余潔英，陳潔昂，王靜，韓新，馬俊昌

1.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院臨床基礎(chǔ)教研室，廣東 廣州 510515

2.東莞市長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523841

3.東莞市康華醫(yī)院，廣東 東莞 523070

《傷寒論》《金匱要略》兩書均有對睡眠問題的論述，在辨證和治療經(jīng)驗上可為后世垂范。其對睡眠多表述為“臥、寐、眠、睡”，以此四個關(guān)鍵字對條文進行檢索，共找到《傷寒論》條文21條，《金匱要略》條文26條。其中“臥”字除指代睡眠外，尚有平臥、臥床的意思，此現(xiàn)象在《金匱要略》一書中尤其明顯，把此類條文剔除后兩書共得到表述睡眠的條文26條，集中體現(xiàn)了仲景辨治睡眠障礙的方法。

1 睡眠異常的類型

《傷寒論》 《金匱要略》注重對癥狀的直觀描述，精神狀態(tài)尤其是睡眠情況作為醫(yī)者、病家可共同獲取的病癥信息常被關(guān)注到，綜合仲景在著作中提到的睡眠情況，可分為三種異常類型：不寐、嗜睡、欲睡不睡。

1.1 不寐 即失眠，是最常見的睡眠問題，仲景條文中稱“不得眠”“不得臥”，多伴有虛煩、心煩、煩躁、不安等心神受擾的癥狀。有具體治療湯證的是：“虛煩不得眠，劇者，反復(fù)顛倒，心中懊”的梔子豉湯證，“心煩，臥起不安”的梔子厚樸湯證，“心中煩，不得臥”的黃連阿膠雞子湯證，“心煩不得眠”的豬苓湯證，“虛勞虛煩不得眠”的酸棗仁湯證；提到失眠癥，但無具體治療方案的有：“腹?jié)M，舌痿黃，躁不得睡”的寒濕發(fā)黃不寐；另外，誤治亦可以出現(xiàn)不寐：“太陽病，大汗出”后出現(xiàn)“煩躁不得眠”；“下之后，復(fù)發(fā)汗”，病人出現(xiàn)“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”；桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證中的“亡陽，……臥起不安”一癥也相類；“衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠”。而大青龍湯證方后調(diào)服中又強調(diào)若過服大青龍，可發(fā)生“汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠”的變證。

1.2 嗜睡 即白晝睡眠過度或醒來時達到完全覺醒狀態(tài)的過渡時間延長的一種狀況。這種嗜睡，《傷寒論》中提到4處，一為原文第6條溫病提綱條文：“……風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”；一為陽明郁熱發(fā)黃證：“陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫”；一為少陽熱盛，神機不展：“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”；一為狐惑病釀膿期出現(xiàn)“默默但欲臥”。

另嗜睡還可以是正氣漸復(fù)的標志，當為神恬安臥，不伴有其他不適，仲景在原文37條中提到這種情況：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。”

1.3 欲睡不睡 睡眠異常的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為神疲不支，精神萎靡而欲睡，但無法完全入睡。病因有虛有實，以虛為多。

《傷寒論》中少陰病提綱證之“但欲寐”即是這種狀態(tài)，病人精神倦怠，似睡非睡，原因是陽氣虛衰，心神不充則精神萎靡不振。病至少陰，陽虛陰盛，陽氣虛則無以溫養(yǎng)心神，陰氣盛則易上逆擾心，故此種但欲寐可偶見心煩躁擾，同時伴有一派陰寒之象，如脈沉微細、四肢厥冷、畏寒蜷臥、下利清谷、小便色白。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》也記載兩種欲睡不睡的狀態(tài)，一是百合病之“……意欲食，復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……”。心肺陰虛的成因可為熱病傷陰，津液未復(fù)；也可為情志內(nèi)傷，郁熱耗津。兩者均可治以百合地黃湯，不同的是后者還應(yīng)配合心理疏導(dǎo)。一是狐惑病，濕熱內(nèi)壅，煩擾心神則出現(xiàn)“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”的熱擾心神的不寐癥。

2 從病機要素分析

仲景在認識睡眠時重點關(guān)注“神”。神安則寐，神藏于心中，靠陰血及陽氣的滋養(yǎng)，陰血不虧，陽氣充足則心神得養(yǎng)，睡眠正常。病理狀態(tài)下，陰虛或陽虛均直接影響到神，神不安則不寐，同時心屬火，易與熱邪同氣相求，因此邪熱、虛火均能影響心神，造成心神受擾而致失眠。故邪熱、陰虛、陽虛這三種病機要素在仲景論治睡眠障礙中占有重要的地位。

2.1 邪熱擾心 邪熱擾心是引起睡眠異常的主要因素，在不寐、嗜睡及欲睡不睡中均有提及，邪熱的輕重不同，影響的結(jié)果不同。邪熱重，出現(xiàn)嗜睡：溫病誤汗，津傷熱盛，熱甚神昏，擾亂神明，病人出現(xiàn)困頓嗜睡；狐惑釀膿，熾熱化毒致神識昏蒙，病人出現(xiàn)精神困頓、嗜睡；三陽合病，陽經(jīng)合熱，困阻神機出現(xiàn)“目合則眠”。濕熱熏蒸，出現(xiàn)欲睡不睡：當熱邪內(nèi)蘊，汗不得出則熱不得越，小便不利則濕濁不去，濕熱互結(jié)發(fā)為黃疸，濕熱熏蒸，神識昏蒙，可以出現(xiàn)“嗜臥”之欲睡不睡。熱勢較輕僅引起心神受擾而失眠，如郁結(jié)于胸膈的邪熱擾亂心神而致心煩失眠之梔子豉湯證。

2.2 陰虛陽亢 陰虛則熱，意為陰虛勢必產(chǎn)生虛熱，而陰虛不能養(yǎng)神，虛熱易擾心神，故兩者對心神的影響有疊加的作用。根據(jù)后世醫(yī)家對仲景的理解，陰虛涉及的臟腑有腎、肝、心、肺、胃。如：素體陰虛之人，感受外邪，邪從熱化，進一步灼傷腎陰，腎陰不足不能上滋心陰，心火獨亢則現(xiàn)心煩不寐的黃連阿膠湯證；少陰病下利陰傷，陰虛內(nèi)熱，熱擾心神而致失眠的豬苓湯證；肝陰不足，虛熱內(nèi)生，上擾神明而成失眠的酸棗仁湯證；心肺陰虛，陰虛燥熱擾心，心神不寧的百合地黃湯證；津傷胃燥，燥熱內(nèi)生亦可現(xiàn)熱擾心神而不得眠。

2.3 陽虛神浮 關(guān)于陽氣對心神的作用的陳述出自《內(nèi)經(jīng)》，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，仲景書中亦貫徹這一思想。陽氣虛，尤其是心腎陽虛之時，容易出現(xiàn)睡眠的改變，病人可有“煩躁不得眠，夜而安靜”“但欲寐”“心煩，但欲寐”“躁不得眠”“臥起不安”等表現(xiàn)。這些表現(xiàn)見于陽虛的不同階段，如桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯證是心陽虛，不能震懾下焦?jié)嵝岸霈F(xiàn)“臥起不安”；干姜附子湯證是陽氣爆虛，虛陽尚能借助白晝陽氣與邪相爭故出現(xiàn)“煩躁不得眠，夜而安靜”；四逆湯證為陽氣虛衰，不能溫養(yǎng)心神，故出現(xiàn)神疲不支之“但欲寐”；陽虛漸重，虛陽浮越，在失于溫養(yǎng)的同時加之虛陽擾心，故有“心煩，但欲寐”“躁不得眠”等較重的癥狀。

3 用藥方案

辨證論治是仲景用藥的特點，在對睡眠異常的治療中亦如此，有是證用是藥。具體治法如下。

3.1 清熱安神 清熱以安神，此類藥物有清宣胸膈間熱的梔子；清熱利濕的茵陳；清心胃之熱的黃芩、黃連；清宣少陽郁熱的柴胡、黃芩。代表方劑有：梔子豉湯、梔子厚樸湯、茵陳蒿湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯。

3.2 滋陰養(yǎng)神 陰虛則熱，此類治療在滋陰同時兼清內(nèi)熱。均是在養(yǎng)陰和血的基礎(chǔ)上配伍清熱瀉火之藥，經(jīng)典的配伍有阿膠-黃連，滋腎陰而清心熱；阿膠-滑石，滋少陰而利水清熱；酸棗仁-知母，滋肝陰而清心火；百合-生地黃，滋心肺而清熱。代表方劑有：黃連阿膠湯、豬苓湯、酸棗仁湯、百合地黃湯。

3.3 溫陽回神 陽虛神浮，溫陽以回神。此類藥物有回陽救逆、溫養(yǎng)心陽的干姜-附子；有溫通心陽和潛降心神的桂枝-龍骨、牡蠣。代表方劑有：四逆湯、干姜附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯。

張仲景關(guān)注“神”，注重“神”的外在表現(xiàn)之一——睡眠。在不同病理情況下，把握睡眠障礙的情況，重點有不寐、嗜睡、欲睡不睡三種；分析睡眠異常的病機要素，有熱邪擾心、陰虛陽亢、陽虛神浮三方面；用藥針對病機而制定，亦是清熱安神、滋陰養(yǎng)神、溫陽回神三個途徑，代表方劑有梔子豉湯、梔子厚樸湯、茵陳蒿湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、黃連阿膠湯、豬苓湯、酸棗仁湯、百合地黃湯、四逆湯、干姜附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯。仲圣厘清能引起睡眠異常的因素，辨證論治，理法方藥俱備，開后世診治睡眠異常之典范。