舒瑩映 劉燕紅

（余姚市第四人民醫(yī)院，浙江余姚315470）

水腫癥狀廣泛見于現(xiàn)代醫(yī)學中急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、肝硬化、充血性心力衰竭等病。中醫(yī)學認為水腫是由于各種病因引起的水津停聚、泛濫肌膚，引起的以頭面、眼瞼、四肢甚至全身浮腫為臨床表現(xiàn)的一類病證。津液雖為生理營養(yǎng)物質，若分布不均，則為病邪，導致機體泛發(fā)水腫，在《內經》中總稱為“水”，認為其病機與腎臟的關系尤為密切，并提出了“去菀陳莝”“開鬼門，潔凈府”的治療原則。《諸病源候論》中也提出了“脾病則不能制水，水氣獨歸于腎”的說法。《金匱要略》稱之為“水氣病”，并系統(tǒng)分為風水、皮水、正水、石水和黃汗等。水腫的病因多為風邪外襲、水濕外感、瘡毒浸淫、飲食勞倦等，造成肺失通調、脾失運化、腎失開闔、膀胱氣化不利等，導致體內水液停聚。病因多種，有單一而發(fā)者，也有兼雜致病者，病情輕重不一。通常認為水腫與肺、脾、腎三臟關聯(lián)尤為密切，以腎為本，以肺為標，脾則為制水之臟，即《景岳全書》中記載：“凡水腫等病，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！?/p>

《四庫全書提要》載：“醫(yī)之門戶，分于金元?！苯鹪陂g學術爭鳴，其中以劉完素、張從正、李東垣和朱丹溪四大醫(yī)家為代表。金元四大家對“水腫”的論治除利水消腫之外，均有從氣機論治的特點，探討如下。

1 劉完素：熱郁當發(fā)

劉完素善治火熱病，形成了以火熱病機為中心的學術觀點，治法上多以寒涼藥物，被后世醫(yī)家稱作“寒涼派”。除火熱病外，其對水腫也有獨到見解。其著作《宣明方論》中記載：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也。故夏熱則萬物濕潤，秋涼則濕物燥干也。濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自熱生?！庇纱丝梢?，劉完素認為熱郁于內是水腫產生的重要病機，氣機郁滯而致使水液停聚，進而形成水腫?！端貑栃C原病式》中記載：“熱勝于內，則氣郁而為腫也。陽熱氣甚，則腹脹也?；鹬鏖L而茂，形貌彰顯，升明舒榮，皆腫脹之象也。”秦玉龍等[1]通過對劉完素運用白術的方藥研究，發(fā)現(xiàn)對水腫、小便不利、心腹脹滿的水濕內停證常以葶藶木香散，對水腫腹脹、小便赤澀之濕熱內蘊證常以大橘皮湯，對咳嗽腫滿、欲將水腫者常以白術木香散，三者均用白術，達到補益脾氣、行氣利水的目的。付濱等[2]總結劉河間治水腫理論，認為濕因熱生，濕勝則腫，除應用寒涼藥物，還必須投以宣暢氣機的行氣理氣藥，使郁結怫熱得以宣通；關建軍等[3]認為劉完素雖持火熱論，但對各類疾病的論治都非常重視氣液的宣通，倡導“氣液不通，百病由作”的學術觀點，并將這一理論觀點應用于指導治療水腫病中。

2 張從正：攻邪理氣

張從正推崇并發(fā)展了劉完素的學術觀點，在疾病的治療中也重強調暢氣機。此外，他擅長攻逐病邪，尤其對汗、吐、下三法有獨到見解，被后世醫(yī)家稱作“攻邪派”。張從正提出：“《內經》一書，惟以血氣流通為貴?！逼湔J為血氣流通乃人體之常，流通不利故而致病[4]。對于水腫，胸滿位高者可因勢利導以獨圣散吐之，若天氣寒冷，宜于室內以火盆，借火力發(fā)汗，對于下法導水，當根據(jù)患者病證虛實，下之則濕去腫減而病愈，此為治療水腫的汗、下、吐三法。攻邪已行，治療未畢。汗、吐、下之后，臟腑空虛，張從正主張先以淡漿粥養(yǎng)脾胃二三日，次服健脾益氣、調和中焦之品[5]。張從正擅長攻邪，同時也重視扶正固本，行氣以利水，并補益脾腎之氣以絕水濕產生之源，通補結合祛除水腫?！度彘T事親》中記載：“天以氣而燾，地以氣而持。萬物盈乎天地之間，咸以氣而生。及其病也，莫不以氣而得?！庇衷唬骸皻?，本一也，因所觸而為九?！标愋蕹５萚6]認為張從正下法的應用范圍遠超出“腸宜通暢”，用下法治療風水、涌水等病，直接經由大腸排出過盛水液，減少腎臟負荷，保護腎功能。通過攻逐法使氣機得以宣通，實現(xiàn)推陳致新，使機體達到新的平衡狀態(tài)。

3 李東垣：培土制水

《素問·平人氣象論》記載：“有胃氣則生，無胃氣則死?！崩顤|垣以此為啟發(fā)，并結合長期臨床實踐與總結，提出了“內傷脾胃，百病由生”的觀點，被后世醫(yī)家稱作“補土派”。《蘭室秘藏》記載：“諸濕腫滿，皆屬脾土?！睂τ谒[病，李東垣認為其產生多與脾胃不運、氣虛水停有關。脾為后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微，并通過氣機推動水津布散，濡養(yǎng)臟腑及肢體筋脈。若因外邪或內傷損傷脾胃，導致脾胃虛弱，氣機不暢，水濕聚而不散，或因榮氣下流而乘于腎，濕氣下流而閉塞，均能引起水腫。病在中焦，法當令上下分消其氣。李東垣常用人參、黃芪、白術等健脾益氣，實脾則能運化水液；此外佐以茯苓、防己等淡滲之品，行氣利水；若病程日久，脾虛濕盛，則需用葶藶子、木香、檳榔等理氣逐水，忌不可過量，以免傷正。鄒德龍等[7]總結李冀教授運用李東垣升陽益胃湯的臨床經驗，對邪困于血脈，經脈凝澀不通，血郁而腫，以及脾胃氣虛，內停濕濁之水腫，均強調暢達氣機的必要性，運用升陽益胃湯，以六君子湯為基礎，取其健脾益氣和胃之功，重用黃芪大補脾肺之氣，又以羌活、獨活、防風等疏風行氣，達到利水消腫的目的。王勇[8]運用《脾胃論》中補中益氣湯治療高度水腫的腎病綜合征病人，通過辨證認為其為中氣虛餒，無力推動水液運行，脾失健運，膀胱氣化失司，致水液積聚，故宜補益中氣，同時重視理氣行氣，隨證加減，終使水腫得消。

4 朱丹溪：疏肝宣肺

朱丹溪認為“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”，因此對于疾病的治療均強調行氣解郁。因其創(chuàng)立陰虛相火病機學說，善用滋陰降火方藥，被后世醫(yī)家稱作“滋陰派”。對于水腫病，朱丹溪將其分為陰水和陽水，治療上推崇張從正汗、吐、下三法，認為祛除水腫不可拘泥于逐水一法，《丹溪心法》中記載：“諸家只知治濕當利小便之說，執(zhí)此一途，用諸去水之藥，往往多死……當以嚴氏實脾散加減用?！笨梢?，朱丹溪論治水腫，也以健脾補中為主法，以二陳湯加白術、人參為主，補氣益氣的同時強調理氣行氣，若腹脹則加厚樸，若氣滯則加木香、木通，若氣陷則加升麻、柴胡。對于病因，其在《脈因證治》中論述：“論水腫之因，其始則一，其變則二，皆脾胃之土生焉。蓋脾虛不能制水，腎為胃關，不利則水漬妄行，滲透經絡?！笨梢姡斓はJ為水腫的病因，主要在脾腎。此外對肝、肺二臟的調攝也十分必要，因此其在治療中也重視宣肺理氣、疏肝行氣[9]。韓婧等[10]根據(jù)朱丹溪的“提壺揭蓋法”，認為水腫的治療關鍵在于調節(jié)臟腑的氣化功能。臨床上治療急性腎炎引起的水腫常應用越婢湯，取麻黃宣肺解表，行氣利水，即提壺揭蓋法的應用。對于辛散解表藥物的應用，取其宣而后通的作用，達到宣肺行氣、利水消腫的目的，常用的藥物除麻黃外還有蘇葉、桔梗、杏仁等。高淑華等[11]認為慢性腎炎纏綿不愈，常伴肝氣郁結。肝失疏泄，影響脾胃升降和三焦決瀆，因此對慢性腎炎的水腫癥狀提倡疏肝解郁、行氣利水的治法，取得良好的療效。