姜世聞

隨著我國居民生活水平的改善及保健水平的提高，居民的壽命在不斷提高，老年人在社會中的比例也在不斷增加。2017年，根據(jù)中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國60歲及60歲以上的老年人口已達(dá)2.41億，占總?cè)丝诘?7.3%，65歲及65歲以上的老年人達(dá)1.58億，占總?cè)丝诘?1.4%[1]。老年人是社會的一個(gè)特殊群體，由于身體抵抗力減弱和并發(fā)疾病多等原因，易成為疾病尤其是傳染病的易感人群。其中，結(jié)核病即是一種老年人易患的傳染病。

老年結(jié)核病流行病學(xué)特點(diǎn)

一、患病率高

我國老年人的肺結(jié)核患病率高，1979年≥65歲老年人的活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為2500/10萬，是全人群(717/10萬)的3.5倍；至2010年下降到1400/10萬，31年下降了44%，但仍是全人群(367/10萬)的3.8倍。結(jié)核病患病率隨著年齡的增高而逐漸增高，1979年峰值在65～歲年齡組，1990年在70～歲年齡組，而2010年在75～歲年齡組[2-5]，詳見圖1。

二、發(fā)病率高

≥65歲的老年人肺結(jié)核發(fā)病率較高。2011年≥65歲的老年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為159/10萬，是全人群(71/10萬)的2.24倍[6]；到2017年下降到139/10萬，仍是全人群(60.5/10萬)的2.30倍。2011年65歲及65歲以上老年人報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)占全人群報(bào)告肺結(jié)核的比率為19.9%，到2017年增加到24.2%[7]。

三、死亡率高

≥65歲的老年結(jié)核病患者死亡率較高，2004―2008年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)報(bào)告老年結(jié)核病死亡率從2004年的6.57/10萬下降到2008年的3.90/10萬[8]。2011年≥65歲老年結(jié)核病的死亡率為16.5/10萬，是全人群結(jié)核病患者死亡率(3.01/10萬)的5.5倍[6]；至2015年下降到12.7/10萬，仍是全人群(2.34/10萬)的5.4倍。2011年≥65歲老年結(jié)核病死亡例數(shù)占全人群結(jié)核病死亡總例數(shù)的比率為50.7%，至2015年增加到55.4%[9]。

我國≥65歲人群大多數(shù)是在20世紀(jì)50年代以前出生的，當(dāng)時(shí)我國結(jié)核病疫情較重，人群結(jié)核分枝桿菌感染率較高。他們感染結(jié)核分枝桿菌時(shí)正值青壯年期，抵抗力比較強(qiáng)，多數(shù)沒有發(fā)病。隨著年齡的增加，身體的免疫力降低，加之老年人多并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病和心血管疾病等其他基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生結(jié)核病。因此，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病和患病高峰向老年人群偏移[10-13]。

臨床特點(diǎn)

一、發(fā)現(xiàn)和診斷較難

老年肺結(jié)核發(fā)病后癥狀不典型，加之許多老年人經(jīng)濟(jì)狀況較差，發(fā)病后就診不及時(shí)，導(dǎo)致延誤診斷[14]。老年結(jié)核病患者臨床癥狀隱匿，出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、胸痛等癥狀的比例要低于年輕患者；并發(fā)肺外結(jié)核的概率要低于中年人。同時(shí)，老年人易并發(fā)其他呼吸系統(tǒng)疾病。由于肺結(jié)核引起的癥狀容易被其他疾病的癥狀掩蓋或被忽視，因此，癥狀對結(jié)核病的診斷價(jià)值要低于中青年結(jié)核病患者[15]。多數(shù)老年結(jié)核病患者為繼發(fā)性，由于老年結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多不典型，因此在臨床診斷過程中容易誤診為慢性支氣管炎、肺部感染及肺氣腫等疾病，且若患者本身伴有呼吸系統(tǒng)疾病，則容易被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病的復(fù)發(fā)或癥狀加重[16]。

老年人PPD皮膚試驗(yàn)反應(yīng)弱或陰性，主要是由于老年人T淋巴細(xì)胞功能下降導(dǎo)致的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)降低所致。因此，PPD皮膚試驗(yàn)反應(yīng)陰性并不能完全排除結(jié)核病的診斷，需要結(jié)合其他臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)進(jìn)行綜合判斷[15]。

在X線胸部攝影檢查中，多數(shù)老年患者無典型的 X 線表現(xiàn)，滲出、增殖、壞死等表現(xiàn)與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、胸膜改變等疾病的 X 線表現(xiàn)存在重疊[16-17]。

二、并發(fā)其他疾病與不良反應(yīng)的發(fā)生率高

1.并發(fā)其他疾病多：我國一項(xiàng)大樣本(1784例)分析顯示，69.6%的老年肺結(jié)核患者伴有1種或1種以上的并發(fā)疾病，依次為COPD(66.1%)、支氣管擴(kuò)張(17.0%)、糖尿病(16.4%)等[18]。此外，老年肺結(jié)核患者并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭的比例明顯高于中青年患者(P<0.01)。系因老年患者免疫功能較差，多數(shù)病情較重，需住院治療的比例較高，使得發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會明顯增多。肺部感染可誘發(fā)或加重老年人肺部基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生[19]。

2.不良反應(yīng)發(fā)生情況：老年人肝血流量減少，肝藥酶活性降低，藥物生物轉(zhuǎn)化與合成反應(yīng)速率降低，藥物半衰期延長。老年人血漿蛋白合成減少，降低了藥物的蛋白結(jié)合率，游離部分增加從而加大了藥物不良反應(yīng)?？菇Y(jié)核藥物不良反應(yīng)的增加直接影響了患者的治療依從性和療程的完成，從而降低了治愈率。湯榮林[20]報(bào)道，老年患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率為30%；陳羽等[21]報(bào)道，不良反應(yīng)發(fā)生率為29.54%。老年結(jié)核病患者容易出現(xiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的原因主要為：(1)老年人各器官系統(tǒng)功能衰退，耐受性降低，對藥物敏感度高；(2)并發(fā)低蛋白血癥或乙型肝炎病毒感染時(shí)，老年患者出現(xiàn)肝損傷和其他不良反應(yīng)的概率和程度均會明顯增加；(3)一些并發(fā)的基礎(chǔ)疾病對抗結(jié)核藥物治療產(chǎn)生影響；(4)老年人腎功能衰退，對藥物的清除作用減弱，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)[22]。

三、老年結(jié)核病患者的心理反應(yīng)較為復(fù)雜

老年結(jié)核病患者極易產(chǎn)生較青年人更多、更復(fù)雜的心理反應(yīng)。焦慮與恐懼、抑郁與孤獨(dú)，往往對醫(yī)務(wù)人員的言語非常敏感。如果病情得不到控制，更加重了抑郁和孤獨(dú)的心理，對患者治療和康復(fù)極為不利。另外，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，治療效果差，怕拖累兒女等因素，也會導(dǎo)致其治療信心明顯降低[23]。

防治工作的建議

一、重視老年結(jié)核病防治工作

將老年人結(jié)核病防治列入結(jié)核病防治規(guī)劃。我國已經(jīng)將老年人結(jié)核病防治列入《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》，并要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要相互配合，做好≥65歲老年人等結(jié)核病重點(diǎn)防治人群的主動(dòng)篩查工作[24]。此外，我國已經(jīng)將老年人結(jié)核病防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，要求做好老年人肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和健康管理服務(wù)，并將服務(wù)質(zhì)量納入對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容。因此，地方各級也要將老年人結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治規(guī)劃，并落實(shí)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目關(guān)于老年人結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理工作的各項(xiàng)要求，同時(shí)保證開展老年人結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)。

二、加強(qiáng)發(fā)現(xiàn)工作

1.提高對老年人結(jié)核病的警覺性：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，要提高對老年人結(jié)核病的警覺性。在診療和健康體檢工作中，加強(qiáng)對有咳嗽、咳痰2周以上或痰中帶血等肺結(jié)核可疑癥狀者的排查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化診治，并及時(shí)報(bào)告。

2.適當(dāng)開展主動(dòng)篩查：2013年，WHO[25]發(fā)布了《活動(dòng)性結(jié)核病系統(tǒng)篩查——原則和推薦》一書，要求在結(jié)核病高危人群中開展系統(tǒng)篩查，并將老年人作為結(jié)核病的高危人群。2014年WHO[26]發(fā)布的《2015年后結(jié)核病預(yù)防治療和控制全球戰(zhàn)略和目標(biāo)》中增加了結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)策略，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。早期發(fā)現(xiàn)有助于減少結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)、不佳治療效果、不良健康后遺癥，以及不利的社會和經(jīng)濟(jì)后果。所以，消除人們在就醫(yī)時(shí)遇到的障礙，并對選定的高危人群進(jìn)行系統(tǒng)篩查；確定高危人群的分布情況，并精心計(jì)劃對他們進(jìn)行系統(tǒng)的活動(dòng)性結(jié)核病篩查，對于加強(qiáng)患者早期發(fā)現(xiàn)工作是非常有意義的。

對于老年人，建議每年進(jìn)行一次癥狀篩查或胸部X線攝影檢查；對肺結(jié)核可疑癥狀者或胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)異常者進(jìn)行含新診斷工具在內(nèi)的病原學(xué)診斷[27]。

依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的老年人年度健康體檢開展肺結(jié)核篩查，具體可以分為如下兩種情況：

一是能夠解決篩查經(jīng)費(fèi)的地區(qū)，對所有的老年人采用以下程序進(jìn)行篩查：(1) 癥狀篩查和胸部X線攝影檢查，每年1次。(2) 病原學(xué)診斷，對具備以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)條件者進(jìn)行含分子生物學(xué)在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)異常者。

二是不能解決篩查經(jīng)費(fèi)的地區(qū)，采用以下程序進(jìn)行篩查：(1) 癥狀篩查，每年1次。(2)胸部X線攝影檢查，對具備以下4項(xiàng)中任意一項(xiàng)條件者每年進(jìn)行1次檢查：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5者；③當(dāng)前吸煙或有吸煙史者；④酗酒者。(3)病原學(xué)診斷，對具備以下2項(xiàng)中任意一項(xiàng)條件者進(jìn)行含分子生物學(xué)在內(nèi)的病原學(xué)診斷：①肺結(jié)核可疑癥狀者；②胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)異常者[28]。

3.采取綜合措施提高診斷率：很多老年患者并發(fā)有呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥等，增加了診療的難度。在對患者進(jìn)行診斷時(shí)不僅要從實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查及臨床癥狀等方面進(jìn)行判斷，還要結(jié)合患者的綜合病史和病原學(xué)檢查資料；另外，要注意與老年人常見的慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別。

三、強(qiáng)化治療管理，確保高的治療順應(yīng)性

1.制定合理的治療方案，實(shí)施個(gè)體化的治療：在臨床的診療過程中應(yīng)認(rèn)識到老年結(jié)核病的特點(diǎn)，及早進(jìn)行合理的治療，以改善患者的預(yù)后。在對老年結(jié)核病患者的治療中，應(yīng)堅(jiān)持“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，不能適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案的老年患者要實(shí)施個(gè)體化的治療。同時(shí)，要輔以營養(yǎng)支持、合理休息、止咳、預(yù)防咯血等對癥支持治療，同時(shí)要積極治療與改善并發(fā)疾病[29]。

2.注意精心觀察不良反應(yīng)：按時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)，及時(shí)采取措施預(yù)防和降低炎癥及藥物不良反應(yīng)，以更好地改善患者的預(yù)后。可采取的措施為：(1)加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)老年患者的營養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，提高機(jī)體免疫力和耐受性；(2)對患者并發(fā)的基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行全面了解，對于抗結(jié)核藥物治療存在沖突的因素進(jìn)行掌握，采取對應(yīng)的措施；(3)乙型肝炎病毒感染、低蛋白血癥等患者必須進(jìn)行保肝治療，并加強(qiáng)肝功能復(fù)查；(4)加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療過程中患者器官功能的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行對癥處理，對抗結(jié)核藥物進(jìn)行調(diào)整及采取抗過敏等措施。

3.加強(qiáng)治療管理和關(guān)懷：針對老年人的特點(diǎn)，要加強(qiáng)督導(dǎo)服藥管理，實(shí)施醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)服藥有困難的患者，要采取家庭成員督導(dǎo)的方式進(jìn)行督導(dǎo)治療。有條件的地區(qū)，可以采用包括電子藥盒在內(nèi)的新工具、新技術(shù)輔助督導(dǎo)服藥，提高老年人治療的順應(yīng)性。針對老年結(jié)核病患者的心理狀態(tài)，首先要幫助老年人解決恐懼、緊張和焦慮的情緒，讓患者了解只要堅(jiān)持治療結(jié)核病是可以治愈的，從而配合治療，完成療程。要盡量多與老年患者進(jìn)行交流，了解他們的心理需求，盡可能提供方便，減輕孤獨(dú)感和消極情緒，最大程度地提高老年結(jié)核病患者的治愈率。結(jié)核病防治工作者要更多地對老年結(jié)核病患者給予各方面的關(guān)愛，有針對性地加強(qiáng)健康教育；同時(shí)動(dòng)員全社會關(guān)注老年結(jié)核病，政府有關(guān)部門要制定相應(yīng)的優(yōu)撫、關(guān)懷政策和措施，為控制老年結(jié)核病提供保障。