張 俞

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）指導：葉 進

矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者[1]。筆者總結葉進教授從脾論治矮身材兒童臨床經驗，并分析其辨治思路如下。

1 脾土運化是灌四旁、榮四肢的基礎

脾居中焦，主運化，為氣血生化之源，是后天之本。一般認為，脾主運化是指脾具有把飲食水谷轉化為水谷精微和津液，在脾氣的氣化作用下，把水谷精微和津液進一步化生成精、氣、血、津液，繼而轉輸?shù)饺?，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的生理功能。隨著現(xiàn)代生活水平的提高以及年輕父母對優(yōu)生優(yōu)育政策的落實，小兒稟受于父母的先天之精都很充裕，至出生后生長發(fā)育逐漸落后于同齡兒，往往都是因喂養(yǎng)不當而造成脾失健運，氣血化生無源，后天之精無法充養(yǎng)先天之精，久而才造成脾腎兩虛證。因此雖然腎為先天之本，主生長發(fā)育及生殖，但對于臨床上身材矮小的患兒，仍主張健脾為先，使脾氣得充，生化有源，氣血津液布散至全身，四肢肌肉方能濡養(yǎng)。正如《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！?/p>

1.1 羸瘦小兒，法當益氣運脾 《諸病源候論·小兒雜病諸候》曰：“小兒乳哺不調，傷于脾胃……不榮肌肉故柴辟羸露?！蔽覀兣R證發(fā)現(xiàn)，對于那些面色萎黃、四肢肌肉瘦削的患兒，普遍都納呆食少。葉教授也提出“十矮九納差”的觀點。對于此類患兒，首當益氣運脾，使倉廩得充，運化有源，五臟得養(yǎng)，五體得濡。初期用藥宜輕清，以撥清靈臟氣，恢復中焦轉運之機，若猛然投以大劑量補藥，反滋膩礙胃，加重脾胃的運化負擔。臨床常用異功散加減，還喜用木香一藥，木香歸脾、胃、大腸、膽、三焦經，既善通脾胃之滯氣，又能健脾消食?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)木香湯劑能加速胃排空和增強胃動素的釋放[2]。然厭食非一日之病，舊食不消，新食難化，在益氣健脾的同時，常需稍加消導之品，如焦三仙（焦山楂、六神曲、焦麥芽）。對于口服藥比較困難的患兒，還可使用耳穴壓豆、推拿、刺四縫等外治法。臨床選取脾、內分泌、下耳根、三焦、大小腸等穴，夜寐不寧者加神門。在小兒推拿方面，常用捏脊療法及按揉足三里穴位，可起到調整陰陽平衡、促進氣血循行的作用。朱升朝等[3]對幼兔施展捋、捏、揉的按摩手法，發(fā)現(xiàn)可促進幼兔的體重增長和提高生長發(fā)育相關激素的水平。針灸方面，對于厭食特別嚴重的患兒，先用刺四縫法激活經絡，興奮脾胃，起到消食導滯的作用，待胃口漸開，輔以中藥健脾益氣?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，針刺四縫穴能夠改善患兒的食欲、食量、克托萊指數(shù)和腹部皮下脂肪、臨床癥狀積分，且能提高血紅蛋白、血小板體積，提高患兒血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）和前白蛋白（PA）水平，起到促進生長和補益氣血的作用[4]。

1.2 土型之人，法當化濕運脾 徐文弼《壽世傳真·養(yǎng)生以保脾胃為主》云：“脾胃由寒濕生痰……泄瀉皆痰所為?！彪S著現(xiàn)代生活水平的提高，小兒長期進食肥甘厚膩之品，久則繼發(fā)“膏粱”之變，導致脾運失司，水谷精微不歸正化，聚而濕濁內生，或蘊釀成痰。臨床所見患兒多為五短身材，面色偏黃，頭大面圓，肩寬背厚，而食欲又相當旺盛。我們將此類患兒歸類為“土型兒”，認為此類患兒看似脾胃功能強大，實則過飽傷脾，脾氣受損，則無以行津液，故痰濁積聚，形體肥胖；脾運失司，精微無以運化，久而釀生敗濁，壅滯三焦，阻遏氣機，常表現(xiàn)為脂肪肝、高血脂、高尿酸。若不及時干預治療，身形往往趨于橫向發(fā)展，即所謂“長肉不長骨”。對于此類患兒的治療仍以健脾為本，同時要化痰祛濕，標本同治，使邪有出路，氣血津液恢復通暢。葉教授自擬“消脂助長方”加減，藥用陳皮、半夏、茯苓、生山楂、紅花、赤芍、薏苡仁、車前子、蒼白術、銀杏葉、荷葉。白術配伍蒼術，走守相合，健運脾土，以杜生痰之源；陳皮、半夏取二陳湯之義，配伍薏苡仁、車前子、茯苓，使體內痰濁水濕或從中焦而化，或從下焦而出；體內敗濁不化，影響氣機運行，氣不能推動血行，久而造成痰瘀互結，故用生山楂、紅花、赤芍、銀杏葉、荷葉等活血化瘀?，F(xiàn)代藥理學研究認為荷葉堿含有多種有效的化脂生物堿，能夠化濁去膩，防止脂肪積滯體內；又富含大量纖維，可以促使大腸蠕動，有助排便從而可以清除毒素[5]。同時輔以運動鍛煉，提倡患兒多進行籃球、跳繩、摸高等運動，臨床效果佳。

2 脾統(tǒng)四臟，故四時脾旺，余臟乃平

《雜病源流犀燭·脾病源流》中云：“蓋脾統(tǒng)四臟……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉？”臨床引起身材矮小的原因諸多，有因肺氣虧虛導致反復易感而引起的生長發(fā)育緩慢，即“肺脾兩虛證”；有因先天稟賦不足，后天追趕不及而導致的身材矮小，臨床常見如足月小樣兒或宮內發(fā)育遲緩患兒，即“脾腎兩虛證”；也有因思慮過多，致肝氣郁結，或暗耗心血引起的身材矮小，臨床辨為“肝郁脾虛證”或“心脾兩虛證”。然無論是何種原因導致的身材矮小，其病機核心仍是“脾虛”，故唯有四時脾旺，余臟方安，生長發(fā)育才能規(guī)律進行。

2.1 肺嬌易損，脾弱常虛，母子互累，治以培土生金 隨著大環(huán)境的改變，小兒反復呼吸道感染發(fā)病率增加，嚴重影響兒童的生長發(fā)育。臨床常表現(xiàn)為反復易感，不耐寒熱，身體瘦小，面色蒼白或萎黃，食欲減退，飲食量少，大便溏軟。兒童體質的變化是一個動態(tài)發(fā)展的過程，受先天稟賦、飲食營養(yǎng)、環(huán)境影響及疾病用藥影響。肺病日久，子盜母氣，累及脾臟，致脾臟更虛，精微無以上承濡養(yǎng)肺臟，最終發(fā)展成肺脾兩虛的易感兒。故對易感兒必須肺脾同調，培土生金，而不能區(qū)區(qū)治肺。培土又不單單指補脾，包括健脾和胃，或補脾氣，或養(yǎng)脾陰，或溫脾陽；生金也不僅僅指補肺氣，包括急性期的清肺、肅肺，緩解期的補肺氣、養(yǎng)肺陰等。而對于易感兒的治療強調防重于治，通過培土生金，提高機體免疫功能，減少發(fā)病次數(shù)，才能逐步追趕落后的身高。對于年齡稍長的患兒，葉教授常建議予玉屏風散口服，對于年幼患兒則予玉屏風散濃煎泡腳。一般3個月為1個療程，長期堅持，可減少發(fā)病次數(shù)。

2.2 真元衰劣，脾土匱乏，脾腎皆虧，治以脾腎互贊 隨著二胎政策的放開，高齡產婦也隨之增多。然而父母年高，許多已至六七甚至七七，三陽脈衰，任脈虛，腎中精氣不足，導致二孩先天稟賦不足。有些孩子在宮內即發(fā)育遲緩，出生時身長即比正常新生兒落后3～5cm。此類患兒的治療已不能僅僅依靠健脾之法，需健脾和補腎相結合，脾腎互贊，相并互茂。葉教授臨床自擬“參龜助長顆粒”，藥用龜甲、杜仲、牛膝、黃芪、黨參、白術、蒼術、陳皮、茯苓、山藥。方中杜仲、牛膝補腎生髓；龜甲益腎滋陰，養(yǎng)血填精；黨參、黃芪益氣補中；茯苓、陳皮健脾化濕；白術、蒼術、山藥補益脾氣，平補氣陰。全方防治結合，通過充養(yǎng)先天之精來資助后天之精的化生，再通過補益后天之氣來促進先天之精的活力，脾腎互贊，上下相資，循環(huán)不息。臨床研究證明，“參龜助長顆?！痹诟纳苹純荷砀叩耐瑫r，對其體液免疫功能也有一定程度的提高[6-7]。

2.3 思慮傷脾，肝氣郁結，肝木乘土，治以疏肝醒脾 臨床常見一些矮身材女孩眉頭緊蹙，通過試探性的溝通，發(fā)現(xiàn)這些患兒思慮過多。思慮過多本易傷脾氣，加之女子以肝為先天，情志長久郁滯，致肝氣郁結，肝木乘脾土，中焦脾土被遏，脾運失司，日久暗耗脾陰，氣血津液日益化生不足，生長發(fā)育逐漸落后。治療上先宜調暢周身氣機，疏泄肝氣，調達肝木，健運脾氣。若病程日久，脾陰已耗，則要兼以滋養(yǎng)脾陰。肝主升發(fā)，與春氣相通，《黃帝內經素問·四氣調神大論》有云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……”春季是生長的黃金季節(jié)，而肝氣旺于春，對于此類思慮過多的小兒，此時治療更宜疏肝郁，醒脾氣。葉教授臨床常用柴胡疏肝散合四君子湯加減，稍加芳香類藥，如藿香、佩蘭。芳香類藥味多為辛、苦，辛能行，苦能泄，芳香能走竄，故可疏泄肝氣。中焦脾土壅滯，欲發(fā)揮其健運之態(tài)，首當以芳香醒脾，故一味芳香藥起到了點睛之效。然而芳香藥溫燥，久用易耗傷脾陰，宜點到即止。

3 驗案舉隅

董某，女，3歲5月。2017年9月15日初診。

主訴：生長緩慢2年。患兒1歲后生長發(fā)育即開始落后于同齡兒，出現(xiàn)生長緩慢。1歲時身高73.5cm，2歲時82cm，3歲時87cm。半月前曾至外院就診，查生長激素1.358ng/mL，甲功正常，骨齡片約3歲6個月。未行特殊治療。現(xiàn)患兒身高89.5cm，形體偏瘦，平素納差，挑食，食量小，反復易感，二便調，夜寐尚安。舌淡紅、苔少，脈細。個人史：G4P1（孕4產1），足月順產，出生時身長48cm，體重2.5kg，足月小樣兒。家族史：父親身高165cm，母親身高155cm。輔助檢查：查骨齡約3歲+，生化、甲功五項、血清胰島素（INS）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血尿常規(guī)均未見異常，生長激素（GH）激發(fā)試驗峰值為3.53ng/mL，類胰島素樣生長因子-1（IGF-1）為113g/mL。診斷：矮小癥，證屬脾腎兩虛。治宜健脾益腎。處方：

杜仲、懷牛膝、炒蒼白術、山萸肉、炒谷麥芽、茯苓、六神曲各10g，生黃芪、黨參、淮山藥各15g，陳皮、雞內金各6g。28劑。日1劑，水煎，分2次溫服。

另予針刺四縫、耳壓、小兒捏脊及按壓足三里，指導家長推拿具體手法及要點，囑其每日給患兒行推拿治療。

2017年10月20日二診：測身高為90.8cm，胃口較前明顯開，納食增，仍有挑食，近1月感冒1次，現(xiàn)已愈。舌紅、苔薄白，脈細。前方跟進，去六神曲、炒谷麥芽，加制黃精、麥冬、防風各10g，木香6g。28劑。繼續(xù)予針刺四縫、耳穴壓豆、捏脊治療。囑患兒夜間早睡，多進行摸高、跳繩等運動。3個月后復診。

2018年2月26日三診：測身高為94.5cm，胃納佳，夜寐安，二便調。近3個月未患呼吸道疾病。舌紅、苔薄白，脈細。前方跟進：去防風，加菟絲子10g。家長訴患兒服中藥困難，遂投以14劑，之后改為健胃消食口服液口服，繼續(xù)予針刺四縫、耳壓、推拿治療。定期門診監(jiān)測身高。

按：本案患兒出生即為足月小樣兒，其母屢孕屢墮，導致先天稟賦不足。出生后喂養(yǎng)不當，致納差挑食，久而致脾腎兩虛，生長發(fā)育逐漸落后于同齡兒。治療上以健脾益腎為核心，隨證加減。初診以黨參、黃芪益氣補中；茯苓、陳皮健脾和胃；白術、蒼術、山藥健脾燥濕，補益脾氣；杜仲、牛膝、山萸肉補腎強骨；六神曲、雞內金、炒谷麥芽健脾消食。二診、三診兼顧補益肺氣，增強患兒御邪能力，減少發(fā)病次數(shù)。同時配以針灸、推拿、耳壓等外治療法，減輕患兒服藥困難之痛苦。整個治療過程都以健脾為核心，稍加補腎填精之品，脾腎互贊，上下相資，循環(huán)不息，從而促進患兒生長發(fā)育。