全 裔，楊 峻，秦 韜，海 華，王秀娟

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，廣西桂林 541001)

自2013年起，國(guó)家教育部將醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)改為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)，統(tǒng)一學(xué)制由5年調(diào)整為4年，授理學(xué)學(xué)位[1]。改革的目的是與國(guó)際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)接軌，更好更快地發(fā)展檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，適應(yīng)臨床的需要。但如何在學(xué)制壓縮1年的情況下，改變過(guò)去5年制所形成的教學(xué)體系、教學(xué)理念和人才培養(yǎng)模式，同時(shí)，又能體現(xiàn)出檢驗(yàn)專業(yè)實(shí)踐性強(qiáng)的特色一直以來(lái)是學(xué)者們討論的焦點(diǎn)。為此，本課題組從第一屆4年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)本科班即2013級(jí)開(kāi)始，就在臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)，開(kāi)設(shè)了基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)，并同時(shí)讓學(xué)生主動(dòng)參與到實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備、課堂教學(xué)、課后討論等各個(gè)環(huán)節(jié)，在取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果后，在后續(xù)的4年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)本科班的臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中繼續(xù)加以推行并不斷完善，現(xiàn)就課題組開(kāi)展的基于病例分析的臨床生化檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革情況介紹如下。

1 具體實(shí)施內(nèi)容

1.1教學(xué)對(duì)象 桂林醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院2013級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)4年制本科學(xué)生共計(jì)117名。

1.2學(xué)時(shí)安排 課堂匯報(bào)1.5學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)操作4.5學(xué)時(shí)，課后討論2學(xué)時(shí)，共計(jì)8學(xué)時(shí)。

1.3實(shí)施方案

1.3.1前期工作 (1)從各級(jí)職稱考試及臨床工作中，挑選與臨床生化檢驗(yàn)密切相關(guān)且具有代表性的臨床病例60余例，組建了臨床生化檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)病例庫(kù)，并計(jì)劃根據(jù)實(shí)驗(yàn)教學(xué)需要，每年對(duì)該病例庫(kù)進(jìn)行定期更新和補(bǔ)充。(2)將學(xué)生進(jìn)行分組，每組6～8名，每組選定小組長(zhǎng)1名，各組要在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中獨(dú)立完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備、實(shí)驗(yàn)操作及小組實(shí)驗(yàn)報(bào)告等工作。

1.3.2選取病例 在此次實(shí)驗(yàn)前3周，由實(shí)驗(yàn)帶教老師及實(shí)驗(yàn)員共同從病例庫(kù)中選取出如下1例有關(guān)肝膽方面疾病的病例：“女性患者，40歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心、右上腹隱痛2周，皮膚黃染1周就診。曾按上呼吸道感染和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。尿色較黃，無(wú)皮膚瘙癢，大便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往身體健康，病毒性肝炎病史不詳。為明確診斷，患者應(yīng)進(jìn)行哪些生化檢查？”。由于確診某種疾病所需的檢測(cè)項(xiàng)目眾多，加之實(shí)驗(yàn)室條件限制，這些實(shí)驗(yàn)不能一一完成[2]。因此，在經(jīng)過(guò)討論后，選擇了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽汁酸、尿素氮、肌酐這7個(gè)有代表性并能有助于初步明確疾病診斷的實(shí)驗(yàn)由學(xué)生親自完成，制訂出本次實(shí)驗(yàn)操作的指導(dǎo)方案并完成了預(yù)實(shí)驗(yàn)。同時(shí)，為了進(jìn)一步考查同學(xué)們對(duì)知識(shí)的掌握程度及擴(kuò)大同學(xué)們的知識(shí)面，在原有病例的基礎(chǔ)上，特意增設(shè)了一些干擾項(xiàng)，增加難度，需要同學(xué)們字斟句酌、仔細(xì)分析并排除干擾，從而確定正確的實(shí)驗(yàn)方向和思路，完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。

1.3.3課前準(zhǔn)備 (1)實(shí)驗(yàn)上課前2周，帶教老師將準(zhǔn)備好的病例下發(fā)給各小組，由組長(zhǎng)分配任務(wù)，組員之間分工合作，利用大概1周左右的時(shí)間，結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識(shí)，查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料后進(jìn)行小組討論，明確該病例可能的臨床診斷及應(yīng)進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)檢查后，完成本組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并準(zhǔn)備1個(gè)3～5 min的PPT用于課堂匯報(bào)。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)前2～3 d將本組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及匯報(bào)PPT交給實(shí)驗(yàn)帶教老師，由老師對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及PPT進(jìn)行審閱評(píng)分。(2)各小組在完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)后，提前2～3 d向?qū)嶒?yàn)室實(shí)驗(yàn)員提交本組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中所需檢測(cè)項(xiàng)目清單及器材和試劑的申請(qǐng)，在實(shí)驗(yàn)員根據(jù)之前制訂的實(shí)驗(yàn)操作指導(dǎo)方案進(jìn)行審批后，各小組在實(shí)驗(yàn)員的指導(dǎo)下，完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)物品的準(zhǔn)備。

1.3.4課堂匯報(bào) 實(shí)驗(yàn)課上，由各小組推選1名組員上臺(tái)就本組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行PPT匯報(bào)，其他組的同學(xué)可對(duì)其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行提問(wèn)及質(zhì)疑，提問(wèn)過(guò)程中，本組其他組員可對(duì)其他組的提問(wèn)進(jìn)行補(bǔ)充回答，帶教老師對(duì)小組匯報(bào)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)并評(píng)分。

1.3.5實(shí)驗(yàn)操作 匯報(bào)結(jié)束后，開(kāi)始實(shí)驗(yàn)，帶教老師進(jìn)行隨堂指導(dǎo)，各組組員分工合作，共同完成本次實(shí)驗(yàn)7個(gè)項(xiàng)目的檢測(cè)，要求每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目各測(cè)定2次取均值。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，以小組為單位，組內(nèi)同學(xué)結(jié)合所做的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)所給的病案進(jìn)一步討論，共同分析和討論實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因及所采取的措施，共同分析和討論影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素，同時(shí)對(duì)所給病案給出最后的診斷結(jié)論[3]。在完成帶教老師下發(fā)的5個(gè)課后思考題后，以小組為單位提交本組實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

1.3.6成績(jī)?cè)u(píng)定 各小組綜合實(shí)驗(yàn)成績(jī)由小組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)分、現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)評(píng)分、小組實(shí)驗(yàn)報(bào)告評(píng)分3個(gè)部分組成，分別占總分30%、40%、30%。同時(shí)，小組綜合實(shí)驗(yàn)成績(jī)直接計(jì)入到各組員個(gè)人期末總評(píng)成績(jī)，占個(gè)人期末總評(píng)成績(jī)5%。

2 基于病例分析的實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的比較

傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)所需器材、試劑及標(biāo)本均由實(shí)驗(yàn)員在實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備齊全，學(xué)生只是在帶教老師隨堂講解后，按照操作步驟完成即可。這種“填鴨式”教學(xué)往往導(dǎo)致部分同學(xué)存在課前不預(yù)習(xí)、課堂上按部就班做實(shí)驗(yàn)、課后實(shí)驗(yàn)報(bào)告草草應(yīng)付了事，缺乏對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步分析等一系列問(wèn)題。傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)的是老師的主導(dǎo)作用，卻忽視了學(xué)生的主體作用，導(dǎo)致在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中學(xué)生處于被動(dòng)地位，從而影響了實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果。而且傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)和臨床實(shí)踐存在很大的差距，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床的需求[4]。而通過(guò)對(duì)2013級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科同學(xué)在此次綜合實(shí)驗(yàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)分、各小組提交的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及現(xiàn)場(chǎng)PPT匯報(bào)、各小組實(shí)驗(yàn)報(bào)告完成情況來(lái)看，絕大多數(shù)小組都能通過(guò)組員之間的相互協(xié)作，按照要求認(rèn)真完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，匯報(bào)時(shí)準(zhǔn)備充分、條理清晰，實(shí)驗(yàn)操作熟練，實(shí)驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并能結(jié)合所學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行較為全面的分析后得出正確結(jié)論，說(shuō)明基于病例分析的臨床生化檢驗(yàn)綜合實(shí)驗(yàn)，相對(duì)于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，更能充分的調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面、培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生以病例為診斷中心的發(fā)散思維及綜合判斷能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量提高等方面都取得了較好的效果。同時(shí)，從2013級(jí)同學(xué)們課后的反饋意見(jiàn)來(lái)看，這種有別于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式，能讓同學(xué)們都能參與到實(shí)驗(yàn)教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)能力、查詢文獻(xiàn)資料能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、課件制作能力及臨床思維能力都得到了較好的鍛煉，對(duì)課程學(xué)習(xí)的自信心也明顯增強(qiáng)，使他們“做有所思”“學(xué)有所獲”。因此，該班級(jí)在本門(mén)課程的期末考試中，在病例分析方面的題型也取得了較好的成績(jī)。

相對(duì)于傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)改革，對(duì)老師能力提出了更高的要求。首先，帶教老師需要投入更多的時(shí)間和精力去做實(shí)驗(yàn)教學(xué)準(zhǔn)備。以往的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，帶教老師只需要按照實(shí)驗(yàn)教材按部就班準(zhǔn)備課件，然后讓實(shí)驗(yàn)員按照要求準(zhǔn)備相應(yīng)器材及試劑、標(biāo)本，一般提前1周左右即可，同時(shí)，每次實(shí)驗(yàn)只需批改一次實(shí)驗(yàn)報(bào)告。但基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)，收集到合適的臨床病例需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力，帶教老師往往需要提前3周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備，選取典型病例并查詢相關(guān)資料制訂出適合病例的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)方案并完成。同時(shí)，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中，老師還需要在小組實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)、小組實(shí)驗(yàn)報(bào)告3個(gè)環(huán)節(jié)均進(jìn)行評(píng)分，這些都大大增加了老師的工作量，也從側(cè)面反映了老師對(duì)教學(xué)的重視和投入程度；其次，老師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)活動(dòng)中的地位發(fā)生了改變，對(duì)老師的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。老師的角色由過(guò)去的主導(dǎo)變?yōu)橐龑?dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生如何根據(jù)病例去查找文獻(xiàn)完成實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并順利完成實(shí)驗(yàn)、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果從而得出正確結(jié)論，而作為教學(xué)活動(dòng)主體的學(xué)生，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，可能會(huì)提出各種不同的問(wèn)題、意見(jiàn)和自己的見(jiàn)解，這就要求帶教老師具備更全面的專業(yè)知識(shí)才能解答，這對(duì)帶教老師本身也是一種無(wú)形的壓力和挑戰(zhàn)，因此，這也督促我們的帶教老師在帶教過(guò)程中要不斷地去學(xué)習(xí)和充實(shí)自己，擴(kuò)充自己知識(shí)的廣度和深度，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的，更有利于促進(jìn)老師教學(xué)水平的快速提升。

3 實(shí)驗(yàn)改革存在的一些不足及思考

實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的改變，關(guān)鍵在于老師教學(xué)觀念的改變，雖然這種基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式具有傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但要擴(kuò)大推廣范圍，部分帶教老師還是有一定的思想包袱，還需要時(shí)間去轉(zhuǎn)變觀念；而學(xué)生學(xué)習(xí)方式的變化，則有賴于新的學(xué)習(xí)觀念的形成。雖然，在此次實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革中，大部分同學(xué)都能積極參與到實(shí)驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)中并有出色的表現(xiàn)，但仍有少部分同學(xué)還不能完全適應(yīng)這種實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，在小組中未能充分發(fā)揮自己的作用，另有個(gè)別小組長(zhǎng)因性格原因，溝通協(xié)調(diào)能力有所欠缺，不能充分調(diào)動(dòng)組員的積極性，導(dǎo)致小組在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中表現(xiàn)欠佳，部分同學(xué)認(rèn)為把小組綜合實(shí)驗(yàn)成績(jī)直接納入組員個(gè)人期末總評(píng)成績(jī)有失公平。因此，課題組在總結(jié)2013級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)在2014級(jí)的臨床生化檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中推行這種基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，并將次數(shù)增加到了2次，同時(shí)，針對(duì)上述存在的問(wèn)題和不足，課題組在授課計(jì)劃確定后，召集實(shí)驗(yàn)帶教老師多次開(kāi)會(huì)，一方面讓老師放下思想包袱，全身心投入備課；另外一方面，積極思考對(duì)策改進(jìn)不足，比如進(jìn)一步細(xì)化分組，明確組員職責(zé)，并根據(jù)各個(gè)實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)的具體情況制訂更為細(xì)致公平的評(píng)分細(xì)則，充分調(diào)動(dòng)同學(xué)們的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，通過(guò)有效的溝通和碰撞，進(jìn)一步加強(qiáng)了帶教老師和同學(xué)們之間的聯(lián)系，讓師生之間的關(guān)系也更為融洽，學(xué)習(xí)氛圍更濃厚。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是生物化學(xué)檢驗(yàn)課程的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)整個(gè)教學(xué)工作中占有重要地位[5]。應(yīng)該突破傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)單純講授為主的模式，遵循以人為本的觀念，堅(jiān)持以“學(xué)生為主體，老師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念[6]，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和創(chuàng)新性，給學(xué)生發(fā)展提供最大的空間。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的培養(yǎng)特點(diǎn)，積極開(kāi)展基于病例分析的綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)，把培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力和實(shí)踐技能相結(jié)合作為教學(xué)的重點(diǎn)。對(duì)于能夠轉(zhuǎn)變學(xué)生的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和探索性有積極作用的教學(xué)方法，都值得大家去探索和嘗試。