陳 俊，沈 楊

（1鹽城市大豐人民醫(yī)院院辦；2鹽城市大豐區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局，江蘇 鹽城 224100）

大豐區(qū)于2013年6月開始在農(nóng)村地區(qū)推行鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，經(jīng)過(guò)幾年的不斷探索完善，取得了顯著的成效。

1 主要做法

1.1 根據(jù)需求，確定服務(wù)內(nèi)容

大豐區(qū)把基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康需求服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，綜合制定了家庭服務(wù)包，其主要內(nèi)容：一是將個(gè)體服務(wù)和家庭服務(wù)相結(jié)合，以家庭為單位簽約服務(wù)，家庭主要成員的疾病和其他公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行有機(jī)結(jié)合；二是將面對(duì)面指導(dǎo)和健康咨詢等難以估算價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，與明碼標(biāo)價(jià)的檢查項(xiàng)目整合起來(lái)，以更好地服務(wù)群眾；三是將病情監(jiān)控和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)相結(jié)合，定制個(gè)性化健康管理方案，實(shí)施全過(guò)程綜合健康管理服務(wù)。從而滿足了老百姓對(duì)健康的多樣化需求，讓家庭醫(yī)生制度真正走進(jìn)每家每戶；同時(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值在簽約服務(wù)的過(guò)程中得到補(bǔ)償，雙方的需求得到滿足，權(quán)利和義務(wù)得到保障。

1.2 結(jié)合實(shí)際，制定簽約方案

在選擇簽約服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，根據(jù)“梯度分明、種類合理、特色明顯、內(nèi)容豐富，適應(yīng)不同人群”的原則將項(xiàng)目整合打包，形成一個(gè)個(gè)梯度結(jié)構(gòu)、種類合理、適應(yīng)不同人群的服務(wù)包［1］，分為基礎(chǔ)包、個(gè)性包兩大類，方便老百姓選擇。基礎(chǔ)包包含基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)的內(nèi)容，人人都可以享受。個(gè)性包中服務(wù)項(xiàng)目將非國(guó)家購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目分為初級(jí)包、中級(jí)包和高級(jí)包，并根據(jù)基層疾病譜的特點(diǎn)及家庭成員對(duì)健康的需求，又細(xì)分為若干型，如慢阻肺包、高血壓包、糖尿病包、婦女兒童包、殘疾人包、慢性腫瘤包、居家養(yǎng)老包等。服務(wù)包實(shí)行家庭服務(wù)與個(gè)體服務(wù)相結(jié)合（體現(xiàn)全科理念）、勞務(wù)服務(wù)與檢查項(xiàng)目相結(jié)合（體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值）、病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目相結(jié)合（體現(xiàn)健康管理）理念［2］，由服務(wù)對(duì)象按“知情、自愿、自費(fèi)”的原則自行選擇，讓老百姓在接受基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)的基礎(chǔ)上根據(jù)自身需要選擇更高層次的個(gè)性包。

1.3 多措并舉，簽訂服務(wù)協(xié)議

作為服務(wù)主體的村衛(wèi)生室服務(wù)水平參差不齊，有些服務(wù)項(xiàng)目村衛(wèi)生室還不能開展，比如心電圖檢查、糖化血紅蛋白檢測(cè)、眼底照相等。根據(jù)這樣的現(xiàn)狀，大豐區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局采取了以下措施：一是有計(jì)劃的安排所有村醫(yī)到區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行3～6個(gè)月的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；二是統(tǒng)一配備基礎(chǔ)檢查設(shè)備；三是建立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心健康管理團(tuán)隊(duì)來(lái)支撐；四是與區(qū)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，保證有難題隨時(shí)詢問(wèn)專家，實(shí)行“三師”（村衛(wèi)生室醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師、區(qū)醫(yī)院?？漆t(yī)師）共管。這樣，村醫(yī)務(wù)室的服務(wù)能力提升了，老百姓服務(wù)有了保障。在宣傳簽約服務(wù)的時(shí)候，十戶里有五、六戶簽約的，也有三、四戶簽約的，這就說(shuō)明群眾是有健康需求的，關(guān)鍵是要看我們?cè)趺慈ネ诰颉Ｈ罕姴唤邮?？算算健康帳、?jīng)濟(jì)帳，群眾的健康觀在改變，花錢買健康的越來(lái)越多。為讓老百姓自愿簽約，大豐區(qū)采取了試點(diǎn)先行，循序漸進(jìn)的辦法。在2013年起步階段，遴選了基礎(chǔ)條件好的29個(gè)村進(jìn)行試點(diǎn)，2014年增加到72個(gè)村，2016年在總結(jié)方案的基礎(chǔ)上，推廣到全區(qū)78%的村衛(wèi)生室，2017年，實(shí)行全覆蓋。初期實(shí)行“四不”策略，即“不下硬指標(biāo)、不定時(shí)間表、不單獨(dú)考核、結(jié)果只獎(jiǎng)不罰”。簽約方式實(shí)行上門與診室相結(jié)合，以村醫(yī)上門動(dòng)員為主。第二周期始，原簽約村民主動(dòng)續(xù)約占80%左右，上門宣傳簽約占20%。上門宣傳主要針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人有個(gè)性化服務(wù)需求的對(duì)象重點(diǎn)宣傳。為確保服務(wù)質(zhì)量，對(duì)村醫(yī)個(gè)性化簽約服務(wù)的數(shù)量進(jìn)行控制，防止數(shù)量過(guò)多無(wú)法完成，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量下降，影響群眾利益；同時(shí)規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期檢查簽約服務(wù)手冊(cè)、入簽約戶巡查服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行質(zhì)控。經(jīng)過(guò)4年的實(shí)踐，大豐區(qū)形成了“自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；家庭簽約和個(gè)體簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合的診療服務(wù)”模式［2］。

1.4 有諾必踐，規(guī)范履約服務(wù)

簽約后，發(fā)給老百姓一個(gè)小冊(cè)子，家庭醫(yī)生在履約時(shí)就要將服務(wù)內(nèi)容記錄到小冊(cè)子上去，便于老百姓對(duì)照協(xié)議了解履約情況完成。同時(shí)由衛(wèi)生院組建健康管理團(tuán)隊(duì)，開展巡回醫(yī)療、實(shí)施健康管理、規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù)。對(duì)照小冊(cè)子服務(wù)內(nèi)容，逐項(xiàng)落實(shí)到位，規(guī)范內(nèi)容記錄，便于追溯印證。

1.5 不斷完善，建立長(zhǎng)效機(jī)制

一個(gè)好的方案要可持續(xù)發(fā)展下去，就必須建立健全保障機(jī)制。通過(guò)4年實(shí)踐，大豐區(qū)建立了六個(gè)長(zhǎng)效機(jī)制。一是開展區(qū)鎮(zhèn)村遠(yuǎn)程會(huì)診，提高村醫(yī)的聲譽(yù)；二是常態(tài)化多層次培訓(xùn)，提高村醫(yī)的素質(zhì)；三是增加服務(wù)項(xiàng)目，提升村醫(yī)的服務(wù)能力；四是落實(shí)支持政策，采取提高村級(jí)新農(nóng)合資金付費(fèi)限額，提高慢性病患者補(bǔ)償水平，支持村衛(wèi)生室遠(yuǎn)程會(huì)診等政策，引導(dǎo)基層就診；五是通過(guò)提高村醫(yī)綜合待遇，增設(shè)特崗津貼，獎(jiǎng)勵(lì)提升學(xué)歷，解決村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，構(gòu)建三險(xiǎn)一金的保障制度，加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)；六是發(fā)展智慧衛(wèi)生，提高管理水平。按照《江蘇省區(qū)域健康信息平臺(tái)功能規(guī)范》和《應(yīng)用分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，建立以健康檔案為核心的區(qū)域健康信息平臺(tái)，開發(fā)手機(jī)APP公衛(wèi)隨訪程序，方便村醫(yī)隨訪錄入和查看，提高了工作效率，減輕了工作量。

2 實(shí)施效果

2.1 簽約服務(wù)優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)、能解決健康問(wèn)題，群眾滿意

簽約率逐年提高，第一周期12 889戶，簽約率13.3%；第二周期簽約23 421戶，簽約率16.8%；第三周期34 510戶，簽約率24.1%；第四周期已經(jīng)達(dá)4萬(wàn)戶，還在簽約中。除少數(shù)隨子女進(jìn)城、改參加醫(yī)保、去世等未續(xù)約原因外，續(xù)約率達(dá)91.4%。我們本著“知情”和“自愿”的原則，通過(guò)對(duì)已簽約的成員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，以此吸引和帶動(dòng)其他人到簽約服務(wù)中來(lái)［3］。簽約后醫(yī)生不限次上門服務(wù)，看病方便了，費(fèi)用更節(jié)省了。

2.2 收入增加、職業(yè)信心增強(qiáng)，村醫(yī)滿意

醫(yī)生通過(guò)改善服務(wù)羸得群眾信任，收入明顯提高。2013年—2016年村醫(yī)平均工資分別32 073元、44 163元、48 612元和53 218元，分別是同年農(nóng)民可支配收入的2.11倍、2.69倍、2.71倍和2.75倍。

2.3 醫(yī)改落地、贏得民心，政府滿意

通過(guò)簽約服務(wù)，村衛(wèi)生室服務(wù)能力在增強(qiáng)，群眾在基層就診的比例明顯的提高，區(qū)、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診流向呈下降趨勢(shì)［4］，為分級(jí)診療等醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)的落實(shí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。慢性病病人、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病病人摒棄不良生活習(xí)慣，血壓血糖控制率顯著提高，戒煙限酒人數(shù)增加，健康指標(biāo)明顯改善。

3 體 會(huì)

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是基礎(chǔ)，政策到位是保障

區(qū)政府把村衛(wèi)生室建設(shè)列為民生工程，按照標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室進(jìn)行建設(shè)，分批采購(gòu)全科診斷儀、遠(yuǎn)程會(huì)診攝像頭、霧化吸入器、帶烘干洗衣機(jī)等設(shè)備，徹底改變了村衛(wèi)生室“老三件”的落后面貌。建設(shè)區(qū)衛(wèi)計(jì)局網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)人民醫(yī)院三級(jí)遠(yuǎn)程視頻會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)解決簽約服務(wù)過(guò)程中疑問(wèn)、困惑，對(duì)基層不能解決的復(fù)雜疑難病例，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的專門綠色通道直接轉(zhuǎn)診區(qū)級(jí)人民醫(yī)院。為讓簽約服務(wù)惠及更多的村民，大豐區(qū)政府通過(guò)改革新農(nóng)合支付方式、對(duì)慢病和重點(diǎn)疾病進(jìn)行補(bǔ)償、對(duì)簽約服務(wù)的群眾進(jìn)行扶持等政策減輕群眾的負(fù)擔(dān)。比如減少診療費(fèi)的自費(fèi)比例、報(bào)銷一半遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用。出臺(tái)政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，在提高基礎(chǔ)報(bào)酬同時(shí)，提高村衛(wèi)生室服務(wù)性收入的比例，用政策將衛(wèi)生人才留在鄉(xiāng)村。

3.2 提升能力是核心，把握要領(lǐng)是重點(diǎn)

為提高現(xiàn)有村醫(yī)的技術(shù)水平，政府進(jìn)行單定向培養(yǎng)了一大批帶事業(yè)編制大專畢業(yè)生；對(duì)村醫(yī)向全科醫(yī)生發(fā)展的提供政策、資金；推廣適宜技術(shù)，開展頸部血管超聲、糖尿病足病篩查、眼底照相、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白檢測(cè)等基層適宜慢病防治技術(shù)，拓寬業(yè)務(wù)范圍。通過(guò)采取強(qiáng)化培訓(xùn)和引進(jìn)人才相結(jié)合的方式，提高醫(yī)療技術(shù)水平［5］。要在保證基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上拓展個(gè)性化延伸服務(wù)，不可欺騙群眾。要把握好基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與個(gè)性化延伸服務(wù)的關(guān)系、簽約數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系、簽約雙方權(quán)力與義務(wù)的關(guān)系、服務(wù)包價(jià)值與價(jià)格的關(guān)系，做到數(shù)量與質(zhì)量并重，以質(zhì)量為先。在簽約醫(yī)生群眾權(quán)力與義務(wù)之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，醫(yī)生和群眾是平等的，醫(yī)生開展簽約服務(wù)可以獲得報(bào)酬，群眾要主動(dòng)配合醫(yī)生接受服務(wù)。價(jià)值一定要大于價(jià)格，這樣才能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，開展簽約服務(wù)要考慮成本，還要考慮醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。服務(wù)包實(shí)際收費(fèi)小于物價(jià)核定分項(xiàng)收費(fèi)總和。

3.3 有效激勵(lì)是動(dòng)力

家庭醫(yī)生開始不愿做、難開口收費(fèi)；不想做、怕增加工作量；不敢做、服務(wù)難到位。為激發(fā)他們的工作動(dòng)力，把簽約服務(wù)落到實(shí)處，大豐區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局采取擱置村醫(yī)農(nóng)民身份，為他們辦理企業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)取得國(guó)家執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理，并給予3 000元的特崗津貼。選送骨干村醫(yī)參加省全科醫(yī)生培訓(xùn)。推薦村醫(yī)參加優(yōu)秀基層醫(yī)師評(píng)選。選派村醫(yī)參加醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議。通過(guò)合理落實(shí)家庭醫(yī)生的報(bào)酬，真正體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，增強(qiáng)了村醫(yī)的執(zhí)業(yè)榮譽(yù)感和職業(yè)歸屬感，促進(jìn)了簽約服務(wù)工作的順利開展［6］。

簽約服務(wù)是當(dāng)前基層醫(yī)改的“牛鼻子”，不能僅是形式上的“一紙協(xié)議”，而是要以此為抓手，推進(jìn)分級(jí)診療，打好推進(jìn)基層衛(wèi)生工作改革的“組合拳”，達(dá)到政府、群眾和醫(yī)生滿意，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

［參考文獻(xiàn)］

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