來(lái)杰鋒，李峰，石榮珍，倪偉，傅燕燕，施維群

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310002

3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

肝癌一病在古代醫(yī)書(shū)中并無(wú)明確記載，但根據(jù)其癥狀體征，《靈樞》 《難經(jīng)》及歷代中醫(yī)專(zhuān)著中均有類(lèi)似描述，其屬肝積、積聚、癥瘕、臌脹、黃疸等范疇，起病隱匿，病情進(jìn)展快，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期。近年來(lái)隨著肝癌的發(fā)病率增長(zhǎng)，各醫(yī)家對(duì)其的診治也開(kāi)始重視，論述逐漸豐富。施維群教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任中醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，浙江省中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)肝病臨床工作40余年，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，先后多次獲得省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)及廳局級(jí)科技獎(jiǎng)。施教授認(rèn)為治療肝癌可從絡(luò)論治，并提出了施式通絡(luò)八法之說(shuō)。筆者跟隨施教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，故對(duì)于其運(yùn)用施式通絡(luò)八法辨治肝癌的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，與同道共享。

1 肝癌從絡(luò)論治依據(jù)

絡(luò)病理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》就曾記載：“陰之與陽(yáng)也，異名同類(lèi)，上下相會(huì)，經(jīng)絡(luò)之相貫，如環(huán)無(wú)端?！钡於私j(luò)病與絡(luò)脈的理論基礎(chǔ)[1]。張仲景的《傷寒雜病論》奠定了絡(luò)病臨床證治基礎(chǔ)，其云：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》言：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣治于絡(luò)，絡(luò)氣還于經(jīng)，是其常度?！毙蜗蟮孛枋隽私j(luò)脈的運(yùn)行狀態(tài)，又言“經(jīng)幾年宿病，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷，病必在絡(luò)”，指出“久病入絡(luò)”的思想[2]。清代名醫(yī)王清任開(kāi)創(chuàng)了活血化瘀通絡(luò)法，而其血府逐瘀湯、通竅活血湯等名方，也將絡(luò)病理論的發(fā)展又一次向前推動(dòng)[3]。施教授閱讀古籍，總結(jié)先賢關(guān)于“絡(luò)病學(xué)”理論，指出疾病的發(fā)展，乃由經(jīng)脈，繼而累及絡(luò)脈。絡(luò)主行血液，絡(luò)中血行賴(lài)血液的充盈和氣的推動(dòng)，絡(luò)病則血病必然涉及血分與氣分[4]。同時(shí)絡(luò)脈也是留邪、傳病之場(chǎng)所。所謂邪之外受，首犯絡(luò)脈，由絡(luò)脈傳邪入里；或內(nèi)生之邪襲絡(luò)而導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，隨其所處部位的不同，最終演變成了臟腑、肢體、周?chē)艿炔煌膊?。施教授認(rèn)為久病必瘀，久病必虛，肝癌乃機(jī)體正氣虧虛，痰濁、瘀血等有形之邪日久稽留于絡(luò)脈，使得肝絡(luò)閉阻不通，聚而成核成塊，癌毒得成，或化寒化熱，或流注走竄，日久則兼見(jiàn)氣血虧損，陰陽(yáng)兩虛，終成為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，亦是一個(gè)“臟虛絡(luò)閉”的狀態(tài)。故施教授對(duì)于肝癌治療，權(quán)衡輕重，以通絡(luò)為主導(dǎo)思想，根據(jù)不同的致病特點(diǎn)，提出了“施式通絡(luò)八法”。

2 施式通絡(luò)八法在肝癌診治中的應(yīng)用

2.1 疏肝理氣通絡(luò)法 疏肝理氣通絡(luò)法是指以疏肝理氣藥為主，少佐涼血活血藥，治療肝氣郁滯，久郁化火，而導(dǎo)致肝絡(luò)氣血不暢，成痞積塊的一種方法。肝居右脅，其經(jīng)脈布于兩脅，為風(fēng)木之臟，主疏泄，助氣機(jī)升降，性喜調(diào)達(dá)。肝癌患者由于疾病本身因素，外加得知患有此病后的情緒失落，常有不同程度的氣滯、氣郁的表現(xiàn)。臨床多見(jiàn)精神抑郁，時(shí)時(shí)嘆息，胸腹脹滿(mǎn)，食后脹悶更甚，脅下脹痛，胃納不佳，時(shí)感惡心，舌苔薄白，脈弦。施教授認(rèn)為，行氣藥可辛香走竄入絡(luò)，欲行氣者務(wù)以疏肝為要；血在脈中，脈之細(xì)微者為絡(luò)，欲通絡(luò)者必用血分藥。故臨證常用逍遙散、柴胡疏肝散等加減化裁。而氣郁日久易化火，故酌情配伍牡丹皮、赤芍、郁金等涼血活血之品，共成疏肝理氣通絡(luò)之法。

2.2 活血化瘀通絡(luò)法 活血化瘀通絡(luò)法是針對(duì)本病脈絡(luò)瘀滯的病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用活血化瘀藥物疏通肝絡(luò)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的形成與瘀血的凝滯有著極為密切的關(guān)系。由于離經(jīng)之血不能及時(shí)排出和消散，積聚于肝，血脈瘀阻，以致肝絡(luò)阻塞，蘊(yùn)結(jié)不散而成積癥。患者常見(jiàn)脅下有積，疼痛不適，肢倦乏力，面色黧黑，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。施教授認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是疾病進(jìn)一步發(fā)展的病因，所謂久病必瘀。因此，在臨證時(shí)需注重活血化瘀通絡(luò)，常選用復(fù)原活血湯、血府逐瘀湯等加減化裁。但在使用時(shí)必須根據(jù)其性質(zhì)和患者的體質(zhì)，以及肝癌中晚期等不同情況，進(jìn)行辨證施治。所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，故在活血通絡(luò)的同時(shí)，常常酌情配伍枳殼、香櫞、木香、八月扎等行氣理氣藥，以增強(qiáng)活血通絡(luò)之效，達(dá)到瘀去血行、脈絡(luò)通暢的目的。而對(duì)于中晚期肝癌患者，體質(zhì)比較虛弱，正氣虧虛嚴(yán)重，則需適當(dāng)配伍一些黨參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣藥，以達(dá)到扶正化瘀通絡(luò)之效。

2.3 益氣養(yǎng)血通絡(luò)法 益氣養(yǎng)血通絡(luò)法是由補(bǔ)氣和養(yǎng)血共施，用于治療肝癌中晚期或通過(guò)手術(shù)、放療、化療后，造成機(jī)體嚴(yán)重的消耗和損傷，正氣虛弱，血液虧耗，肝絡(luò)失養(yǎng)不利之證?；颊叱１憩F(xiàn)為面色不華，低熱不退，右脅隱痛，累后加劇，時(shí)有四肢乏力，神疲倦怠，舌淡少苔，邊有齒印，脈沉細(xì)無(wú)力。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“人之所有者，血與氣耳?！薄毒霸廊珪?shū)·血證》又說(shuō)：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴(lài)，唯斯而已?！笔┙淌谡J(rèn)為腫瘤患者氣虛血虛時(shí)常共存，故在其防治中，益氣養(yǎng)血占有極其重要的地位。臨證常選用八珍湯加減治療，方中四物湯乃中醫(yī)養(yǎng)血活血之經(jīng)典藥方，四君子湯益氣健脾，兩方合成一方，相輔相成，共奏益氣養(yǎng)血之功，使氣血具充，則脈絡(luò)得通。但臨床使用時(shí)還需辨清是氣虛為主，還是血虛為主，是真虛還是假虛，不能盲目誤投補(bǔ)劑，以免造成虛虛實(shí)實(shí)之弊。古人云：“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”，值得注意。

2.4 健脾治水通絡(luò)法 健脾治水通絡(luò)法采用健脾滲濕藥及利尿通淋藥，必要時(shí)配峻下逐水藥外用敷臍，用于治療脾虛濕阻，水濕內(nèi)停臟腑，頑固不化，日久漸成濕毒，結(jié)于肝絡(luò)之證?；颊呖杀憩F(xiàn)為腹部脹大，按之緊繃如鼓，甚至感堅(jiān)滿(mǎn)疼痛，神疲乏力，大便溏瀉，尿少，舌淡有齒痕、苔厚膩，脈弦滑或濡。《血證論》謂：“水質(zhì)一停，則氣便阻滯”，病久則氣滯絡(luò)阻，故濕邪與肝絡(luò)病亦密切相關(guān)[5]。施教授以為水行則絡(luò)脈通。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)治病治標(biāo)亦需求本，故該證除了治水利尿以外，更需健脾，令濕無(wú)所源。臨床常以四君子湯為主方益氣健脾，五苓散、五皮飲等為副方利水滲濕。若大量腹水，頑固難消，健脾滲濕利尿效果欠佳時(shí)，施教授依據(jù)古人“外治之理，即內(nèi)治之理”[6]，予自擬經(jīng)驗(yàn)方臍透消臌貼膏貼敷臍部。該方主要由萊菔子、漢防己、地龍、砂仁組成，其藥性可透過(guò)臍部，內(nèi)達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，以行氣利水，活血通絡(luò)，終達(dá)治水通絡(luò)之目的。

2.5 清熱解毒通絡(luò)法 清熱解毒通絡(luò)法運(yùn)用清熱解毒藥，治療熱毒內(nèi)蘊(yùn)之證。熱毒易與水濕相結(jié)，濕熱壅盛，熏蒸肝經(jīng)，導(dǎo)致肝經(jīng)絡(luò)脈不通，逐漸蓄積而發(fā)病?；颊叨啾憩F(xiàn)為發(fā)熱煩渴，脅下刺痛，黃疸加深，大便秘結(jié)，小便短赤，時(shí)有牙齦出血，舌紅、苔黃褐厚燥或焦黑，脈弦數(shù)。施教授認(rèn)為，清熱解毒法可清解肝絡(luò)熱毒，使得絡(luò)脈清暢。同時(shí)也可有效控制肝癌周?chē)装Y和其他感染并發(fā)癥，而炎癥和感染往往是促使疾病惡化和發(fā)展的重要因素之一。故常用龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹等加減化裁，再予少許當(dāng)歸、赤芍、川芎等血分藥，以達(dá)通絡(luò)之效。若濕熱偏盛者，酌情加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等。除此之外，熱毒亦可灼津耗血，或迫血妄行，故可隨癥配伍養(yǎng)陰清熱、涼血止血之品。

2.6 化痰軟堅(jiān)通絡(luò)法 化痰軟堅(jiān)通絡(luò)法以化痰軟堅(jiān)之品，治療痰瘀阻滯肝絡(luò)之證。因痰隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到，痰阻氣滯，則氣滯血瘀，肝脈阻塞，痰濁與瘀血互結(jié)，形成肝癌?；颊叱Ｒ?jiàn)脅下結(jié)塊，質(zhì)硬拒按，胸悶不舒，納差，舌質(zhì)暗淡、苔白膩，脈弦滑。施教授認(rèn)為痰是一種病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生的原因有很多，或因虛生痰，或因熱生痰，或因寒生痰，或因風(fēng)生痰等。故臨床常選用二陳湯、溫膽湯、半夏厚樸湯等加減化裁，再配伍僵蠶、地龍等化痰活血通絡(luò)之味，使痰濁去，脈絡(luò)通，實(shí)現(xiàn)氣血調(diào)和。但臨床亦需分清痰的性質(zhì)，或溫化寒痰，或清解熱痰，或燥濕化痰，或潤(rùn)燥祛痰，要辨證施治，靈活應(yīng)用。

2.7 養(yǎng)陰生津通絡(luò)法 養(yǎng)陰生津通絡(luò)法運(yùn)用養(yǎng)陰生津與活血通絡(luò)之品，治療由于本病日久，耗傷陰液，肝腎虧虛，真陰不足，血流緩慢，瘀阻脈道而發(fā)絡(luò)脈病證的方法?；颊甙l(fā)病日久，常表現(xiàn)為五心煩熱，潮熱盜汗，頭昏目眩，納差食少，腹脹大，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。施教授認(rèn)為隨著肝癌的發(fā)展和惡化，肝陰虛損日久，累及腎陰。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)攝入不足，嚴(yán)重的消耗體內(nèi)陰液。尤其是放化療的灼傷和損害，陰液的虧損則更為突出。此時(shí)以養(yǎng)肝腎之陰為關(guān)鍵，佐活血通絡(luò)藥，使脈絡(luò)得以滋養(yǎng)和通利。臨床多用六味地黃丸、二至丸等，再合桃紅四物湯加減，前方滋腎養(yǎng)肝以治其本；后方活血通絡(luò)以治其標(biāo)，兩方合用，而成養(yǎng)陰生津通絡(luò)之治。

2.8 溫腎助陽(yáng)通絡(luò)法 溫腎助陽(yáng)通絡(luò)法是由辛香溫?zé)嵘⒑兑詼匮a(bǔ)腎陽(yáng)，通達(dá)脈絡(luò)為主，治療由腎陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)盛而致氣滯血瘀，肝絡(luò)瘀阻之絡(luò)病的方法。患者多表現(xiàn)為精神萎靡，形寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏薄，小便頻數(shù)，舌淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力。腎陽(yáng)，又稱(chēng)為真陽(yáng)，命門(mén)之火對(duì)人體各臟腑組織的功能起推動(dòng)、溫煦作用，是人體機(jī)能活動(dòng)的源泉。施教授指出腎陽(yáng)不足，往往正氣比較虧虛，氣血運(yùn)行不暢，又可導(dǎo)致機(jī)體抗邪能力低下，易感邪而致病。因此，常用金貴腎氣丸、右歸丸、二仙湯等加減化裁，配桂枝、絲瓜絡(luò)取其引經(jīng)通絡(luò)走竄之效，再加活血化瘀藥，共奏溫腎助陽(yáng)通絡(luò)之功。

3 病案舉例

周某，男，60歲，2017年11月7日初診。2011年7月因上腹疼痛在杭州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT及B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝癌，并行肝臟部分切除，期間階段性的行放化療、介入手術(shù)及靶向治療，但甲胎蛋白(AFP)仍然呈持續(xù)性升高。于2017年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行化療后，復(fù)查提示腫瘤進(jìn)展。故至施教授門(mén)診行中醫(yī)中藥調(diào)理。患者慢性肝病容貌，時(shí)感肝區(qū)脹痛，夜間減輕，雙目微黃染，感乏力，納差，大便次數(shù)增多，水樣便，量少，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：AFP16318.8ng/mL，癌胚抗原(CEA)5.2 ng/mL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)29 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)98 U/L，總膽紅素(TBil)35.4 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)763 U/L，堿性磷酸酶(ALP)326 U/L。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：肝積。辨證為濕濁毒熱邪留聚肝絡(luò)之證，治以清熱解毒，健脾利濕通絡(luò)，予甘露消毒丹加減。處方：藿香、炒枳殼、當(dāng)歸、炒蒼術(shù)、連翹各9 g，茵陳、半邊蓮、茯苓皮各15 g，薏苡仁、垂盆草各30 g，滑石12 g，豆蔻、厚樸、砂仁、三葉青、生甘草各6 g，黃芩、沉香曲各5 g，通草、熟大黃各3 g。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

11月14 日二診：肝區(qū)脹痛有所緩解，仍感乏力納差，大便溏薄，舌紅、黃膩苔漸化，脈弦。守上方去黃芩、連翹、熟大黃，加黃芪20 g，以固護(hù)正氣。繼續(xù)予7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。

11月21 日三診：肝區(qū)脹痛有所好轉(zhuǎn)，乏力改善，胃納一般，大便質(zhì)軟，舌紅苔白，脈弦。守上方黃芪改為15 g，加柴胡9 g，土鱉蟲(chóng)10 g，引藥入肝經(jīng)，內(nèi)達(dá)血分，以加強(qiáng)通達(dá)肝絡(luò)之目的。繼續(xù)予7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。服后，守前方繼續(xù)辨證施治1月余，現(xiàn)患者精神好轉(zhuǎn)，諸癥均有所改善，復(fù)查：AFP 13788.8 ng/mL，CEA 5.2 ng/mL，ALT 41 U/L，AST 106 U/L，TBil 28.4 μmol/L，GGT 409 U/L，ALP 283 U/L。門(mén)診繼續(xù)隨訪(fǎng)。

按：本例患者根據(jù)辨證為濕毒熱邪留聚肝絡(luò)之證，宜用清熱解毒通絡(luò)法與健脾治水通絡(luò)法共治，處方予甘露消毒丹為底方加減。甘露消毒丹本可清熱解毒，利濕化濁，方中射干、浙貝母、薄荷清熱解毒，散結(jié)消腫而利咽止痛，但本患者并非熱毒上攻，無(wú)咽痛之證，故予去之；木通有毒，可影響腎臟功能，故以通草代之；炒蒼術(shù)、厚樸、茯苓皮、薏苡仁、沉香曲、砂仁、炒枳殼，合以健脾行氣化濕和中，令脾健氣暢濕行；三葉青、垂盆草、半邊蓮，助滑石、通草導(dǎo)濕熱從小便而去，以益其清熱利濕之力；熟大黃取其涼血解毒、逐瘀通絡(luò)之效，配伍當(dāng)歸活血補(bǔ)血，以入血分，起到通達(dá)肝絡(luò)的目的；最后再佐炙甘草調(diào)和諸藥。施教授認(rèn)為近年來(lái)肝癌的發(fā)病率越來(lái)越高，總體的治療費(fèi)用較高，治療及預(yù)后效果不理想，不管是對(duì)于個(gè)人家庭，還是社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都比較重，此時(shí)應(yīng)該積極充分的發(fā)揮中醫(yī)藥特色及優(yōu)勢(shì)，注重對(duì)肝癌患者生存期和生活質(zhì)量的改善，在治療上可從絡(luò)論治，注重治病求源，治病求本，在辨清患者證型后或單用一法，或多法合用，隨癥施治。