吳吉麗 王青安

結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)屬于肺外結(jié)核，多見于兒童和青少年，約占結(jié)核病的5%。TBP的CT表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道較多[1-5]，而TBP并發(fā)腸穿孔的報(bào)道較少，形成巨大包裹性腹腔膿腫者僅見個(gè)案報(bào)道[6]。腸穿孔患者若不能及時(shí)得到準(zhǔn)確診斷，常會(huì)危及患者生命。因此，筆者總結(jié)了就診于山西省太原市第四人民醫(yī)院的7例TBP并發(fā)腸穿孔的患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)此類疾病的診斷準(zhǔn)確率，為臨床提供可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

搜集我院2014年1月至2018年2月收治的7例TBP并發(fā)腸穿孔患者的資料，其中男5例，女2例，年齡14～30歲，中位年齡20歲，其中15～20歲4例。臨床主要表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、間斷腹瀉7例；急性腹痛史1例；有1～6個(gè)月間斷腹痛、腹脹、腹瀉的慢性病程6例；近3 d停止排便、排氣4例。實(shí)驗(yàn)室檢查：低蛋白血癥7例，貧血7例，血紅細(xì)胞沉降率加快5例；并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核6例，并發(fā)血行播散性肺結(jié)核1例；并發(fā)單側(cè)胸腔積液5例，并發(fā)雙側(cè)胸腔積液1例，無胸腔積液1例；并發(fā)心包積液1例。

二、檢查方法及CT征象分析

7例患者均急診行螺旋CT平掃，使用日本東芝公司16排螺旋CT掃描機(jī)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流250 mA；層厚8 mm，層距8 mm，窗寬、窗位均采用常規(guī)腹部軟組織窗(窗寬250 HU，窗位50 HU)和寬窗、低窗位(窗寬400～500 HU，窗位0～50 HU)觀察。圖像在CT薄層重建時(shí)層厚為0.8 mm，并傳輸至工作站進(jìn)行重建。獲取多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)后處理圖像，并結(jié)合橫軸面圖像，分析評(píng)價(jià)多層螺旋CT對(duì)TBP并發(fā)腸穿孔的CT特征。

分析腹膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后間隙及腹腔實(shí)質(zhì)臟器的CT征象。所有影像資料均由2位高年資醫(yī)師閱片后做出一致的診斷意見。

結(jié) 果

一、臨床資料及治療轉(zhuǎn)歸

6例患者有發(fā)熱及不同程度腹脹、腹痛、腹瀉癥狀，院外抗感染治療無效。呈慢性病程6例；診斷肺結(jié)核、腸結(jié)核行抗結(jié)核藥物治療5個(gè)月后，突發(fā)急性腹痛1例。經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腸管破裂、腸結(jié)核1例；腸鏡檢查活檢病理證實(shí)1例；腹腔積液培養(yǎng)證實(shí)2例；大便涂片證實(shí)1例；臨床診斷2例。腹腔氣-液囊腔內(nèi)放置引流管引流出大量氣體及糞便樣物，同時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核、抗感染藥物治療，12 h后體溫明顯下降3例；抗結(jié)核藥物治療過程中形成腹腔氣-液囊腔1例。腎移植術(shù)后并發(fā)急性穿孔患者放棄治療出院1例，腹腔巨大膿腫手術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月后死亡1例，腹腔膿腫穿刺引流并抗結(jié)核藥物治療10 d后放棄治療于2周后死亡1例；治療后好轉(zhuǎn)出院4例。7例患者臨床資料、并發(fā)癥、CT主要表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸見表1。

二、CT主要表現(xiàn)

(1)巨大包裹性積液、積氣膿腫：本組5例患者CT表現(xiàn)

表1 本組7例患者臨床資料、并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸

注CT主要表現(xiàn)中的序號(hào)表示為：①巨大包裹性氣-液平膿腫；②膈下游離氣體；③腸管周圍及腹腔內(nèi)多發(fā)小氣泡影；④小腸腸管擴(kuò)張并多發(fā)氣-液平；⑤游離腹腔積液；⑥腹膜、網(wǎng)膜增厚并網(wǎng)膜多發(fā)小結(jié)節(jié)；⑦腸系膜增厚并多發(fā)小結(jié)節(jié)；⑧腎盂積液，輸尿管擴(kuò)張

圖1，2 男，14歲。結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸穿孔行CT平掃(2016-05-25)。圖1為CT平掃軸面：腹腔巨大包裹性氣-液平膿腫，囊壁較厚，網(wǎng)膜、系膜結(jié)節(jié)樣增厚，腸管受壓。圖2為CT平掃冠狀面重建：腹腔巨大包裹性氣-液平膿腫，液體內(nèi)見多發(fā)小氣泡影，囊壁較厚，形態(tài)不規(guī)則圖3，4 男，30歲?；孛げ拷Y(jié)核急性腸穿孔行CT平掃(2017-04-01)。圖3為CT平掃軸面：膈下劍突下隱窩見游離氣體。圖4為CT平掃軸面：顯示回盲部腸管壁增厚，腸周顯示條索狀、絮狀滲出，網(wǎng)膜增厚 圖5，6 男，17歲。結(jié)核性腹膜炎并發(fā)腸穿孔行CT平掃(2017-04-02)。圖5為CT平掃軸面：顯示腹腔內(nèi)巨大包裹性氣-液平膿腫，網(wǎng)膜增厚，網(wǎng)膜、系膜區(qū)多發(fā)小氣泡影。圖6為CT平掃矢狀面重建：顯示腹腔內(nèi)巨大包裹性氣-液平膿腫，肝周少量密度較高液體影，右側(cè)腎盂積液

為巨大包裹性氣-液平膿腫，液體內(nèi)見多發(fā)小氣泡影，包膜較厚，且厚薄不一，膿腔大小不一，形態(tài)不規(guī)則(圖1，2)。(2)膈下游離氣體：1例患者膈下劍突下隱窩見游離氣體，結(jié)腸肝曲旁見多發(fā)較大氣泡影。回盲部腸管管壁增厚，腸周見絮狀、片狀滲出(圖3，4)。(3)腸管周圍及腹腔內(nèi)多發(fā)小氣泡影：7例均可見腹腔內(nèi)腸管外多發(fā)小氣泡影，呈隨機(jī)分布，以腸管周圍及網(wǎng)膜區(qū)多見(圖5)。(4)并發(fā)腸梗阻：4例見腹部小腸腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)見多發(fā)氣-液平，腸管受壓、聚攏。結(jié)腸各段腸管均未見明顯擴(kuò)張、積液。(5)游離腹腔積液：7例均可見肝周、腸間隙少量密度較高腹腔積液。(6)腹膜、網(wǎng)膜改變：7例表現(xiàn)為腹膜增厚、網(wǎng)膜呈絮狀或餅狀不均勻增厚，并片狀、點(diǎn)狀密度不均勻增高。(7)腸系膜改變：7例腸系膜呈絮狀、條索狀增厚，并見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀影，呈“污跡”狀改變。(8)并發(fā)其他器官結(jié)核：并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核6例，并發(fā)血行播散性肺結(jié)核1例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎6例。(9)繼發(fā)腎盂積液：6例表現(xiàn)為腎盂、腎盞及上段輸尿管擴(kuò)張積液(圖6)。

討 論

TBP為一種彌漫性感染性疾病，臨床表現(xiàn)不一，且青少年較多見，因其年齡較輕，早期癥狀不明顯時(shí)常延誤診治。并發(fā)急性腸穿孔時(shí)，腹痛明顯，且X線腹部平片及CT掃描均可見膈下游離氣體，比較容易診斷。而并發(fā)慢性腸穿孔時(shí)臨床均無明顯急性腹痛史，且影像學(xué)檢查表現(xiàn)不典型，易導(dǎo)致延誤診治。

TBP并發(fā)腸穿孔可能的原因有[7-8]：(1)TBP發(fā)展到粘連型或干酪型時(shí)，腹腔積液吸收后，大網(wǎng)膜、腸系膜及腹腔內(nèi)器官及腸管間不同程度的纖維組織增厚，導(dǎo)致腸管間粘連，并在腸管間、器官間形成許多液性小房，液體多為滲出液，形成結(jié)核性膿腫，同時(shí)并發(fā)有淋巴結(jié)腫大并干酪壞死時(shí)，可穿破腸道、陰道等結(jié)構(gòu)，引起穿孔。(2)TBP并發(fā)腸結(jié)核的患者，當(dāng)腸結(jié)核表現(xiàn)為潰瘍型時(shí)，局部腸壁變薄，易引起腸穿孔。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，TBP影像學(xué)表現(xiàn)為餅狀網(wǎng)膜、污跡腹膜、腹膜結(jié)節(jié)狀改變等腹膜增厚表現(xiàn)及腹腔積液征象[1-5,7-10]。本組6例患者均表現(xiàn)為典型的TBP表現(xiàn)，包括腹腔內(nèi)少量密度較高積液(CT值>20 HU)；網(wǎng)膜呈絮狀或餅狀并呈不規(guī)則增厚，系膜呈絮狀、條索狀“污跡征”改變；4例并發(fā)腸管擴(kuò)張、管腔內(nèi)多發(fā)氣-液平等腸梗阻征象。有學(xué)者認(rèn)為腹部空腔臟器破裂穿孔的直接征象為內(nèi)容物外溢，觀察到此種征象，便可以明確腹部空腔臟器破裂穿孔的具體部位和大小等[11]。此種征象因腸蠕動(dòng)、空腔臟器受壓等影響，常不易顯示；本組中6例慢性穿孔患者均未見此征象，1例腎移植術(shù)后急性腸穿孔患者，表現(xiàn)為膈下游離氣體，回盲部腸管擴(kuò)張，管壁增厚，腸周脂肪間隙見絮狀影，雖未見明顯內(nèi)容物外溢，但據(jù)腸管及腸周表現(xiàn)診斷為回盲部結(jié)核并發(fā)腸穿孔比較容易。本組較具特征性的表現(xiàn)為：(1)巨大包裹性氣-液囊腔，5例患者均見此征象，液體內(nèi)見多發(fā)小氣泡影，且囊壁厚薄不均，鄰近腸管受壓移位。5例患者均以高熱就診，抗感染治療1周左右體溫未見明顯下降，3例患者氣-液囊腔內(nèi)置入引流管后均引流出大量氣體及糞便樣物，繼續(xù)抗感染、抗結(jié)核藥物治療12 h后體溫均明顯降低，提示為腸穿孔后形成腹腔內(nèi)膿腫。1例手術(shù)證實(shí)為回腸較長(zhǎng)范圍穿孔、破裂。邵舉薇等[6]報(bào)道的1例腸結(jié)核直腸穿孔并腹盆腔膿腫形成患者，也可見腹、盆腔巨大包裹性氣-液囊腔形成。形成此種影像學(xué)表現(xiàn)，可能與腸穿孔開始范圍較小，且TBP形成網(wǎng)膜、系膜增厚，腸內(nèi)容物被局限包裹有關(guān)。本組5例患者中，有4例為巨大包裹性氣-液囊腔，范圍從肝下達(dá)盆腔，周圍腸管受壓，較易診斷。1例僅表現(xiàn)為盆腔內(nèi)膿腔，體積較小，與周圍擴(kuò)張腸管不易鑒別，需結(jié)合多平面重建圖像才能做出準(zhǔn)確診斷。(2)腸管周圍及腸間隙、網(wǎng)膜、系膜區(qū)多發(fā)小氣泡影。蘇建偉等[12]報(bào)道，小氣泡征可出現(xiàn)于破裂的空腔臟器周圍，對(duì)消化道穿孔定位診斷具有重要價(jià)值。本組7例均可見小氣泡征。1例患者首次CT掃描時(shí)見網(wǎng)膜區(qū)、系膜區(qū)多發(fā)小氣泡影，影像提示腸穿孔可能，抗結(jié)核藥物治療2周后盆腔內(nèi)出現(xiàn)包裹性氣-液囊腔，進(jìn)一步證實(shí)為腸穿孔。由此可見小氣泡征對(duì)腸穿孔的診斷具有重要意義。本組患者小氣泡影均以網(wǎng)膜區(qū)多見。本組患者中除1例手術(shù)證實(shí)為空腸破裂外，其余6例均未明確得知穿孔確切部位；小氣泡影分布可能與大部分患者為慢性穿孔，腸管周圍網(wǎng)膜、系膜滲出粘連，較多量液體、氣體被局部包裹后，少量氣體游離到腹腔，且患者一般狀況較差，較長(zhǎng)時(shí)間仰臥致氣體容易到達(dá)網(wǎng)膜區(qū)有關(guān)。

本組6例患者并發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核，1例并發(fā)血行播散性肺結(jié)核，6例并發(fā)結(jié)核性胸膜炎。因此，患者出現(xiàn)慢性腹痛癥狀，且并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹部CT檢查，觀察有無腹膜炎和腸穿孔征象。本組6例患者并發(fā)有不同程度腎盂積液及輸尿管擴(kuò)張改變，尿抗酸桿菌檢查均為陰性，且腎盂、輸尿管管壁均未見明顯增厚，因此考慮可能與TBP纖維素滲出、輸尿管粘連致輸尿管受壓有關(guān)，而非泌尿系結(jié)核所致。

CT掃描后處理技術(shù)需探討的問題主要有：本組患者均為腸穿孔患者，腹腔內(nèi)氣體為其特征性改變，常規(guī)的腹部軟組織窗(窗寬250 HU，窗位50 HU)，因腹腔內(nèi)脂肪及氣體密度均比較低，腹腔內(nèi)少量氣體容易漏診[9]；因此本組患者均采用常規(guī)腹部軟組織窗及寬窗、低窗位(窗寬400～500 HU，窗位0～50 HU)CT掃描進(jìn)行觀察，以減少漏診。對(duì)所有患者薄層圖像均進(jìn)行MPR矢狀面、冠狀面重建觀察，可減少疾病的漏診、誤診[13-15]；同時(shí)對(duì)腹腔內(nèi)巨大包裹性積液、積氣膿腫大小及范圍能夠得到清晰顯示。

總之，TBP并發(fā)腸穿孔時(shí)，出現(xiàn)膈下游離氣體為急性腸穿孔的特征性表現(xiàn)，腹部X線平片及CT掃描均能夠比較容易做出準(zhǔn)確診斷；而患者為慢性穿孔時(shí)，較難做出準(zhǔn)確診斷。筆者認(rèn)為，若CT掃描發(fā)現(xiàn)患者有明顯腹膜炎改變，再結(jié)合有巨大包裹性積液、積氣膿腔，以及腸周、器官間隙、網(wǎng)膜及系膜間隙可見多發(fā)小氣泡影，則高度提示為慢性腸穿孔，要及時(shí)調(diào)整窗寬、窗位進(jìn)行仔細(xì)觀察，以免延誤診治。