游錦燕，黎 菁，王素萍，莫玉珠

在冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），中心靜脈置管是搶救危急重癥患者的重要手段之一，可以更好地進(jìn)行液體復(fù)蘇、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)、靜脈營養(yǎng)等，為后續(xù)診療提供了重要的保障[1-3]。然而中心靜脈置管具有一定難度，對操作者具有一定技術(shù)要求，不然會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。臨床上較為常見的中心靜脈置管主要有股靜脈置管和鎖骨下靜脈置管，兩種中心靜脈置管各具特點(diǎn)，難易程度和并發(fā)癥發(fā)生率也各不相同。本研究對這兩種不同深靜脈置管在CCU患者的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行比較分析，為相關(guān)臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 臨床入選2013年8月～2017年8月期間在醫(yī)院CCU住院行中心靜脈置管的患者410例。均已向患者或其家屬履行過知情告知義務(wù)，并取得知情同意，同時取得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分成兩組，每組205例，分別為股靜脈置管組和鎖骨下靜脈置管組。其中股靜脈置管組年齡 20～95（58.2±9.7）歲；男性 108 例，女性97例；原發(fā)?。盒脑葱孕菘?8例，心力衰竭103例，心律失常34例。鎖骨下靜脈置管組年齡20～93（59.7±10.1）歲；男性110例，女性95例；原發(fā)?。盒脑葱孕菘?1例，心力衰竭116例，心律失常28例。兩組在年齡、性別、疾病類型等一般情況比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者均使用德國貝朗雙腔中心靜脈導(dǎo)管V720。術(shù)前向患者及其家屬講明患者病情及置管目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。其中股靜脈置管操作步驟為：患者取平臥位，左/右下肢外展外旋位，以左/右側(cè)腹股溝韌帶下內(nèi)1 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，進(jìn)針角度與皮膚成45°，進(jìn)針約3 cm，回抽有靜脈血，平針試壓無移動，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管約25 cm，拔出導(dǎo)絲，回抽雙腔導(dǎo)管均有靜脈回血，無菌敷料固定包扎。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血及術(shù)肢靜脈回流情況，警惕下肢深靜脈血栓形成。

鎖骨下靜脈置管操作步驟：患者取平臥位，以左/右側(cè)鎖骨中點(diǎn)與腋前皺折處連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，進(jìn)針角度與胸壁成15°，與胸骨縱軸成40°，進(jìn)針約3 cm，有穿透感后，繼續(xù)進(jìn)針至有二次穿透感，回抽有靜脈血，平針試壓無移動，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管約15 cm，拔出導(dǎo)絲，回抽雙腔導(dǎo)管均有靜脈回血，無菌敷料固定包扎。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后常規(guī)行床旁胸部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管是否在位，及是否存在氣液胸情況，嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血及術(shù)側(cè)肢體情況。

1.3 分析指標(biāo) 統(tǒng)計兩組穿刺成功率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率情況，其中穿刺成功率為同一操作者在某一部位穿刺的成功率；常見并發(fā)癥主要為：誤入動脈、氣胸或血胸、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行正態(tài)分布檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用自然對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布，之后兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

股靜脈組的成功率較前鎖骨下靜脈明顯增高（P＜0.05），兩組導(dǎo)管移位、堵塞與脫出發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；而股靜脈組誤入動脈和感染的發(fā)生率較鎖骨下動脈明顯增高（P＜0.05），鎖骨下靜脈組的血?dú)庑匕l(fā)生率較股靜脈組明顯增高（P＜0.05）。見表1。

3 討論

中心靜脈置管是危急重癥患者進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）測量、輸液、輸血、血液透析、化療和實施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的重要途徑之一，具有留置時間長、導(dǎo)管彈性好、輸液種類繁多等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是危急重癥監(jiān)護(hù)病房[4-5]。然而中心靜脈置管具有一定的并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)研究顯示，發(fā)生率高達(dá)15%，嚴(yán)重危害患者的生命健康，應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員足夠的重視[6]。因此，在臨床護(hù)理過程中應(yīng)規(guī)范操作，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并積極采取預(yù)防措施，最大可能地避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

股靜脈置管和鎖骨下靜脈置管是臨床上最為常見的中心靜脈置管方法，由于各自解剖結(jié)構(gòu)的不同，其難易程度和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也不盡相同。本研究顯示，股靜脈置管成功率達(dá)100%，但誤入動脈發(fā)生率為14.15%；而鎖骨下靜脈置管成功率僅為93.17%，誤入動脈發(fā)生率為9.27%。說明股靜脈置管成功率較鎖骨下靜脈置管明顯增高，但誤入動脈的發(fā)生率相對較高。這是因為股靜脈位置較表淺，可以通過股動脈搏動來定位股靜脈，但股動脈與股靜脈并行且位置較近，因此，如果定位不準(zhǔn)，容易誤穿刺入股動脈。特別是休克患者，股動脈搏動微弱，股動、靜脈較難區(qū)別，具有較高的誤入動脈發(fā)生率。而鎖骨下靜脈位置較深，只能通過體表標(biāo)志進(jìn)行定位，若患者發(fā)生解剖變異，其穿刺難度大大提高，因而具有較低的成功率。同時，鎖骨下靜脈位于頸根部的短靜脈干，自第1肋骨外緣由腋靜脈延續(xù)而成，與肺部較近，操作不當(dāng)極易刺透胸膜導(dǎo)致血?dú)庑亍１狙芯恐醒獨(dú)庑匕l(fā)生率為3.90%，與國內(nèi)相關(guān)研究相類似[7]。

表1 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥比較[n=205,n（%）]

兩組的導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞及、導(dǎo)管脫出發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管脫出等的發(fā)生與脈置入路無明顯相關(guān)性。導(dǎo)管移位、脫出及堵塞與護(hù)理有一定的關(guān)系，導(dǎo)管移位、脫出主要原因為導(dǎo)管的固定不善，患者長期臥床反復(fù)翻身，肢體活動過度和外力的牽拉所致。而導(dǎo)管堵塞多由于封管不妥善、血凝塊堵塞導(dǎo)致血栓形成與栓塞；靜脈輸注高營養(yǎng)或特殊藥物（如甘露醇）時，部分靜脈輸注物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁或結(jié)晶導(dǎo)致堵塞管道。

本研究發(fā)現(xiàn)，股靜脈組感染發(fā)生率顯著高于鎖骨下靜脈組（15.61%vs 1.95%,P＜0.05）。感染主要是由于皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)所致，而股靜脈與會陰部較近，細(xì)菌較易污染導(dǎo)管，加上危重患者的易感性，進(jìn)而導(dǎo)致感染發(fā)生，因此，對于股靜脈留置管患者，應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，及時消毒換藥，以盡可能降低感染發(fā)生率。

兩種入路的中心靜脈留置方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，股靜脈穿刺成功率高，但具有較高的誤入動脈及感染發(fā)生率。而鎖骨下靜脈穿刺由于穿刺部位為清潔部位，便于護(hù)理，具有較低的感染發(fā)生率，而且患者體位較股靜脈留置舒適，便于固定及護(hù)理，尤其對于血流動力學(xué)監(jiān)測患者，由于鎖骨下靜脈與右心系統(tǒng)毗鄰，測量誤差相對較小，宜采用鎖骨下靜脈入路。但鎖骨下靜脈解剖較復(fù)雜，具有較高的失敗率。此外，鎖骨下靜脈置穿刺過程中具有較高的血?dú)庑氐劝l(fā)生率，誤入鎖骨下動脈極易導(dǎo)致大出血。因此，對于初學(xué)者來說股靜脈穿刺相對更安全，具有較高的成功率，建議初學(xué)者選擇股靜脈入路。但需要警惕的是，對于穿刺部位感染及凝血功能障礙患者，不建議行中心靜脈置管。據(jù)相關(guān)研究顯示，導(dǎo)管堵塞與感染的發(fā)生與留置時間密切相關(guān)，因而，待患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)盡早拔除留置管，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

綜上所述，股靜脈留置管和鎖骨下靜脈留置管各具優(yōu)缺點(diǎn)，操作者應(yīng)該結(jié)合臨床實際情況，選擇合理的穿刺入路，以盡可能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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