田 苗，王建強(qiáng)

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2會寧縣中醫(yī)醫(yī)院

王自立教授系首屆全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。王自立教授杏林耕耘60余載，遍研中醫(yī)經(jīng)典、博采眾長，勤于思考、善于總結(jié)，擅長診治脾胃病、肝膽病、婦科病等，尤其對消化系統(tǒng)疑難雜癥有極深的造詣，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，提出了“運(yùn)脾思想”“柔肝思想”及“溫陽思想”。筆者跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，受益良多，現(xiàn)將老師從“胃不和則臥不安”理論論治不寐病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道分享。

1 對“胃不和則臥不安”的認(rèn)識

“胃不和則臥不安”見于《素問·逆調(diào)論篇》：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！薄断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也。”原為闡述胃陽明氣逆有喘而不能安臥時所引用的《下經(jīng)》里的一句經(jīng)文，后世醫(yī)家延伸其涵義，認(rèn)為不僅“逆氣不得臥而息有音者”屬之，凡因脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，出現(xiàn)胃氣不和，以致寐寢不安者均屬之。本型不寐的治療，當(dāng)宗《靈樞·邪客》篇以通其道，而去其邪的治療原則，以針刺配合半夏秫米湯為主治療［1］。王自立教授認(rèn)為“胃不和則臥不安”之“胃”，不單指解剖意義上的胃，乃涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指脾、胃、腸三方面的功能。如《靈樞·本藏》篇云：“小腸大腸皆屬于胃”，由于小腸、大腸在位置上與胃腑緊密相連，在功能上與胃共同完成食物的受納、腐熟、運(yùn)化過程。因此，古代胃腸常統(tǒng)稱作胃，如《傷寒論·陽明病篇》中所述之“胃家”就有此意［2］?！芭P不安”亦不單指夜寐不安，還包括因脾胃腸功能失調(diào)而導(dǎo)致患者不適所表現(xiàn)出的坐立不安、不寧之狀。

2 “胃不和則臥不安”的機(jī)理

胃不和，即指脾胃腸功能不和。胃主受納、腐熟，脾主運(yùn)化，脾與胃密切配合，納運(yùn)相得，為營衛(wèi)氣血津液等生命物質(zhì)化生之源。脾氣宜升，胃氣宜降，脾胃為全身氣機(jī)升降之樞，脾胃之氣一升一降，升降相因，從而保證了“納”“運(yùn)”功能的正常。故云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼殛幣K，喜燥而惡濕；胃為陽腑，喜潤而惡燥。脾易濕，得胃陽以制之，使脾不至于濕；胃易燥，得脾陰以制之，使胃不至于燥。脾胃陰陽燥濕相濟(jì)，兩者才能納運(yùn)、升降協(xié)調(diào)。故《臨證指南醫(yī)案·卷二》說：“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明燥土，得陰自安?！倍鴮?dǎo)致脾、胃、腸功能失調(diào)的病因多種多樣，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，如《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”［3］；或因外受寒、濕等六淫之邪侵襲，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常；或因精神緊張、思慮過度，七情所傷，肝失疏泄，克脾犯胃；或因用藥不當(dāng)，損傷脾胃以致脾土虛弱；或因他臟之病，經(jīng)久不愈，損及脾胃。總之，外感、內(nèi)傷、飲食、七情、勞役，諸多因素均可導(dǎo)致脾、胃、腸功能失調(diào)，胃氣不和，而形成不寐。至于因脾胃腸功能失調(diào)，患者因胃腸道不適癥狀而出現(xiàn)坐立不安、不寧之狀則臨床較為多見。

睡眠為人體的一種生命活動形式，與體內(nèi)陰陽、氣血、臟腑等密切相關(guān)。腑臟和諧，陰陽調(diào)和，氣血充盛，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，營衛(wèi)運(yùn)行有度，則不至于寐不安［4］。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五藏六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端，衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜……其氣血盛，肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！?/p>

王自立教授認(rèn)為胃不和導(dǎo)致臥不安的機(jī)理主要為：脾胃居于中州，是人體氣機(jī)出入升降的中樞，胃以通為用，以降為順，若其不調(diào)，影響營衛(wèi)之氣的運(yùn)行，以致衛(wèi)氣不能入陰，故目不瞑。營衛(wèi)二氣來源于水谷，為脾胃運(yùn)化受納所得之水谷精微，若胃和脾健，化源充足，則神得所養(yǎng)而安寐。同時，脾胃經(jīng)與心經(jīng)相通，當(dāng)脾胃運(yùn)化功能正常，其所化生氣血才能充盈血脈，使心有所主。正如李東垣所云：“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”。若脾胃虛弱，氣血生化乏源，陰血不足，心神失其所養(yǎng)而夜寐不安。

3 治療當(dāng)以和胃為主

王自立教授認(rèn)為，由胃不和引起的不寐治療當(dāng)以“和”為法。調(diào)和陰陽是治療一切疾病的總則。正如《傷寒論》第58條云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”［5］。和者陰陽自和也，陰陽交感既濟(jì)，諧和為用，即“陰平陽秘，精神乃治”?！拔负汀奔次傅年庩柶胶鈪f(xié)調(diào)，胃的功能處于正常狀態(tài)?！拔覆缓汀奔次傅年庩柶胶馐д{(diào)，功能處于病理狀態(tài)。故治療當(dāng)以調(diào)和脾胃腸功能為主，胃和則陰陽升降有序，寤寐有常，胃和則神有所藏，神藏則寐寤自曉，和胃安神，神安瞑寐乃知?！拔负汀眲t營衛(wèi)化生有源，營衛(wèi)和調(diào)，人始安寐。

4 典型醫(yī)案

案 葛某，女，53歲，2013年9月3日初診。主訴：夜寐差伴上腹部脹滿不適1年余。診見：精神欠佳，疲乏，夜寐差，上腹部脹滿不適，口干黏，口氣重，納差，手腳麻木，大便黏，一二日一行。舌淡紅體胖苔白膩少津，脈沉微滑。電子胃鏡示：萎縮性胃炎伴糜爛；病檢示：(胃竇)萎縮性胃炎輕度，腸化輕度，HP(+)。曾多次服用舒樂安定、中草藥等均未獲效。證屬：脾胃虛弱，濕濁中阻。治宜健脾化濕和胃。方用藿樸夏苓湯合平陳湯加減：藿香15 g，厚樸 10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓 10 g，蒼術(shù)15 g，炒麥芽15 g，細(xì)辛5 g，甘草5 g。7劑，水煎分服，1劑/d。二診：自述上腹部脹滿不適緩解，手腳麻減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌淡胖苔薄膩少津，脈同前。上方重用麥芽至20 g、細(xì)辛至10 g，加石菖蒲15 g。繼服7劑。三診：自述上腹部脹滿不適明顯緩解，口干口黏較前減輕，晨起口氣重，輕微耳鳴，大便可，舌脈同前。守上方重用蒼術(shù)至20 g、厚樸至15 g、麥芽至30 g，加白芥子10 g。繼服7劑。四診：納食增加，夜寐明顯好轉(zhuǎn)，余癥均已明顯緩解，舌淡胖苔微膩，上方去燥濕之蒼術(shù)，加白術(shù)20 g。繼服14劑。隨診諸癥皆愈。

按 本案患者雖以失眠為主癥，但其病機(jī)本質(zhì)為素體脾虛，運(yùn)化失常，濕濁中阻，氣機(jī)升降失常，故其治療當(dāng)以化濕為先，健脾為主，正所謂治濕不治脾，非其治也。故以蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮、茯苓、麥芽諸藥健脾燥濕、理氣化濕，藿香芳香化濕，細(xì)辛溫中以助濕邪之化，使?jié)袢テ⒔∫詮?fù)其運(yùn)化之職，故諸癥自愈。

5 總結(jié)

李東垣在《脾胃論》中談到心神與脾胃的關(guān)系時指出：若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，惟有調(diào)和脾胃，使心無凝滯……則慧然如無病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室?。這對從脾胃論治失眠等病證奠定了理論基礎(chǔ)［6-7］。王自立教授博采眾家之長，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾胃健運(yùn)則升降和，升降和則心神安，故調(diào)和脾胃可使心神安寧。此外，王自立教授在治療失眠患者時，除辨證用藥之外，時常關(guān)注患者的情緒、生活起居等影響睡眠的因素，從多方面著手幫助患者治療疾患。