張大偉，李宗玉 ，趙永強

作者單位：250031濟南，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科（張大偉，李宗玉），耳鼻喉科（趙永強）

近年來，聯合國西非馬里維和任務區(qū)由于矛盾升級局勢持續(xù)緊張，恐怖主義肆意蔓延，戰(zhàn)爭已經由全面的交火向局部地域性武裝沖突轉變。自制簡易爆炸裝置在馬里地區(qū)的使用愈發(fā)突出與常見，是造成聯合國駐馬里維和部隊傷亡的主要原因。其具有破壞性大、隱蔽性強、致死致殘率高等特點。因此，探索彈片傷的規(guī)律及特點，規(guī)范彈片傷的處置，對提高彈片傷的救治效率有著極其重要的意義。筆者總結了聯合國馬里中國二級醫(yī)院從2017年5～12月收治的47例彈片傷傷員受傷特點及救治體會。

1 臨床資料

1.1 一般情況 47例均為聯馬團軍方人員，男性，年齡20～49歲，平均31歲。受傷原因：自制簡易爆炸裝置彈片傷；受傷部位：頜面部 5例，軀干8例，骨盆1例，上肢14例，下肢19例；傷道類型：盲管傷39例，切線傷3例，貫通傷5例。均無意識障礙、窒息、休克、血氣胸、大出血、截癱、抽搐等癥狀。

1.2 治療經過 所有傷員均在2 h內分批送至中國聯馬團二級醫(yī)院，院前僅簡單包扎處理。入院即刻展開救治，經檢傷、分類和術前檢查（心電圖、X線檢查、血液學檢查）、破傷風抗毒素及抗生素注射處理后，所有傷員均在6 h內行清創(chuàng)手術、骨折固定術、眼傷手術、耳傷縫合以及彈片取出術。對部分盲管傷口直徑＜1 cm的創(chuàng)面，局部應用細菌中性蛋白酶治療。

1.3 結果 所有傷員均治愈，并在3 w內出院。

2 討論

2.1 彈片傷致傷特點 彈片傷在維和戰(zhàn)場上較子彈傷更為常見，其致傷程度主要取決于彈片的動能，即彈片的質量和速度。但同時也應考慮其他變量，如彈片的形狀、結構，旋轉和直線、入射角度及靶組織的特異性[1]。高速小彈片傷的形態(tài)上有一定特點，綜合聯馬團二級醫(yī)院以往彈片傷救治經驗，可概括為以下幾點：（1）盲管傷最為常見，究其原因可能為彈片能量較弱，不能穿透受傷組織或改變方向，使傷道更加復雜，形成盲管傷。（2）傷腔呈漏斗形或喇叭狀，入口可緊靠空腔最大處。其原因可能為彈片穿透力弱，更易將較大能量傳遞給入口周圍組織，因此，傷道呈喇叭形。（3）傷口有明顯挫傷區(qū)且不平整，寬度在0.5～2.0 cm左右。這些特點可能與組織截面密度較大和高速小彈片的穩(wěn)定性差有關。

2.2 初診遵循先救命后診治原則 由于彈片傷傷情極為復雜，涉及到的器官及組織多樣化，故在檢傷分類時極易漏診或“避重就輕”。部分傷員創(chuàng)面大而多，且全在體表，并未涉及重要臟器，易造成重傷的錯覺予以重點救治；而部分傷員損傷部位較少，體表損傷征象不明顯，但涉及主要臟器，對這類傷員未給予足夠的重視，從而延誤治療造成嚴重后果。由于恐怖襲擊導致的彈片傷多為大批量傷員，因此，應組織有效、有序的檢診與分診。委任具有豐富臨床經驗的專業(yè)技術骨干負責檢診，并對所有傷員行必要術前檢查，及時對傷情作出正確評估，避免主次不分、錯診漏診的出現。檢傷分類時，應首先判斷彈片是否累及重要臟器，傷員生命體征是否穩(wěn)定，是否存在失血性休克。若出現出血性休克，應及早行抗休克及清創(chuàng)止血處理，而不應急于摘取彈片，以免危及傷員生命。

2.3 彈片傷早期處理原則 維和二級醫(yī)院的醫(yī)療診斷設備有限，能夠利用的僅有X線儀、B超儀，彈片的定位和取出決策主要取決于醫(yī)生的經驗判斷。應根據影像學檢查大致定位彈片位置，分析彈道，針對每個彈片，盡量做到個體化設計。由于本組傷員傷情較輕，筆者將重點置于清創(chuàng)及金屬異物取出上。對于較為表淺的彈片，應根據彈片的位置和傷員的臨床表現，判斷有無血管損傷或腹腔穿透傷后，再考慮手術方案。由于二級醫(yī)院手術室有限（只有1間），一般可在局麻下床邊行簡單清創(chuàng)術，清除傷口壞死組織及彈片，初步減少震蕩區(qū)彈片壓迫及組織壞死，為下一步行損傷控制手術作好準備。對于較大且位置較深的彈片，應立足原彈道，影像學檢查定位后，循彈道方向以棒狀恒磁導針吸引或手指探查取出。若實在難以取出，可設計異位切口，建立新的簡易通道取出彈片，不應為了取出彈片損傷過多周圍健康組織。清創(chuàng)的原則是徹底清洗、去除壞死組織，充分引流[2]。感染是彈片傷最主要的并發(fā)癥之一，早期徹底清創(chuàng)是防止或減少后期感染、炎性反應，降低致殘率的重要措施。部分小彈片可予以存留，如后期發(fā)生炎癥反應、影響到肢體功能，再根據情況予以相應處理。原則上應延期縫合傷口，對于清創(chuàng)較為徹底且污染較輕的創(chuàng)面可予以一期縫合。本組有21例傷員行清創(chuàng)并一期縫合，傷口均一期愈合；26例傷員取出主要彈片后，充分引流，延期縫合，并口服消炎藥，傷口均在3 w內愈合。

2.4 彈片取出的選擇 以下情況應取出彈片：（1）彈片位于重要組織器官內（如椎管或氣管內），對生命基本體征影響較大。（2）彈片位于重要的神經和大血管旁，擴創(chuàng)可觸及，影像學檢查距傷口鄰近。（3）彈片位于功能部位，如肘關節(jié)、膝關節(jié)及手掌腳掌等部位。（4）由于彈片存在導致傷口遲遲不能愈合。此外，若彈片存留位置過深如關節(jié)腔或腹腔，體積過小，取出極為困難；或定位不清，手術成功把握不大，則可允許其存留，后期如若影響功能再進一步取出。本組有4例上肢及14例下肢軟組織金屬彈片較小且分散但不影響功能未取，這些傷員在后期隨訪中未訴不適。

隨著自制簡易爆炸裝置對聯合國維和部隊的威脅日益增加，只有不斷拓寬和深入發(fā)展彈片傷救治領域的基礎和臨床研究，同時不斷提高完善聯合國二級醫(yī)院的檢查及救治裝備和醫(yī)務人員專業(yè)素質，才能提高彈片傷臨床治愈率，從而進一步降低聯合國維和部隊的戰(zhàn)斗減員。