壯 健

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214073）

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，主“蛔厥”“下利”。但臨證若拘泥于“厥”“利”兩端，則會(huì)限制本方的應(yīng)用，誠(chéng)如蒲輔周先生所言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治”[1]。近年來(lái)有關(guān)烏梅丸的研究不斷深化，其臨床應(yīng)用也日漸廣泛。筆者現(xiàn)將運(yùn)用烏梅丸加減治療支氣管哮喘驗(yàn)案2則介紹如下。

1 定時(shí)發(fā)作支氣管哮喘

袁某，女，30歲。2018年1月12日初診。

主訴：發(fā)作性胸悶、氣喘10余年，再發(fā)1月余?；颊?0余年來(lái)反復(fù)發(fā)作性胸悶、氣喘，無(wú)明顯季節(jié)性。近1月余胸悶、氣喘又發(fā)，在某三甲醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘發(fā)作期”，予以吸入布地奈德福莫特羅（160μg/4.5μg），每天2次，每次2吸，同時(shí)口服孟魯司特鈉10mg，每晚1次，但癥狀改善不明顯?？淘\：胸悶、氣喘每于凌晨四五點(diǎn)鐘發(fā)作，發(fā)時(shí)因憋悶不能平臥，須坐起，伴有喉中哮鳴聲，需要加吸1次布地奈德福莫特羅，才能略微減輕癥狀。稍咳，痰不多，口稍干，背部略畏寒，雙足不溫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞、流涕、咽痛，納食一般，二便尚調(diào)。查體：咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，兩肺聞及少許哮鳴音，心率76次/min，律齊，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。理化檢查：白細(xì)胞總數(shù)5.81×109/L，中性粒細(xì)胞71.61%，嗜酸粒細(xì)胞2.06%；胸部X線攝片示：兩肺紋理稍增多；肺通氣功能測(cè)定：輕度阻塞性通氣功能障礙。中醫(yī)診斷哮病，病機(jī)為厥陰陰陽(yáng)失其順接、肝風(fēng)內(nèi)擾乘肺，治以調(diào)和陰陽(yáng)、斂肝平肺。用烏梅丸加減。處方：

烏梅10g，黃芩10g，黃柏10g，炒當(dāng)歸10g，桂枝5g，炒白芍10g，炮附片6g，干姜3g，五味子5g，款冬花10g，穿山龍10g，土茯苓15g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（2018年1月19日）：訴上方服至第3劑時(shí)夜間胸悶、氣喘即告緩解，夜寐安和，口干不明顯，背部畏寒減輕，惟略感腰酸。查體：兩肺未聞及干濕啰音，舌脈如前。原方加熟地黃10g，再進(jìn)7劑。1個(gè)月后隨訪，患者已自行停用吸入激素，癥情依然平穩(wěn)。

按：哮喘雖病在肺，但與肝亦有關(guān)聯(lián)。從生理上講，肝肺兩臟相關(guān)，足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)首尾相接，肝經(jīng)的一條支脈“復(fù)從肝，別貫膈，上注肺”，經(jīng)脈的貫通使二者在生理功能上也相互依存，密不可分；病理上也相互影響。厥陰從陰陽(yáng)論，為兩陰交盡，一陽(yáng)初生；而從六氣論，則“厥陰之上，風(fēng)氣治之”（《素問(wèn)·六微旨大論》）?！叭絷庩?yáng)兩氣不相交接，陽(yáng)氣難出，此陰盛陽(yáng)衰故也。因?yàn)殛庩?yáng)之氣不能順暢交接，故而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的各種見(jiàn)證，且有部分癥征在下半夜出現(xiàn)或加重的特點(diǎn)”[2]。該患者發(fā)病具有較為明顯的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即每天凌晨4～5點(diǎn)定時(shí)發(fā)作，此時(shí)間段恰屬于《傷寒論》所提及的“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”。有學(xué)者指出：六經(jīng)病欲解時(shí)是指六個(gè)疾病發(fā)生、加重及減輕、痊愈的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即六病時(shí)。六病時(shí)，一語(yǔ)雙關(guān)，既可以指疾病的發(fā)生或加重時(shí)間，也可以是疾病的緩解、痊愈的時(shí)間，即“欲時(shí)而劇，欲時(shí)而愈”[3]。近年來(lái)將“六經(jīng)欲解時(shí)”作為擇時(shí)辨治要素，受到醫(yī)家重視，并驗(yàn)之于臨床[4]。且患者癥見(jiàn)口干而背部畏寒、雙足不溫，亦寒熱錯(cuò)雜之象，故從厥陰論治，以烏梅丸出入。方中烏梅為君藥，酸入肝，以緩肝之急而平肝之逆，芍藥合甘草亦可緩急，附、桂、姜以辛溫通陽(yáng)，黃芩、黃柏苦寒清熱，因黃芩入肺經(jīng)，故以其易黃連，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，穿山龍化痰。五味子與干姜配伍，酸收辛散并用，款冬花潤(rùn)肺下氣，化痰止咳，土茯苓有抗過(guò)敏之效[5]。諸藥合用，收調(diào)和陰陽(yáng)、斂肝平肺之效，誠(chéng)如柯韻伯所云：“仲景此方，本為厥陰諸證之法。”二診見(jiàn)其腰酸，虛象漸顯，故加熟地黃，與歸、芍相配以補(bǔ)肝腎。

2 激素依賴(lài)型哮喘

魏某，女，49歲。2018年1月25日初診。

主訴：發(fā)作性胸悶、氣喘20余年?；颊?0余年來(lái)反復(fù)胸悶、氣喘，無(wú)明顯季節(jié)性，外院診斷為“支氣管哮喘”，初以糖皮質(zhì)激素吸入劑治療尚能控制癥狀，然隨著時(shí)間的推移，患者在哮喘發(fā)作時(shí)需要吸入糖皮質(zhì)激素β2受體激動(dòng)劑復(fù)合制劑，并同時(shí)口服茶堿類(lèi)藥物方可緩解癥狀，近3年來(lái)因癥情逐漸加重，外院予加用口服激素以維持癥狀的控制。刻診：活動(dòng)后氣短，稍咳，痰不多，夜間間斷有胸悶氣短，喉中或伴哮鳴聲，遇外感則哮喘易發(fā)，目前每天服用甲潑尼龍片8mg，同時(shí)吸入沙美特羅替卡松（50μg/250μg），每天2次。曾自行嘗試激素減量，但旋即出現(xiàn)夜間喘憋。面部時(shí)有烘熱，口干，乏力畏寒，腰酸膝軟，納食尚可，二便尚調(diào)。查體：滿月臉，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，兩肺聞及散在哮鳴音，心率72次/min，律齊，舌淡紅邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)。理化檢查：白細(xì)胞總數(shù)5.81×109/L，中性粒細(xì)胞75.6%，嗜酸粒細(xì)胞1.2%；胸部X線攝片示：兩肺紋理增多；肺通氣功能測(cè)定：中度阻塞性通氣功能障礙。哮喘控制測(cè)試（ACT評(píng)分）17分。中醫(yī)診斷哮?。に匾蕾?lài)型哮喘），病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛、肝風(fēng)內(nèi)擾，治以斂肝肅肺、調(diào)和陰陽(yáng)。擬烏梅丸化裁。處方：

烏梅15g ，黃芩10g，黃柏10g，桂枝5g，炒白芍10g ，炒黨參10g，炒當(dāng)歸10g ， 炮附片6g，穿山龍10g，熟地黃10g，淫羊藿10g，懷牛膝10g，炙甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（2018年2月1日）：藥后夜間胸悶偶作，間或伴有喉中哮鳴聲，能平臥，面部烘熱略減，余癥同前。再予原方14劑。上方服至1個(gè)月時(shí)，活動(dòng)后氣短明顯減輕，面部烘熱已不明顯，畏寒好轉(zhuǎn)，口稍干，體力有增，口服激素已減半服用，ACT評(píng)分22分。原方芩、柏減半再進(jìn)14劑，后以右歸丸合二至丸緩圖，以資鞏固。

按：激素依賴(lài)型哮喘大多由于哮喘患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，以致對(duì)其產(chǎn)生依賴(lài)性而造成，且激素一旦減量或停用即可引起哮喘復(fù)發(fā)，與此同時(shí)激素的毒副作用也就難以避免。中醫(yī)認(rèn)為，激素類(lèi)似中藥純陽(yáng)壯火之品，用之不當(dāng)可使陽(yáng)氣亢盛，火熱之邪內(nèi)生，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！被鹦皟?nèi)蘊(yùn)耗傷腎中元?dú)?，日久氣損及陽(yáng)而致元陽(yáng)虧耗，火熱邪氣灼傷真陰亦致腎陰虧耗[6]。若陽(yáng)氣無(wú)力生發(fā)，則見(jiàn)寒象，故見(jiàn)乏力畏寒；肝腎乙癸同源，且肝體陰用陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)或陰虛風(fēng)動(dòng)，可致風(fēng)動(dòng)氣逆，挾痰上擾而導(dǎo)致哮喘復(fù)發(fā)或加重，并出現(xiàn)面部時(shí)有烘熱，口干，此為熱象。故見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛、寒熱錯(cuò)雜、肝風(fēng)內(nèi)擾。以烏梅丸酸收斂肝，護(hù)體制用；苦辛并用，協(xié)調(diào)升降；乙癸同源，以熟地黃、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)益肝腎，燮理陰陽(yáng)，取附子、桂枝、淫羊藿伍熟地黃、白芍以為互根。如是則根本得固、風(fēng)木可靖，肺金始寧。

3 結(jié)語(yǔ)

烏梅丸歷來(lái)被視為厥陰病主方，誠(chéng)如柯韻伯所云：“仲景此方，本為厥陰諸證立法”，全方共由十味藥組成，具有辛開(kāi)苦降、補(bǔ)瀉兼施、清溫并舉、氣血同調(diào)、燮理陰陽(yáng)之功，其應(yīng)用范圍日趨廣泛。在哮喘治療過(guò)程中應(yīng)用烏梅丸，首先，須把握其病理機(jī)制，即哮喘雖病在肺，但與肝亦有關(guān)聯(lián)。臨證可見(jiàn)有的哮喘發(fā)作并非“外有非時(shí)之感”（李用粹語(yǔ)）所致，其實(shí)為內(nèi)風(fēng)挾痰、風(fēng)盛攣急使然，而內(nèi)風(fēng)始生于肝，內(nèi)擾于肺則可致喘。其次，要重視肝臟體陰而用陽(yáng)的特點(diǎn)，風(fēng)氣鼓動(dòng)則本體益耗而標(biāo)用益亢，進(jìn)而導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼之勢(shì)。驗(yàn)案2即是從這一角度入手辨治的。再者，對(duì)夜間哮喘定時(shí)發(fā)作者，可參照“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”這一時(shí)間節(jié)點(diǎn)，從“陰陽(yáng)之氣不能順暢交接”論治，選用烏梅丸。驗(yàn)案1即是例證。此外，臨證在應(yīng)用烏梅丸時(shí)，既要遵循仲景組方之本意，也可根據(jù)實(shí)際需要有所加減變化，實(shí)所謂遵古而不泥古是也。