車金超綜述，王騰祺，孫海濱審校（.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭04000；.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院附屬巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾05000）

加速康復外科（ERAS）是指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用[1]。其是在多模式干預、多學科（外科、麻醉、護理等）協(xié)作治療下產(chǎn)生的最佳結果，許多措施已用于臨床。該理念最早的倡導者和實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授，早在2001年就提出了“fast track surgery”理念[2]，被譯為“快通道外科”，也稱為“en?hanced recovery after surgery”，被譯為“加速康復外科”或“快速康復外科”，在我國由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士等率先于2007年引入此概念并加以應用[3]，目前，在結直腸手術中的應用最為成功[4]。

在我國，最初ERAS在結直腸手術中的應用大多是根據(jù)WIND等[5]提出的10項要點進行實踐的。經(jīng)近10年的探索與發(fā)展，更多的經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的圍手術期處理措施被采納和應用，《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》與《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016版）》相繼形成，ERAS在結直腸手術中的應用有了更為詳細的參考。結合上述共識，現(xiàn)將結直腸ERAS圍手術期各項措施的應用進展綜述如下。

1 ERAS術前采取的措施

1.1 術前宣教 術前宣教主要需外科醫(yī)生、護士及麻醉師等配合完成，外科醫(yī)生在術前應實施必要的健康宣教，將病情的具體情況、治療的具體方案向患者及家屬進行詳細的介紹，尤其是要患者及家屬了解ERAS理念與傳統(tǒng)理念的差異；麻醉師應當對麻醉的具體情況及患者蘇醒前后需注意的一些問題向患者及家屬進行詳細的說明，為麻醉的順利進行奠定基礎；護士應配合外科醫(yī)生和麻醉師的工作，執(zhí)行好醫(yī)生的醫(yī)囑，借助現(xiàn)代智能設備，向患者及家屬解釋麻醉及術前準備需注意的事項。好的宣教方式可縮短入院宣教時間，提高患者滿意度和對宣教內(nèi)容的掌握程度，讓患者在術前做好精神、心理準備，減少術前焦慮、恐懼情緒[6]。

1.2 術前適應性訓練 為讓患者術后更好地配合醫(yī)護人員的治療，達到盡快康復的目的，推薦術前就進行適應性訓練，通過吹氣球訓練法[7]、咳嗽訓練、使用肺部振動排痰機器及訓練肺不張體位引流等措施，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；適應性口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，減輕術后因不耐受導致的不適感；適應性訓練咀嚼口香糖，促進術后胃腸功能的恢復[8]；適應性訓練曲踝運動，預防下肢靜脈血栓的形成；直腸癌患者進行適應性縮肛、提肛訓練，有助于促進保肛術后肛門功能的恢復，改善患者生活質(zhì)量[9]。

1.3 術前腸道準備 術前機械性腸道準備是一種傳統(tǒng)觀念，也是ERAS開展初期的一個阻礙，方育等[10]進行的meta分析結果表明，不進行腸道準備并不增加吻合口漏、總體手術部位感染、腹腔外感染、傷口感染發(fā)生率，以及再手術率和病死率，反而會導致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及腸道細菌移位，因此，機械性腸道準備不再作為術前常規(guī)使用。

1.4 術前禁食、禁飲 傳統(tǒng)觀念認為，術前長時間禁食、禁飲可降低反流及誤吸的風險，該觀念深深地影響著麻醉師。ERAS推薦患者術前2 h攝入400 mL清亮碳水化合物。有研究表明，無糖尿病史患者術前攝入適量碳水化合物可減輕口渴、饑餓和焦慮，降低術后胰島素抵抗和高血糖發(fā)生率[11]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會也于2017年修訂了禁食指南[12]，術前2 h可進食清質(zhì)飲料。1.5 留置胃管 ERAS理念認為，術前鼻胃管放置是不必要的。彭淼等[13]進行的meta分析結果表明，與常規(guī)留置鼻胃管比較，鼻胃管減壓措施會減緩患者康復進度，排氣、自主飲食、住院時間均被延長，腹部并發(fā)癥并未增加。而術中或術后出現(xiàn)并發(fā)癥必須放置鼻胃管時要做到快下、快拔。

1.6 預防性抗生素的使用 ERAS理念認為，術前也應預防性使用抗生素，結直腸手術患者適時、適量使用抗生素可降低術后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，但術后長時間使用抗生素是不必要的。

2 ERAS術中采取的措施

2.1 優(yōu)化麻醉方案 優(yōu)化麻醉方式可減輕患者術中應激。ERAS理念認為，采用中胸段硬膜外阻滯可抑制機體應激反應，減輕腸麻痹，縮短患者術后蘇醒時間，起到良好的術后鎮(zhèn)痛效果，加快胃腸功能恢復[14]。但國內(nèi)中胸段硬膜外麻醉使用率并不高，多數(shù)還是使用全身麻醉或全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。

2.2 微創(chuàng)手術 ERAS鼓勵應用微創(chuàng)技術減少手術創(chuàng)傷，達到減少術中應激的目的。國內(nèi)使用腹腔鏡行結直腸手術已成為主要手段，孔磊等[15]研究表明，與開腹手術比較，接受腹腔鏡結直腸手術患者術后疼痛較輕，術后感染較少，腸道功能恢復較快，住院時間較短，而遠期療效，結直腸癌轉(zhuǎn)移、復發(fā)率均無明顯差異。KING等[16]通過隨機對照試驗研究證實，針對實施手術治療的直腸癌患者使用腹腔鏡治療，并采取ERAS措施進行干預，能明顯降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短住院時間，而滿意度則明顯提升，康復更快，效果更明顯，患者各項表現(xiàn)均優(yōu)于同期采取開腹手術治療的患者。國內(nèi)也有使用機器人行結直腸手術的研究[17]，但因其費用高、操作要求高等原因應用受到制約。

2.3 避免術中低溫 BERNARD[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者體溫過低會影響凝血、愈合、抗感染等功能，且會累及患者心血管，對患者的生命安全非常不利。術中應常規(guī)監(jiān)測體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、輸注液體加溫及控制手術室溫度等[19]。

2.4 圍手術期液體管理 傳統(tǒng)液體治療以對抗低氧血癥為目的，一味增加組織灌注，通過增強液體輸入量提升血容量。但液體的過量灌注可能會增加患者機體負荷，導致水腫等多種并發(fā)癥的發(fā)生，還可能成為術后腸梗阻的誘因，對患者的飲食功能恢復非常不利，還可能引發(fā)吻合口瘺[20]。ERAS強調(diào)合理、適量補充液體，應避免液體過量給患者身體造成的負擔，避免發(fā)生水腫和感染等各種并發(fā)癥，同時，可加快患者消化功能復原，使患者快速恢復主動進食能力，改善其預后。RIVERS等[21]提出了“目標導向液體治療”的概念，即通過患者個體情況進行定制化補液方案，保證組織的液體需求，同時，避免過量灌注造成的各種不良影響，通過超聲檢測配合進行精準補液，對改善患者預后具有明顯的效果。

3 ERAS術后采取的措施

3.1 留置管道的管理 ERAS推薦進行結直腸切除術患者應避免使用腹腔引流管。有研究表明，結直腸癌手術放置與不放置引流管術后吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不常規(guī)放置腹腔引流管是安全、可行的[22]。目前，結直腸手術后不放置引流還沒有被徹底接受，很多外科醫(yī)生還是出于安全考慮而放置腹腔引流管，術后盡早拔出腹腔引流管還是可以被接受的。留置導尿管會使患者不適，影響患者術后早期活動。ERAS推薦早日拔除導尿管，而行低位直腸癌手術患者放置導尿管時間可能較長，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術，有助于減輕患者不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率[23]。

3.2 術后防止惡心、嘔吐及促進胃腸功能恢復 術后惡心、嘔吐會影響患者早期進食及增加誤吸等風險，防止術后惡心、嘔吐及促進胃腸功能恢復至關重要。盡可能避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對避免惡心、嘔吐的發(fā)生具有明顯的效果[24]。硬膜外鎮(zhèn)痛不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還可促進胃腸活動，減少腸麻痹的形成[25]。術后咀嚼口香糖也可加快胃腸功能恢復，且經(jīng)濟、實惠，值得推廣應用。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛 充分、有效的鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容[1]，有利于患者術后早期活動及進食。ERAS推薦多模式鎮(zhèn)痛使用胸段硬膜外麻醉結合非甾體類抗炎藥進行止痛處理，代替阿片藥物的使用，不僅鎮(zhèn)痛效果更加明顯，還可有效提升患者舒適度，減少患者腸胃不適，止痛滿意率明顯提高[26]。另外，切口注射局部麻醉藥及腹橫肌平面阻滯也是可行的選擇。如何能起到良好的鎮(zhèn)痛效果、不累及患者重要靶器官、有效改善預后、有效提升康復速度、較高的性價比、鎮(zhèn)痛的方法和藥物選擇的組合使用仍是一個值得深入研究的課題。

3.4 術后早期進食、早期下床活動 術后患者應激狀態(tài)仍未解除，由于分解代謝能力過盛，不恰當?shù)撵o脈營養(yǎng)補給會引發(fā)代謝紊亂，從而降低患者免疫力，增加不良反應發(fā)生率[27]。早期進食及營養(yǎng)支持治療均能促進患者胃腸功能恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升，且可防止腸道菌群失調(diào)[28]。ERAS推薦腹部手術患者術后應鼓勵患者盡早進食，與術后長期靜脈營養(yǎng)、排氣及排便后方能進食、進飲等傳統(tǒng)觀念相違背，目前，還有部分外科醫(yī)生出于安全考慮，對此措施不敢展開手腳予以實施。ERAS提倡患者術后盡早開始康復鍛煉，對加快康復和預防下肢靜脈血栓具有重要意義[29]。同時，可減少因長期臥床引起的各種肌肉能力和行動能力的損傷，對患者各器官的保護及功能恢復均是非常有利的。術后患者清醒后即開始床上活動，術后第1天逐漸開始下床活動。

4 小結與展望

ERAS在我國開展10余年來，其有效性已被驗證，但其局限性是部分措施還沒達到較好的依從性，較難在臨床推廣應用。ERAS推廣困難原因大致總結為4點：（1）仍有許多醫(yī)護人員的傳統(tǒng)理念根深蒂固及對其安全性存有疑慮；（2）ERAS強調(diào)多學科協(xié)作（MDT），MDT模式的不成熟限制了ERAS的推廣；（3）患者因缺乏健康教育、對相關處理措施不理解導致依從性不高；（4）政府相關政策的缺乏和管理部門的不夠重視也是推動ERAS前進的短板。因此，ERAS在臨床上進一步推廣應用迫切需要醫(yī)護人員、患者及家屬、政府及社會等多方面的共同努力。

針對上述困難，提出相應的對策：（1）醫(yī)護人員應適時更新知識庫，汲取新的知識與理念；（2）推動MDT診療模式，優(yōu)化診療流程；（3）加強患者教育，普及醫(yī)療知識；（4）制定相關法律法規(guī)及衛(wèi)生政策，加強管理，保障醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范性。

ERAS的開展最初有嚴格的適應證與禁忌證，但隨著ERAS應用實踐的不斷深入，應排除相關禁忌證，制定個體化方案，根據(jù)患者具體情況，將適合的措施應用于ERAS圍手術期中，這樣才能更好地推廣ERAS，真正達到患者術后加速康復的目的，使患者受益最大化。

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