談津婷 周惠芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

黃體功能不全是指月經(jīng)周期中有排卵，但黃體發(fā)育不全，黃體期分泌孕激素不足，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良引起的月經(jīng)失調(diào)和生育功能障礙綜合征。黃體功能不全引起的月經(jīng)失調(diào)，在臨床上多表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長[1]。中醫(yī)學(xué)無黃體功能不全的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“胎漏”等范疇[2]。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對黃體功能不全的病因病機已有較為明確的認識，認為由腎虛導(dǎo)致的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機[3]；另外肝郁、血瘀、痰濕、脾虛等亦可引起本病[4-5]。而根據(jù)長期的臨床觀察，筆者認為雖黃體功能不全的發(fā)病主要責之于腎虛，但多以腎陽虛為主。腎陽虛的演變，多由腎陰不足，癸水不充，不能涵養(yǎng)精卵，影響精卵發(fā)育，以致精卵不成熟，腎陰癸水無法達到較高水平，故在排卵期排出的精卵不健全，以致重陰轉(zhuǎn)陽階段陽長運動遲緩，出現(xiàn)陽虛，陽虛則陰濁化濕不利，且無法固護、溫養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致行經(jīng)期經(jīng)血排泄不暢。筆者從“腎陽虛”的角度出發(fā)，以補腎調(diào)周為基礎(chǔ)治療黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)，現(xiàn)將臨證思路探析如下。

1 調(diào)復(fù)陰陽，兼佐活血

經(jīng)間排卵期是月經(jīng)周期中整體陰陽轉(zhuǎn)化平衡的一個關(guān)鍵時期，隨著經(jīng)后期陰長運動的不斷發(fā)展，陰長水平趨高，至經(jīng)后末期，陰長基本已達近重水平，重陰必陽，此時經(jīng)間期由陰轉(zhuǎn)陽，開始陽的萌芽活動。而經(jīng)間期陽長不足，重陰轉(zhuǎn)陽轉(zhuǎn)化不利，陰陽失衡，黃體期陽長運動遲緩，無法達到高水平的重陽是導(dǎo)致黃體功能不全的根本原因。因此在治療上多著重于經(jīng)間期，促使陰陽順利轉(zhuǎn)化，陽長及時，才能使黃體期達到高水平的重陽階段。臨證用藥時須于經(jīng)間期滋陰過程中加入溫腎助陽之品，并注重調(diào)氣活血，如此才能達到陰陽雙補之效[6]。方以加減歸芍地黃湯為基礎(chǔ)加入補腎助陽之品，藥用熟地黃、山藥、山茱萸、白芍、茯苓、黨參等滋陰養(yǎng)血，川斷、菟絲子、紫河車、鹿角片助陽，并予調(diào)氣活血之品丹參、當歸、桃仁、紅花等以防滋陰過于滋膩。

2 序貫調(diào)周，辨證施治

心（腦）-腎-子宮生殖軸學(xué)說是國醫(yī)大師夏桂成教授所創(chuàng)，我們以此為理論依據(jù)，并以補腎調(diào)周為基本之法，遵循月經(jīng)周期分期序貫調(diào)治本病[7]。經(jīng)后期陰長陽消，血海增盈，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，取方二甲地黃湯，即于六味地黃湯中加入龜版、鱉甲等藥，構(gòu)成滋陰養(yǎng)血之重劑，藥用熟地黃、山茱萸、山藥、龜版、鱉甲、丹皮、茯苓等。經(jīng)前期陽長陰消，重陽較長，經(jīng)血調(diào)統(tǒng)有節(jié)，方選右歸飲加減，藥用鹿角、紫石英、川斷、仙靈脾、山藥、山茱萸、丹皮、赤白芍等。行經(jīng)期重陽必陰，排出經(jīng)血，標志著新的月經(jīng)周期的開始。另外，黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)亦與陰虛火旺有關(guān)，患者常見月經(jīng)先期，量少，色紅質(zhì)稠，伴有腰膝酸痛，咽干口燥等，治以滋陰清熱涼血之法，可于原方基礎(chǔ)上加入玄參、麥冬、地骨皮、黃柏等。若見經(jīng)期延長，點滴不盡者，亦可加入茜草、地榆炭、益母草等止血調(diào)經(jīng)之品。兼有胸悶煩躁，乳房脹痛者，可酌情加入廣郁金、柴胡、青皮；心神不寧者，可加鉤藤、酸棗仁、蓮子心；失眠多夢者，加入夜交藤、青龍齒。

3 中西并進，全面調(diào)治

臨床診治過程中除了運用中藥進行整體調(diào)治外，亦常在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上配合西藥治療以加強療效。黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)多表現(xiàn)為月經(jīng)先期、經(jīng)期延長，因此可在中藥辨證調(diào)周的基礎(chǔ)上，配合激素類藥物調(diào)治3個月經(jīng)周期以使經(jīng)期、經(jīng)量、周期恢復(fù)至正常狀態(tài)。具體用藥：按周期服用中藥，且自排卵后或預(yù)期下次月經(jīng)來潮前14天左右開始口服地屈孕酮片10mg，每日2次，共服10天，連服3個月經(jīng)周期。經(jīng)治療，大部分患者月經(jīng)周期恢復(fù)至26～30天，經(jīng)期縮短不超過7天，經(jīng)量亦有所改善，其他癥狀消失或減輕，且停藥3個月經(jīng)周期后未復(fù)發(fā)。由此可見，運用中西醫(yī)結(jié)合治療黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)，優(yōu)勢互補，標本兼顧，一方面可以避免單純西醫(yī)治療本病所引起的副反應(yīng)，另一方面也可避免停用西藥后出現(xiàn)病癥復(fù)發(fā)的情況。

4 調(diào)暢情志，節(jié)律作息

《丹溪心法·內(nèi)傷·附錄》有云：“內(nèi)傷者，其源皆由喜怒過度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞役所傷而然?！庇纱丝芍?，七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸過度均可致病。通過臨床觀察，大多數(shù)黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)患者有情緒急躁、心煩易怒、夜寐過遲、嗜食辛辣厚膩等負性情緒和生活習(xí)慣。當代學(xué)者認為，情志對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有明顯的干預(yù)作用[8]，情志疾病作為臨床上的一種常見病與多發(fā)病，可使臟腑功能紊亂[9]。更有文獻報告表明，負性情緒是一種重要的“促癌劑”。c-fos原癌基因通常處于不活動或表達很低的狀態(tài)，但在受到刺激時會做出短暫而迅速的反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)負性情緒刺激能誘發(fā)下丘腦背內(nèi)側(cè)核、額葉皮層、終紋底核、藍斑、孤束核、海馬、下丘腦室周核以及中腦中央灰質(zhì)等處c-fos的表達，表明這些部位與負性情緒是相關(guān)的[10]。另外，為加強治療效果，患者夜間應(yīng)盡量早休息，最遲不宜超過11點。根據(jù)子午流注學(xué)說[11]，子即夜半11～1時，陰氣經(jīng)過前半夜的積聚，達至重陰，為求陰陽消長平衡，重陰必陽，故子時即為重陰轉(zhuǎn)陽陰陽更迭之時，對應(yīng)月經(jīng)周期的節(jié)律，相當于經(jīng)間排卵期。

5 病案舉隅

孫某，女，28歲。2017年7月6日初診。

患者近兩年來月經(jīng)頻發(fā)，周期19～22天，量偏少，夾有血塊，淋漓10～15天方凈。查性激素示LH、E2偏低，B超示子宮、附件未見異常。末次月經(jīng)：2017年7月2日?？滔拢涸陆?jīng)周期第5天，陰道少量出血，色紅質(zhì)稠，腰酸，心煩易怒，口干，面部少許痤瘡，納可，寐欠安，不易入睡，小便調(diào)，大便偏干。舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦細。診斷：黃體功能不全性月經(jīng)不調(diào)。辨證屬腎陰虧虛，虛火上炎。治以滋陰降火，養(yǎng)血止血。處方：

山茱萸10g，山藥10g，川斷15g，龜版10g，鱉甲10g，丹皮10g，茯苓10g，丹參10g，白術(shù)10g，白芍10g，菟絲子15g，杜仲10g，木香10g，地骨皮10g，玄參10g，益母草20g，茜草10g，香附10g，鉤藤（后下）10g，酸棗仁10g，連翹10g。7劑。常法煎服。

2017年7月13日二診：患者面部痤瘡減少，腰酸偶作，仍不易入睡?？滔拢涸陆?jīng)周期第12天，無陰道出血，口稍干，無腰酸腹痛，納可，二便調(diào)。舌尖紅、苔薄黃，脈弦細。此時為經(jīng)間期，治以滋陰助陽，調(diào)氣活血。結(jié)合患者癥狀，可酌情加入重鎮(zhèn)安神之品。處方：當歸10g，赤白芍（各）10g，山藥15g，山茱萸10g，丹參10g，川芎10g，鹿角（先下）10g，川斷10g，菟絲子15g，紅花10g，黨參10g，紫石英10g，白術(shù)10g，木香10g，夜交藤20g，青龍齒（先下）20g。7劑。常法煎服。

2017年7月20日三診：患者心煩口干癥狀減輕，可按時入睡。此時治從經(jīng)前期，治以補腎助陽，扶助陽長。處方：熟地黃10g，山藥15g，山茱萸10g，丹皮10g，赤白芍（各）10g，茯苓10g，川斷10g，鹿角（先下）10g，白術(shù)10g，仙靈脾10g，菟絲子15g，柴胡6g，地骨皮10g，麥冬10g，青蒿10g，鉤藤（后下）10g，青龍齒（先下）20g。7劑。常法煎服。

按上方順應(yīng)月經(jīng)周期調(diào)理3個月后，患者自訴平素不適癥狀明顯緩解，月經(jīng)26～30天一潮，經(jīng)期縮短至7天。

按：張景岳有云“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭?！敝柕哪康脑谟趶?fù)陰和促陰長，故經(jīng)間期、經(jīng)后期均可見川斷、菟絲子等助陽藥。另，陰虛易致火旺，火旺則陰益虛，必于滋陰法中結(jié)合降火之法，使陰分得到恢復(fù)，火降不再上升，其目的亦在于復(fù)陰，可于經(jīng)前期、經(jīng)后期加入地骨皮、玄參、麥冬等養(yǎng)陰清熱之品，以期熱去血寧而出血自止。結(jié)合患者病癥，亦酌情加入寧心安神，健脾助運之品，藥如鉤藤、酸棗仁、青龍齒、茯苓、白術(shù)、木香等。

6 結(jié)語

黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)是婦科常見的病證之一，隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增大，此病的發(fā)病率逐年上升。中醫(yī)藥治療黃體功能不全性月經(jīng)失調(diào)具有一定的優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特色，尤其是“調(diào)周法”，根據(jù)女性月經(jīng)周期中不同時段的生理病理特點，體內(nèi)陰陽變化的需要，進行合理的選方用藥，最終取得了較好的療效。