花海兵 龔 偉 程連華 夏秋鈺

（1.江陰市中醫(yī)院，江蘇江陰214400； 2.江西中醫(yī)藥大學，江西南昌330000）

朱少鴻（1873—1945），江蘇省江陰市霞客鎮(zhèn)峭岐鳳戈莊人，朱氏先輩八世業(yè)醫(yī)，父親朱鴻九與柳寶詒同時，醫(yī)名頗隆。朱氏幼承家學，十四歲即侍診于父側，平素不僅專研《傷寒論》，還貫通多家名派，博采眾長，兼收并蓄，生平擅長內、婦科，于傷寒、濕溫及肝胃門類等雜病調理尤具心得，為“傷寒派”杰出代表人物之一[1]。朱氏一生好學，出診坐轎手不釋卷，座中常備《臨證指南醫(yī)案》《雜病源流犀燭》等。朱氏學術影響深遠，傳人卓有成就者頗多。為探討研究和深入學習朱少鴻先生學術經驗，我們對其治療脾胃病方面的醫(yī)案資料進行了整理，采取數(shù)據挖掘分析的方法，從臨床用藥的角度挖掘和探討其臨床治療脾胃病的學術經驗和辨證思想。

1 研究對象

所有醫(yī)案取自于《朱少鴻醫(yī)案》[2]中收錄的脾胃病類醫(yī)案，醫(yī)案主要包含嘔噦門、痢疾門、大便門、脘腹痛門、泄瀉門等，資料主要包括：臨床表現(xiàn)、舌象、脈象、病機、治法、藥物。

2 研究方法

2.1 納入與排除標準 醫(yī)案納入標準：①參考《中醫(yī)內科學》[3]脾胃病類病名，如：嘔噦、噎膈、反胃、呃逆、噯噫、嘈雜、脘痛、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘等；②首診信息完整。醫(yī)案排除標準：①重復醫(yī)案；②醫(yī)案信息不完整。方法：處方只錄入藥名，由2名研究員共同完成；復診的處方一律按新方錄入；將數(shù)據結構化整理，藥物名稱與炮制方法參考《中藥學》[4]及《中華本草》[5]，結合朱氏常用表達進行規(guī)范。具體的數(shù)據規(guī)范原則如下：①臨床癥狀以陽性體征為主；原始醫(yī)案中出現(xiàn)以時間、節(jié)律為特點的，均視為有此癥狀；原始醫(yī)案中出現(xiàn)表示程度的，尚均視為有此癥狀；不明顯、不顯、不著均視為無此癥狀。②舌脈分開標注。③藥物名稱使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法；同一藥物不同制法統(tǒng)一合并，如法半夏、姜半夏、青鹽半夏、制半夏統(tǒng)一為半夏；將同炒的藥物分開標注，如川連（姜汁炒）拆分成川連、姜。

2.2 分析方法 整理172張?zhí)幏?，并將其導入excel數(shù)據表中，進行數(shù)據規(guī)范化處理。使用SPSS Modeler18.0數(shù)據挖掘軟件進行數(shù)據挖掘，主要采用Apriori關聯(lián)規(guī)則挖掘模型，設置支持度、置信度參數(shù)，支持度是該組合出現(xiàn)的頻數(shù)與集合中所有組合出現(xiàn)的總頻數(shù)之比，描述的是該組合在整體中的重要程度，置信度是該組合（前項加后項）出現(xiàn)的頻數(shù)與僅包含前項的組合出現(xiàn)的頻數(shù)之比，是概率指數(shù)，表明了前項與后項之間聯(lián)系的緊密程度。

3 研究結果

3.1 處方用藥頻數(shù)分析 對172張?zhí)幏街兴幬?，按其在每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的次數(shù)，使用excel繪制頻數(shù)表，結果共使用藥物218種，單味藥最多使用122次，最少使用1次，其中白芍、烏藥、茯苓、吳茱萸、陳皮、黃連等藥物使用頻次較高。詳見表1。

表1 常用藥物頻數(shù)分布情況

圖1 藥物組合網絡圖

3.2 組方規(guī)律分析

3.2.1 藥物組合網絡圖 采用SPSS Modeler18.0建立節(jié)點圖，網絡分析結果中，強鏈接藥對為：白芍與烏藥鏈接數(shù)為102（白芍與烏藥在172張?zhí)幏街型瑫r出現(xiàn)102次），白芍與茯苓鏈接數(shù)為77，白芍與吳茱萸鏈接數(shù)為69，黃連與吳茱萸鏈接數(shù)為68，白芍與陳皮為68。數(shù)據提示：白芍與烏藥、白芍與茯苓、白芍與吳茱萸、黃連與吳茱萸等常以藥對形式出現(xiàn)。詳見圖1及表2。

3.2.2 關聯(lián)規(guī)則分析 建立Apriori關聯(lián)分析模型，設定支持度、置信度，探究疾病與藥物、藥物與藥物之間的使用規(guī)則。表3為泄瀉、痢疾、脘腹痛、嘔噦、大便門等疾病與藥物之間進行的內部關聯(lián)規(guī)則挖掘，產生的27條規(guī)則項集中，脘腹痛與歸尾、延胡索置信度較高（＞80%），痢疾與桔梗、秦皮、荷蒂、防風、扁豆、柴胡、益智仁置信度較高（＞80%），其余較低。表4為藥物與藥物之間進行的內部關聯(lián)規(guī)則挖掘，產生的27條規(guī)則項集中，置信度都很高（100%），白芍產生15項關聯(lián)規(guī)則，白芍與扁豆、黃連、吳茱萸、防風、陳皮、烏藥等關聯(lián)度較高；黃連產生5項關聯(lián)規(guī)則，黃連與荷蒂、枳實、吳茱萸、白芍、烏藥等關聯(lián)度較高；烏藥產生2項關聯(lián)規(guī)則，烏藥與炮姜、黃連、吳茱萸、白芍等關聯(lián)度較高；吳茱萸產生4項關聯(lián)規(guī)則，吳萸與炮姜、白芍、黃連、烏藥等關聯(lián)度較高。數(shù)據提示這些藥物常組合出現(xiàn)。詳見表3、表4。

表2 藥物組合具體情況

4 討論

朱少鴻先生是澄江醫(yī)家的杰出代表，以善治傷寒而名世，常謂：“學然后知不足，教然后而知困”，“醫(yī)道艱深，人命關天，多問博識，乃醫(yī)者要旨”，平素重視研究仲景之學，古稀之年，常于方箋上題詞：“虛度七十無真跡，聊集醫(yī)方作了凡[6]?！眹t(yī)大師周仲瑛和黃煌先生在《朱少鴻醫(yī)案》序中分別給予了高度評價，謂“恭讀朱少鴻先輩醫(yī)案，恍如身在中醫(yī)百花園中翱翔”，“少鴻先生用藥，既有清末蘇南醫(yī)生用藥之纖巧，又有仲景醫(yī)學的學術規(guī)范”。

表3 疾病與藥物之間的關聯(lián)規(guī)則挖掘

脾胃乃后天之本，嘔噦、脘腹痛、痢疾等疾病，其病名雖異，然病位都在脾胃。朱氏診治脾胃病，重視升降功能，所治醫(yī)案中除論述脾胃類疾病的發(fā)生與痰濕寒瘀等病理因素相關外，病機與治法中臟腑出現(xiàn)最多的是肝，如原文所謂“今肝木化火發(fā)風，蒸痰蘊氣，胃失下行而反上逆”，“脈澀，當脘脹痛，肝郁不疏也”。所載172診次醫(yī)案中，有118診次出現(xiàn)氣機失于順降的表述，如胃氣為肝木所激、失順降之常，木火久逆，胃氣不降，肝火上逆，肺胃之氣為痰所阻、升降不得自如等。氣機升降失常，或表現(xiàn)為以脹痛為主的脘腹痛，或表現(xiàn)為以氣逆而上的嘔噦，或表現(xiàn)為以氣滯不暢的痢疾。

《金匱要略》為治療內傷雜病的經典著作，書中設有腹?jié)M、嘔吐噦、下利等專篇，朱氏所治脾胃病之方多從中化裁，如瀉心湯類、吳茱萸湯、大小半夏湯類、建中湯類、旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、黃土湯等，此外還借鑒后世的一些經典方劑，如人參利膈湯、丁香柿蒂湯、左金丸、烏藥順氣散、溫膽湯、痛瀉要方等。苦辛通降法肇始于《傷寒論》三瀉心湯、黃連湯諸方，明清以后，多用于外感熱病，尤以濕熱為主，有“濕熱之邪，非辛不通，非苦不降”之說[7]。嘔噦、痢疾、脘腹痛、泄瀉等為脾胃病常見病癥，朱氏治療此類疾病時多用苦辛通降法，以運化中焦，斡旋樞機，對于因肝經氣火風陽引起的脾胃諸癥，多用柔靜兼鎮(zhèn)攝收功。脾胃病的治療重視升降功能的調理及與肝的關系，用藥平補緩消，多寒熱潤燥相兼?？傊焓媳嬷纹⑽覆「⒅馗?、脾、胃氣機的異常，病機、治法與臨床表現(xiàn)相對應。

藥物頻數(shù)分布中，白芍頻次最高，體現(xiàn)了脾胃病與肝關系密切，肝為將軍之臟，體陰而用陽，朱氏運用白芍以平木。烏藥頻次頻率與白芍相近，同樣是核心藥物，烏藥辛溫，善行氣散寒止痛，為治療胸悶、脅痛脘腹脹痛之要藥，朱氏常以白芍配烏藥，意在柔肝行氣止痛。藥物內關聯(lián)中，白芍與防風、白術、陳皮組合出現(xiàn)達13次（痛瀉要方組成），說明了朱氏常用此組合抑木扶土。吳茱萸性熱，多用于疏肝、寒性嘔吐，藥物內關聯(lián)提示吳茱萸與白芍、炮姜、黃連常組合出現(xiàn)，一方面吳茱萸與白芍可以柔肝疏肝，另一方面寒溫并用，又有瀉心湯、左金之意。

表4 藥物與藥物之間的關聯(lián)規(guī)則挖掘

通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)朱氏善從肝和脾胃氣機的升降辨治嘔噦、泄瀉、痢疾、脘腹痛等脾胃病癥，善用瀉心湯類、旋覆代赭湯、吳茱萸湯、左金丸、黃連溫膽湯、痛瀉要方等方加減治療，常用白芍、黃連、吳茱萸、烏藥、茯苓、陳皮、干姜等組合配伍，從疏肝理氣、苦辛通降之法治之。朱氏靈活辨證，用藥精準，圓機活法值得后學借鑒。