余和東 綜述 曾憲濤 冷衛(wèi)東 審校

(1. 湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，湖北 十堰 442000；2. 武漢大學中南醫(yī)院循證轉化醫(yī)學中心，湖北 武漢 430071)

在唾液腺的不同解剖部位中，腮腺腫瘤的發(fā)生率最高，約占80%[1-2]。腮腺腫瘤中，良性腫瘤又占大多數(約75%)，惡性腫瘤只占少數(約25%)[1-3]。無論是良性腫瘤還是惡性腫瘤，最主要的治療方法就是手術切除。國內外學者采用的手術術式各不相同，并都持有自己的研究觀點。本文從腮腺腫瘤手術切口的選擇、手術術式、術中采用的設備工具和預防并發(fā)癥的舉措等方面做一綜述，為臨床醫(yī)師和科研學者提供參考。

1 手術切口的演變及特點

根據近年來的文獻研究報道，腮腺腫瘤手術切口有傳統(tǒng)經典的“S”形切口[1-2]、改良的“N”形切口[3-4]、耳后隱蔽切口[5]和發(fā)際內耳前-耳后聯合切口[6]等。傳統(tǒng)經典的“S”形切口[1-2]起自耳屏，由其前方下行，繞過耳垂下方轉至下頜后區(qū)，在其下方1-2厘米處前行至于舌骨平面。這種切口創(chuàng)傷大，耗時間，術后瘢痕明顯，并且發(fā)生術后面癱、涎瘺等并發(fā)癥的概率高[3]。改良“N”形切口[3-4]是根據面部除皺切口改良的，跟經典“S”形切口不同的是其沿耳屏向下經耳垂前皺紋，繞過耳垂沿耳廓向上，在發(fā)際內走行最后止于頸部。改良“N”形切口有很多優(yōu)點，比如能降低術后面癱、涎瘺和味覺出汗綜合征的發(fā)生率，術后切口更隱蔽，美觀性比較高[3-4]。耳后隱蔽切口[5]的起點是耳輪，然后沿耳屏內緣繞過耳垂，接著沿耳后溝至耳中長達5公分做一切口。林晨陽等[5]比較了耳后隱蔽切口與改良“S”切口在良性腮腺腫瘤切除術中的應用價值，研究證明耳后隱蔽切口安全有效，并改善患者術后的焦慮和抑郁情緒。發(fā)際內耳前-耳后聯合切口[6]分為耳前和耳后兩部分：前者自耳屏前向上，在耳輪角處向前進入發(fā)際內；后者向后繞過耳垂，沿耳后溝向上，然后沿發(fā)際向下。北京大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科王洋等[6]研究認為經發(fā)際內耳前-耳后聯合切口可以達到與口腔頜面外科常規(guī)“S”形切口相同的手術效果，同時發(fā)際內耳前-耳后聯合切口隱蔽，具有良好的美觀效果，值得推薦。

2 手術術式的演變及特點

基于國內外學者對腮腺腫瘤術式的研究，學者們關注和研究的焦點是腮腺腫瘤術后復發(fā)率、面癱的發(fā)生率、Frey綜合征的發(fā)生率、涎瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率、術后面部外形美觀等。正是因為這些研究焦點促使腮腺腫瘤手術術式的更替和演變：(腮腺包膜外切除術(extracapsular dissection,ED),又稱囊外切除術[7]。(腮腺淺葉切除術[8](superficial parotidectomy,SP)。(腮腺區(qū)域性切除術(partial superficial parotidectomy，PSP),又稱腮腺淺葉部分切除術[9]。④腮腺全切除術[10](total parotidectomy，TP)。

Mantsopoulos等[11]對2006-2013年在院行包膜外切除術的腮腺惡性腫瘤患者進行了回顧性臨床研究，9名低度惡性的腮腺腫瘤患者在接受腮腺包膜外切除術后獲得了比較滿意的腫瘤學和功能學結果，結果顯示ED術可以作為位于腮腺下極的低度惡性腫瘤的切除方法，當然要求患者具有較好的依從性。Uyar等[12]將囊外切除術和腮腺淺葉切除術分別用于多形性腺瘤切除術中，結果表明兩種術式均無復發(fā)率，但是與SP術相比，ED術更大的降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。Lee等[13]比較ED與SP在沃辛瘤切除術中的臨床應用效果，發(fā)現與SP術相比，ED術更能節(jié)約手術時間，并能降低面神經麻痹的發(fā)生率。Chen等[14]對一組介于11-28周歲的年輕腮腺腫瘤患者采用了內鏡輔助下囊外切除術摘除腫瘤，術后40個月后進行隨訪，均無復發(fā)，并且患者對術后的美觀非常滿意。Stathopoulos等[15]自2000年10月至2010年9月對205名腮腺腫瘤患者(包括3名雙側腮腺腫瘤患者)共208個病例進行了前瞻性的研究，135個病例實施了腮腺區(qū)域性切除術，30個病例實施了腮腺全切除術，43個病例實施了腮腺淺葉切除術，沒有患者選用囊外切除術，感染、出血和暫時性的面癱是術后最常見的三大并發(fā)癥，腮腺全切除術(40%)和腮腺淺葉切除術(28%)暫時性面癱的發(fā)生率分別高于腮腺區(qū)域性切除術(9.6%)，差異具有統(tǒng)計學意義；Frey綜合征在三種術式中的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異性，結果表明從微創(chuàng)和降低術后的并發(fā)癥等角度來考慮，在良性腫瘤術中，首選腮腺區(qū)域性切除術，并且需要經驗非常豐富的臨床醫(yī)師進行手術。鄧剛等[16]回顧分析了在2010年至2015年期間在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院手術治療的 39 例復發(fā)性腮腺多形性腺瘤患者手術方法、并發(fā)癥以及術后隨訪情況，結果認為復發(fā)性腮腺多形性腺瘤手術預后與腫瘤大小及手術方式密切相關，建議采用腮腺淺葉或腮腺全葉切除術。面神經是否出現并發(fā)癥與復發(fā)病灶關系密切，術中若神經損傷，建議及時修復，術后定期隨訪顯得尤為重要。王雯文等[17]從圍手術期的情況、術后腫瘤復發(fā)率、術后生活質量等方便比較了改良腮腺切除術與傳統(tǒng)腮腺切除術對腮腺腫瘤的治療效果，將腮腺淺葉切除術認定為傳統(tǒng)的手術方式，在此基礎上從“S”形切口設計和面神經解剖方法等進行了改良，結果得出改良腮腺切除術，安全性更高，更有利于患者早日康復和生活質量的改善，更能降低患者術并發(fā)癥的發(fā)生率。張莉[18]從手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復發(fā)率、是否發(fā)生面部塌陷畸形等方面將腮腺區(qū)域性切除術與腮腺淺葉切除術或全葉切除術進行對比，結果顯示前者的手術低于后者，前者的Frey綜合征、面癱、耳大神經損傷和面部塌陷畸形的發(fā)生率顯著低于后者，兩組的腫瘤復發(fā)率和涎瘺發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異性。盧海彬等[19]將PSP與SP兩種術式治療腮腺淺葉良性腫瘤進行了回顧性研究，將兩組(各84例)手術情況、術后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)率及術后腺體功能作為評價指標，結果進一步驗證了PSP術式在節(jié)約手術時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯的優(yōu)勢，PSP術式更能保留腮腺大部分功能，而SP術式致患者喪失了腮腺分泌功能，有意思的是兩種術式在術后復發(fā)率上沒有顯著差異?？姁哿值萚20]同樣比較了腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域切除術與腮腺淺葉切除術的并發(fā)癥與療效，并且隨訪了1-3年，結果認為PSP與SP相比，PSP可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率且不增加復發(fā)率，更進一步驗證了PSP是腮腺淺葉良性腫瘤的一種較好的術式.當然PSP術式必須嚴格把握適應癥，PSP術式只適用于界限清楚、直徑較小的淺葉良性腫瘤。腫瘤直徑的上限應控制在多大，國內外研究學者觀點不一，歸納他們的觀點，建議在2.3cm-4.0cm 之間[21-23]。然而繆愛林等[20]研究的觀點認為PSP適用于腮腺中下極腫瘤的切除，直徑控制在 3厘米以內為宜，腮腺下極腫瘤可適當放寬。

賈志宇等[24]將腮腺包膜外切除術(ED)和腮腺淺葉切除術(SP)從術后復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生率等方面進行了Meta分析，結果得出ED和SP的術后復發(fā)率沒有統(tǒng)計學差異性，ED術式可顯著降低術后暫時性和永久性面癱的發(fā)生率、Frey綜合征的發(fā)生率、涎瘺的發(fā)生率，值得注意的是ED術后腫瘤的復發(fā)率并沒有增高，提示在適應癥選擇正確的情況下，ED可以取代SP治療腮腺良性腫瘤。ED術式要求比較特殊，是將腫瘤包膜外1-3毫米的正常組織在內的正常組織和腫瘤一并完整切除，這樣腫瘤復發(fā)的概率大大降低[25-26]。然而臨床上60%的腮腺腫瘤與面神經相鄰或緊密包繞在腫瘤表面，這樣ED術式需要謹慎細心的解剖面神經，屬于被動解剖面神經。而SP是主動解剖分離面神經來實現對它的保護，但是手術過程牽拉面神經容易導致不同程度的損傷，損傷的風險與其解剖的長度和手術范圍成正相關[25-27]。

3 新型術中設備工具

縱觀近幾年的相關研究，國內外學者為了降低腮腺術后的并發(fā)癥和復發(fā)率，在腮腺腫瘤切除術中采用了內窺鏡[28]、超聲刀[29]等新型設備。內鏡輔助腮腺切除術因其手術視野明亮寬廣、能降低手術解剖結構損傷的風險、減小手術瘢痕、更利于促進創(chuàng)口愈合等優(yōu)點，受到了臨床醫(yī)師的青睞[28-30]。

李群星等[31]進行了一項內鏡輔助下經顱耳溝切口行腮腺良性腫瘤包膜外切除術的研究，將60例腮腺淺葉良性腫瘤患者分成內鏡組和傳統(tǒng)手術組，研究得出：與傳統(tǒng)組行耳前及頜下區(qū)的S形切口相比，內鏡組切口長度更小，術中出血量和術后引流量均較?。粌如R組術后患者美觀滿意度更高。朱新等[32]在腮腺腫瘤手術中應用Focus 超聲刀解剖面神經主干，與電刀組相比，Focus超聲刀可節(jié)約手術時間、減少術中出血量和術后48小時引流量，從而證明Focus超聲刀是安全、可靠、有效的，更易顯露和保護面神經。周元等[33]將超聲刀應用于老年腮腺腫瘤手術中，進一步驗證了超聲刀在減少術后并發(fā)癥中的作用，還得出其可以降低術后的疼痛。鄭慶生等[34]把顯微鏡聯合超聲刀對腮腺腺體和血管進行切除和止血，結果顯示超聲刀與顯微鏡相結合用于腮腺腫瘤的切除中具有明顯的優(yōu)勢：出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。

4 預防術后并發(fā)癥的舉措

腮腺腫瘤切除術中，國內外學者主要從面神經解剖路徑、保留面部表淺肌肉腱膜、保留腮腺咬肌筋膜、采用脫細胞真皮基質等舉措來降低面癱、腫瘤復發(fā)、Frey綜合征等的發(fā)生率。

腮腺腫瘤手術中，面神經的解剖路徑分為：(逆行法：由周圍支解剖至總干的解剖方法；(順行法：由面神經總干解剖至分支的解剖方法[35-37]。逆行法容易暴露面神經的分支，即使術中損傷也不會引起嚴重后果，操作難度相對較低，初級醫(yī)師可以選擇這種方法[35-36]。順行法沿著面神經總干向分支方向解剖，總干位置比較固定，解剖標志清晰，不容易損傷面神經的細小分支，并且順行法解剖時間相對較短，面神經暴露的時間也比較短，故面神經損傷的可能性降低，術后暫時性和永久性面癱的發(fā)生率就降低了，所以腮腺手術在面神經總干顯露不受影響的情況下，建議優(yōu)先選擇順行法進行面神經解剖[37-39]。

Frey綜合征重在預防，若發(fā)生會嚴重影響患者的生活質量，目前國內外學者保留面部表淺肌肉腱膜或腮腺咬肌筋膜、采用異種脫細胞真皮基質來預防Frey綜合征的發(fā)生，獲得了滿意的效果。劉秉堯等[40]研究認為采用游離保留面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，可有效降低術后 Frey 綜合征的發(fā)生率，且不增加患者的術后復發(fā)率。周建華[41]采取腮腺咬肌筋膜下翻瓣，保留腮腺咬肌筋膜手術也降低了 Frey 綜合征的發(fā)生率，并且能矯正術后面部的凹陷畸形，提高患者的美觀滿意度。曾憲濤等[42]從多維度系統(tǒng)評價了異種脫細胞真皮基質預防Frey 綜合征的有效性和安全性，同時建議在放置建議術前行碘酒或碘伏過敏檢查，術中行快速冰凍切片明確腫瘤性質，術后放置負壓引流，局部加壓包扎。Lee等[43]研究認為腫瘤大小是唯一一個與Frey 綜合征發(fā)生相關的有統(tǒng)計學意義的生物學因素，對于直徑大于43.5mm的腫瘤建議應用異種脫細胞真皮基質或者肌肉皮瓣來預防Frey綜合征的發(fā)生。

5 小結與展望

縱閱近5年國內外關于腮腺腫瘤手術的研究，手術切口的改良、術式的更替、新型工具的應用、良好舉措的采納均為了降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率和腫瘤復發(fā)的概率，提高患者的美觀滿意度和生活質量，但是有些觀點不一。故有必要開展多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，向臨床工作者提供更可靠的研究成果，特別是可以從腮腺腫瘤手術切除術的術式方面進行隨機對照試驗研究。當然口腔臨床工作者可以綜合選擇最佳的手術切口、聯合應用內窺鏡和超聲刀，保留腮腺咬肌筋膜和采用脫細胞真皮基質來降低腮腺腫瘤切除術術后的并發(fā)癥的發(fā)生率，并進行長期的隨訪研究，進一步的驗證其臨床效果。