李 冉,葉 青
(廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣州 510095)
瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的惡性傳染性疾病,其發(fā)病率在全球致死寄生蟲(chóng)病中位居第一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),2016年全球范圍內(nèi)仍有91個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行瘧疾,約2.12億新發(fā)病例,40多萬(wàn)人死于瘧疾感染[1]。我國(guó)近年來(lái)報(bào)告的瘧疾病例多為輸入性,以惡性瘧和間日瘧為主,其次為卵形瘧,三日瘧較少[2],三日瘧原蟲(chóng)主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū),以非洲東、西部為主,我國(guó)主要分布在南方山區(qū)[3]。本院2011-2017年發(fā)現(xiàn)的50余例瘧原蟲(chóng)陽(yáng)性患者均為外籍輸入性的惡性瘧、間日瘧及卵形瘧,2018年1月發(fā)現(xiàn)1例本地患者三日瘧病例,現(xiàn)將病史等資料進(jìn)行分析報(bào)道如下,以期提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)三日瘧的認(rèn)識(shí)。
1.1一般資料 患者楊某,女,70歲,廣東四會(huì)人,近10年來(lái)長(zhǎng)期居住于四會(huì)與廣州,否認(rèn)輸血史、手術(shù)史,否認(rèn)已知瘧疾史,多年前曾有數(shù)次目的地為東南亞國(guó)家(包括緬甸)的境外旅游史(具體時(shí)間不詳)。患者自述出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱已5年有余,每次癥狀為發(fā)熱、發(fā)冷,汗出熱退,伴有頭痛,偶有腰痛;無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、皮疹,無(wú)尿頻、尿急、尿痛,最高體溫達(dá)39 ℃;發(fā)病間隔時(shí)間無(wú)明顯規(guī)律,每年發(fā)病十幾次,每次多以13:00-15:00點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱,發(fā)熱持續(xù)約3~5 h,繼之汗出熱退。以往因發(fā)熱多次就診于四會(huì)當(dāng)?shù)馗骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廣州部分醫(yī)療結(jié)構(gòu),均按照感冒發(fā)燒給予抗炎退熱治療,具體用藥不詳,用藥當(dāng)天汗出熱退,但病情多有反復(fù)。2018年1月5日因多年反復(fù)發(fā)熱來(lái)本院就診查因。經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史,無(wú)明顯誘因發(fā)熱,伴寒戰(zhàn)、頭痛;查體體溫39.7 ℃,心率98次/分鐘,呼吸20次/分鐘,血壓145/88 mm Hg。
1.2方法
1.2.1血涂片鏡檢 取患者乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝新鮮靜脈全血制作厚薄血涂片,用甲醇固定薄片后,用BASO吉姆薩染液染色,采用清水浸泡法除去多余的染料,血涂片待干后鏡檢;薄片用于蟲(chóng)種鑒定,厚片用于計(jì)算數(shù)蟲(chóng)體密度。
1.2.2快速診斷檢測(cè)(RDT) 使用廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的瘧疾快速診斷膠體金法試劑盒(產(chǎn)品注冊(cè)號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20153400610;批號(hào):W05470403WC)按照說(shuō)明書(shū)對(duì)患者靜脈全血血樣進(jìn)行檢測(cè)。取5 μL全血標(biāo)本滴加于加樣孔內(nèi),同時(shí)滴加4滴裂解液于試劑孔,15 min內(nèi)觀察結(jié)果。檢測(cè)區(qū)T1及質(zhì)控區(qū)C各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線,提示惡性瘧感染;檢測(cè)區(qū)T1、T2及質(zhì)控區(qū)C均出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線,提示惡性瘧感染,但不排除可能同時(shí)混合感染其他3種瘧疾;檢測(cè)區(qū)T2及質(zhì)控區(qū)C各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線,提示除惡性瘧以外的其他3種瘧疾中的1種或多種感染;僅質(zhì)控區(qū)C出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線,為陰性;質(zhì)控區(qū)C無(wú)紅色反應(yīng)線出現(xiàn),為無(wú)效,應(yīng)重測(cè)。
1.2.3實(shí)驗(yàn)室常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè) 取患者EDTA-K2抗凝新鮮靜脈全血,采用SYSMEX XE-5000全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患者血常規(guī);采集患者新鮮靜脈全血置干燥管中,待血塊自然收縮后,離心分離得到血清,用羅氏702全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行肝、腎功能和炎性因子C-反應(yīng)蛋白(CRP)的檢測(cè)。
2.1實(shí)驗(yàn)室檢查
2.1.1血涂片鏡檢 鏡檢采用厚薄血涂片法找到瘧原蟲(chóng),根據(jù)《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 259-2015)判定為三日瘧。鏡下可見(jiàn)三日瘧原蟲(chóng),形態(tài)多為配子體,亦可見(jiàn)滋養(yǎng)體及裂殖體。瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)體密度為4 652/μL。
2.1.2RDT檢測(cè) 檢測(cè)區(qū)(T2)及質(zhì)控區(qū)(C)各出現(xiàn)一條紅色反應(yīng)線,提示感染三日瘧、卵形瘧、間日瘧的單項(xiàng)或混合感染。
2.1.3儀器測(cè)血常規(guī)結(jié)果及鏡檢分類(lèi)結(jié)果 患者血常規(guī)結(jié)果顯示,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)5.78×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.98×1012/L,血紅蛋白(Hb)96 g/L,血小板(PLT)69×109/L,中性粒細(xì)胞(N)55.8%,淋巴細(xì)胞(L)19.2%,單核細(xì)胞(M)7.8%,嗜酸性粒細(xì)胞(Eo)17%。儀器報(bào)警提示Eo比例增高,PLT減低;因患者結(jié)果中PLT首次(在本院檢查)低于100×109/L,且Eo升高而推片鏡檢。鏡下可見(jiàn)PLT呈單個(gè)、散在分布,數(shù)量與儀器檢測(cè)相符,可見(jiàn)三日瘧原蟲(chóng),但未見(jiàn)Eo明顯升高,經(jīng)人工鏡檢分類(lèi)為N 72%,L 20%,M 7%,Eo 1%。查看儀器WBC散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)圖異常,Eo染色不佳,Eo與N中間間距變小甚至融合,與Eo比例真正增高的WBC散點(diǎn)圖有差異。
2.1.4患者肝、腎功能及CRP檢測(cè)結(jié)果 患者CRP為108 mg/L,呈中度升高;肝功能結(jié)果為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)32.3 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)97 U/L;腎功能結(jié)果為血尿素氮(BUN)6.29 mmol/L,血肌酐(CR)77.9 mol/L,患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害。
2.2疾病轉(zhuǎn)歸 為進(jìn)一步規(guī)范化治療,囑患者到廣州市傳染病醫(yī)院(廣州市第八人民醫(yī)院)就診。2018年1月9日患者入院治療,給予蒿甲醚160 mg肌肉注射,每12 h一次,治療5 d后查血片未見(jiàn)瘧原蟲(chóng);1月18日痊愈出院。經(jīng)隨訪2月后無(wú)復(fù)發(fā)和再燃。
瘧疾是嚴(yán)重危害人民健康和生命安全的重要傳染病之一,世界衛(wèi)生組織將瘧疾、艾滋病、結(jié)核病列為全球三大公共衛(wèi)生問(wèn)題。在多年的努力下,我國(guó)瘧疾年發(fā)病人數(shù)已由建國(guó)初期的3 000萬(wàn)例降低到現(xiàn)在以輸入性瘧疾為主的幾千例,取得了顯著成效。隨著經(jīng)濟(jì)貿(mào)易的繁榮及人口流動(dòng)性加大,近年來(lái)輸入性瘧疾多有報(bào)道,且以惡性瘧為主,三日瘧較少。該病例為廣東籍瘧疾患者,且為少見(jiàn)的三日瘧,患者多年反復(fù)就診于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu),均未得到正確診療。
三日瘧寄生的紅細(xì)胞略小,大滋養(yǎng)體常呈帶狀,有時(shí)可見(jiàn)圓形或卵形,色素較粗大,常沿邊緣分布;裂殖體小于正常紅細(xì)胞,裂殖子通常為6~12個(gè),常排列為菊花狀,聚集中央;配子體常呈圓形,有1個(gè)深紅或淡紅色的核位于一側(cè)或中央,有深褐色瘧色素均勻散在。本病例薄血膜中可見(jiàn)到配子體、滋養(yǎng)體及裂殖體。三日瘧的潛伏期通常為30 d,但有文獻(xiàn)報(bào)道,因感染原蟲(chóng)數(shù)量或株的不同、人體免疫力的差異,感染方式的不同均可導(dǎo)致潛伏期的不同[4]。資料表明,三日瘧原蟲(chóng)感染后可能終身帶蟲(chóng),在人體內(nèi)潛伏期可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,并可在人體骨髓內(nèi)存活20~30年后引起瘧疾發(fā)作[5]。由于三日瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育時(shí)間較長(zhǎng),成熟裂殖子數(shù)量較少,故在發(fā)病早期,外周血涂片檢查容易漏檢,患者無(wú)法及時(shí)得到正確診療,導(dǎo)致患者長(zhǎng)期帶蟲(chóng)[6]。若血液中瘧原蟲(chóng)數(shù)目不多,患者不一定出現(xiàn)瘧疾癥狀,或癥狀不典型,這種長(zhǎng)潛伏期的患者容易影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的判斷。再加上各地瘧疾疫情走低,本地瘧疾極少,尤其是罕見(jiàn)的三日瘧,容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者忽略瘧疾存在的可能性;瘧原蟲(chóng)鏡檢受采血時(shí)間、制片、染色及實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)水平等諸多因素的制約,也有可能導(dǎo)致結(jié)果報(bào)告假陰性的存在[7]。
三日瘧患者平均蟲(chóng)體密度為1 416個(gè)/μL[8],而該患者達(dá)4 652個(gè)/μL,且病程較長(zhǎng),但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損害,這點(diǎn)與其他文獻(xiàn)報(bào)道的輸入性瘧疾多有肝腎損害不同[9],亦未發(fā)展為重癥瘧疾,這可能一方面與三日瘧原蟲(chóng)感染的都是較衰老的紅細(xì)胞有關(guān),另一方面也有可能是患者多次發(fā)作,長(zhǎng)期帶蟲(chóng),免疫耐受力增強(qiáng)而導(dǎo)致。
瘧疾患者除了發(fā)作時(shí)典型的高熱、寒戰(zhàn)、汗出熱退癥狀外,諸多文獻(xiàn)報(bào)道,患者實(shí)驗(yàn)室檢查也有較為特異的表現(xiàn)。瘧疾患者因瘧原蟲(chóng)感染,侵犯紅細(xì)胞,導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過(guò)多出現(xiàn)貧血現(xiàn)象,而紅細(xì)胞碎片和瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物刺激機(jī)體,引起肝脾充血腫大,機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng),導(dǎo)致脾功能亢進(jìn),而脾亢時(shí)脾臟的過(guò)分阻留作用又可導(dǎo)致血小板減少。本例患者WBC正常,CRP升高,PLT和Hb降低,這與陳冰等[10]、張文萍等[11]、李力等[12]對(duì)瘧疾患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目特征的研究相符,也與本院歷年來(lái)發(fā)現(xiàn)的50多例輸入性瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果一致。故不明原因發(fā)熱患者,伴不明原因PLT降低,同時(shí)WBC正?;蚪档停珻RP升高,Hb降低的患者,應(yīng)高度懷疑瘧疾,行瘧原蟲(chóng)檢測(cè)。
另外該例瘧疾患者血常規(guī)檢測(cè)中Eo升高,查看五分類(lèi)直方圖發(fā)現(xiàn)WBC散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常,Eo和N間距變小,鏡檢復(fù)核發(fā)現(xiàn)為Eo假性升高。這與戴燕等[13]的研究一致,故實(shí)驗(yàn)室檢查人員應(yīng)在SYSMEX XE-5000血細(xì)胞分析儀提示Eo增高伴WBC五分類(lèi)散點(diǎn)圖異常,而未得到顯微鏡證實(shí)時(shí),考慮有瘧原蟲(chóng)感染。不同品牌及型號(hào)的血細(xì)胞分析儀對(duì)瘧原蟲(chóng)的檢測(cè)結(jié)果有一定差異。林紅等[14]報(bào)道貝克曼的LH750血液分析儀檢測(cè)瘧原蟲(chóng)患者血液時(shí),在非WBC區(qū)域可出現(xiàn)明顯顆粒團(tuán)的異常散點(diǎn)圖,且單核細(xì)胞平均體積(MMV)及單核細(xì)胞體積分布寬度(MVD)增大;樊玉書(shū)[15]報(bào)道貝克曼AC·T5diff血液分析儀檢測(cè)瘧原蟲(chóng)患者標(biāo)本時(shí)WBC散點(diǎn)圖間距變小,Eo比例升高。這也再次表明血常規(guī)鏡檢復(fù)核的重要性,提示異常標(biāo)本一定要按照血常規(guī)的復(fù)檢規(guī)則進(jìn)行復(fù)檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。
近年來(lái)我國(guó)時(shí)有三日瘧的報(bào)道,主要為長(zhǎng)期潛伏的三日瘧[16]、口岸輸入性[17]及外出務(wù)工所致的輸入性三日瘧的病例[6],也有本地三日瘧的報(bào)道[18]。而根據(jù)三日瘧原蟲(chóng)的特點(diǎn),本病例應(yīng)為1例長(zhǎng)期潛伏的三日瘧,但來(lái)源尚不明確,需進(jìn)一步做相關(guān)調(diào)查。近年來(lái)隨著我國(guó)瘧疾疫情得到有效的控制,臨床醫(yī)生往往會(huì)忽略瘧疾的可能性,通過(guò)該病例延誤診斷的原因提示還需要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生及檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)。對(duì)于高度懷疑、初檢陰性的病例,應(yīng)在不同時(shí)間多次采血檢測(cè),也可將標(biāo)本送至上級(jí)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè),確保及時(shí)診斷和治療,而檢驗(yàn)人員也應(yīng)充分了解該疾病的特點(diǎn)及其臨床實(shí)驗(yàn)室特征,熟練掌握實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞分析儀的功能特性,以便快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)可疑標(biāo)本,及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)并反饋給臨床。