馮 凱

機(jī)體大面積深度燒傷后，人體器官會(huì)發(fā)生多種生理與病理變化，程度嚴(yán)重的感染甚至?xí){到患者生命安全。目前對(duì)于大面積的深度燒傷，在臨床治療上依舊沒(méi)有理想的手段，主要采用切削結(jié)痂手術(shù)治療以及生物敷料覆蓋自體微粒皮移植治療[1]。生物敷料覆蓋可以起到短期替代皮膚功能的作用，防止嚴(yán)重創(chuàng)面感染，為生物敷料下的自體微粒皮存活創(chuàng)造條件，待微粒皮存活并逐漸擴(kuò)大融合成片，最終修復(fù)燒傷創(chuàng)面。本研究探討了異種真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療深度燒傷的臨床效果，希望為機(jī)體大面積深度燒傷的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對(duì)2015年1月～2017年1月醫(yī)院收治的100例大面積機(jī)體深度燒傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方法的不同，將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各50例。試驗(yàn)組中，男性26例，女性24例，年齡 18～50歲，燒傷面積 50%～80%；燒傷分類(lèi)：火焰灼燒13例，化學(xué)灼傷26，熱液燙傷11例；燒傷部位：大腿14例，上臂20例，小腿16例。對(duì)照組中，男性27例，女性23例，年齡22～60歲，燒傷面積45%～75%；燒傷分類(lèi)：火焰灼燒23例，化學(xué)灼燒19例，熱液燙傷8例；燒傷部位：大腿17例，上臂22例，小腿11例。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：深度Ⅱ～Ⅲ燒傷，且燒傷面積占機(jī)體總面積40%以上；充分向患者本人及監(jiān)護(hù)人履行知情告知義務(wù)，患者及家屬對(duì)護(hù)理方法、治療方案知情同意，自愿簽署治療知情同意書(shū)；排除具有明顯腎臟、肝臟等重要臟器的疾病史患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予燒傷常規(guī)治療，主要是：（1）創(chuàng)面處理：去除創(chuàng)面上的污染物、破潰污穢的表皮，進(jìn)行清創(chuàng)處理。特重度燒傷病員早期創(chuàng)面早期通常予簡(jiǎn)單清創(chuàng)或不清創(chuàng)，因徹底清創(chuàng)可能會(huì)加重患者休克癥狀或促使休克發(fā)生；如系酸堿燒傷，則需徹底清除水皰皰皮，避免創(chuàng)面進(jìn)行性加深，創(chuàng)面給予大量生理鹽水徹底沖洗，采用磺胺嘧啶銀換藥，2～3次/d，可有效防止創(chuàng)面早期暴發(fā)敗血癥。同時(shí)輔助以大型遠(yuǎn)紅外線治療儀，促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂。（2）燒傷綜合治療：①燒傷早期治療：保持呼吸道通暢，尤應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者受傷地點(diǎn)，是否為密閉環(huán)境，觀察患者面頸部，口鼻等部位，有否聲音嘶啞、吞咽困難、刺激性咳嗽、痰中帶煙灰等，判斷患者吸入性損傷的嚴(yán)重程度，根據(jù)病情及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。對(duì)頭面頸部深Ⅱ度以上環(huán)形燒傷，通常行氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢，不能待患者出現(xiàn)頭頸部創(chuàng)面水腫明顯、口唇呈魚(yú)嘴狀、出現(xiàn)明顯呼吸困難時(shí)才緊急行氣管切開(kāi)。出現(xiàn)此情況時(shí)，患者往往已出現(xiàn)明顯休克癥狀，極度缺氧，且無(wú)法完全配合手術(shù)。②檢查合并傷：在進(jìn)行燒傷治療和合并癥治療時(shí)，應(yīng)首先處理危及生命的損傷，燒傷創(chuàng)面可暫不處理，待合并傷處理妥善、生命體征平穩(wěn)后，再處理燒傷創(chuàng)面。③建立靜脈通道：大面積燒傷患者往往同時(shí)伴有四肢嚴(yán)重?zé)齻m仍可進(jìn)行周?chē)o脈補(bǔ)液治療，但隨著創(chuàng)面嚴(yán)重水腫，液體極易出現(xiàn)通道不暢甚至栓塞。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺置管，通常采用鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管，注意保護(hù)穿刺部位，防止感染。靜脈通道建立后，進(jìn)行及時(shí)液體復(fù)蘇治療，按照液體復(fù)蘇公式，計(jì)算補(bǔ)液量，晶體液∶膠體液按2∶1，深度燒傷時(shí)可按 1∶1輸入，晶體液、膠體液、5%葡萄糖液交替輸入。輸液過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、尿量、肢體末端血液循環(huán)等，及時(shí)調(diào)整液體滴速。④抗感染治療：早期予高效廣譜抗生素靜滴，定期進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)及創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。注意防止二重感染。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療：患者休克期平穩(wěn)度過(guò)后，及時(shí)予營(yíng)養(yǎng)支持治療，調(diào)整患者各項(xiàng)指標(biāo)能夠達(dá)到耐受手術(shù)條件，無(wú)明顯酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血等，提高患者術(shù)中安全系數(shù)。（3）護(hù)理措施：最重要的是進(jìn)行妥善的呼吸道護(hù)理，因大面積深度燒傷患者多需進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)，患者吸入性損傷嚴(yán)重，痰液粘稠不易咳出，甚至形成痰痂堵塞氣管套管，因此，呼吸道護(hù)理極為重要。痰液的稀釋、氣道的濕化、翻身叩背等，均是有效防止嚴(yán)重肺部感染的護(hù)理措施。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療。自體微粒皮的取材與制備：（1）供皮區(qū)的選擇：大面積燒傷患者，可供選擇的部位極其有限，除面部以外的健康皮膚區(qū)均可作為供皮區(qū)。以頭皮為首選，因頭皮可反復(fù)多次取皮，且5～7 d即可愈合，不會(huì)遺留瘢痕，不影響頭發(fā)生長(zhǎng)，可反復(fù)取皮制作微粒皮。慎重選擇足底供皮，主要因角質(zhì)層厚，皮片較硬，作為微粒皮移植后仍易出現(xiàn)角質(zhì)層過(guò)度增生。大面積燒傷患者皮源極為有限，因此，需準(zhǔn)確根據(jù)創(chuàng)面需要，選擇不同的部位、范圍，切勿浪費(fèi)皮源。微粒皮量以微粒皮與創(chuàng)面之比為 1∶10～20 為宜。 （2）術(shù)前備皮，剃除毛發(fā)，清潔皮膚。取皮區(qū)注射腎上腺素以減少出血。以輥軸取皮刀或電動(dòng)取皮刀取刃厚皮，取皮區(qū)加壓包扎。取下的皮片放在生理鹽水中揉搓，仔細(xì)去除游離皮片表面懸浮異物及壞死組織，用剪刀將皮片剪切制成微粒皮，≤1.5mm2/粒。自體微粒皮移植：待麻醉滿(mǎn)意后，手術(shù)切除創(chuàng)面焦痂，采用涂抹法在創(chuàng)面進(jìn)行微粒皮移植；然后用脫細(xì)胞豬皮進(jìn)行覆蓋，在異種真皮基質(zhì)上需開(kāi)適量小孔，以利于引流；采用醫(yī)用縫合線將創(chuàng)面邊緣嚴(yán)密縫合，用碘伏或者慶大霉素鹽水等紗布包扎。術(shù)后給予抗感染治療，同時(shí)手術(shù)當(dāng)日需要使用止血敏或止血芳酸進(jìn)行止血，防止由于皮片下積血等因素影響植皮效果。定期進(jìn)行植皮部位紅外線照射，30～45min/次，2次/d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：患者燒傷癥狀消失，周邊皮膚與瘢痕處的皮膚基本相同，皮膚柔軟程度相似；顯效：患者臨床癥狀明顯改善，瘢痕處的皮膚色澤肉眼可見(jiàn)較深，且厚度≥3 mm，加壓創(chuàng)面不會(huì)發(fā)生變形；有效：患者臨床癥狀部分緩解，但是加壓創(chuàng)面會(huì)發(fā)生輕微程度的變形，且瘢痕相對(duì)較深；無(wú)效：患者臨床治療失敗，需要進(jìn)行再次治療。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組50例中，治愈20例（40.0%），顯效 16例（32.0%），有效 11 例（22.0%），無(wú)效 3例（6.0%），治療總有效率為94.0%；對(duì)照組50例中，治愈19例（38.0%），顯效 12例（24.0%），有效 8例（16.0%），無(wú)效11例（22.0%），創(chuàng)面愈合總有效率為78.0%。試驗(yàn)組的創(chuàng)面愈合總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

試驗(yàn)組術(shù)后創(chuàng)面與異種脫細(xì)胞真皮貼附情況較好。術(shù)后60 d，試驗(yàn)組已愈合創(chuàng)面均無(wú)水泡、潰瘍等情況發(fā)生，而對(duì)照組則有12例創(chuàng)面出現(xiàn)水皰、潰瘍。愈合后創(chuàng)面以試驗(yàn)組愈合質(zhì)量相對(duì)較高、皮膚移植后彈性良好。

3 討論

現(xiàn)階段，異種真皮基質(zhì)（ADM）覆蓋自體微粒皮用于大面積深度燒傷的臨床治療有著相對(duì)理想的效果。本研究結(jié)果也顯示，試驗(yàn)組治療的總有效率（94.0%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（78.0%），且試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合質(zhì)量高于對(duì)照組。分析原因可能為，脫細(xì)胞真皮已有效地去除了細(xì)胞成分與可溶性蛋白，極大地降低了脫細(xì)胞真皮的免疫原性，提高組織相容性，其應(yīng)用在大面積深度燒傷創(chuàng)面有著以下優(yōu)勢(shì)：第一，能夠減少創(chuàng)面出血和滲出液的蒸發(fā)，進(jìn)而降低創(chuàng)面紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等的流失速率；第二，減緩創(chuàng)面疼痛程度，減輕患者的痛苦，提高后續(xù)治療和護(hù)理的依從性；第三，減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)，減少感染的發(fā)生，有助于創(chuàng)面肉芽的組織形成；第四，防止在創(chuàng)面愈合之后出現(xiàn)瘢痕；第五，ADM基質(zhì)有著相對(duì)理想的柔韌程度，所以其切割、修剪等術(shù)前操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且適用在機(jī)體各部位的創(chuàng)面覆蓋[3]。

雖然ADM基質(zhì)覆蓋自體微粒皮用于大面積深度燒傷治療效果較好，但是想要充分提高自體微粒皮移植成功率，在進(jìn)行覆蓋手術(shù)操作過(guò)程中，需要注意以下幾點(diǎn)：首先，盡量選擇較厚的異體皮，確保異體皮能夠保持比較濕潤(rùn)的狀態(tài)，進(jìn)而提供自體微粒皮生長(zhǎng)最適宜的氧張力、濕度以及溫度；其次，注意自體微粒皮的密度，微粒皮撒布時(shí)，應(yīng)采用漂浮轉(zhuǎn)移法把微粒皮轉(zhuǎn)移至異種皮貼附創(chuàng)面的一側(cè)，同時(shí)將供植比控制于1∶10～20以?xún)?nèi)；再次，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到異種皮的外層與內(nèi)層的差異，移植階段應(yīng)該將異種皮內(nèi)層朝向病患的燒傷創(chuàng)面，嚴(yán)密貼附創(chuàng)面。

綜上所述，采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋自體微粒皮移植治療大面積深度燒傷的療效顯著，且組織相容性好、安全性高，能夠有效防止或減輕創(chuàng)面感染和炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣和使用。

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