李彥超

1 引言

我國農(nóng)村合作醫(yī)療有著光輝的歷史。建國后，我國農(nóng)村缺醫(yī)少藥，在沒有國家保障的情況下，廣大農(nóng)民自創(chuàng)了合作醫(yī)療制度?，F(xiàn)在我們重新審視農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行及其低成本運行的原因，或對當下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有所啟示。

合作醫(yī)療的運行包括：資金的籌集、資金分配與補償、醫(yī)療衛(wèi)生費用支付與控制等3個環(huán)節(jié)。宋斌文（2004）、王紹光（2008）、朱玲（2000）、余正順等（2006）、羅正月（2009）均從歷史的視角分析中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但并未專門闡述合作醫(yī)療的運行問題；李銀才（2015）、李德成（2007）等闡述了合作醫(yī)療制度的運行機制及特點，但比較片面；關于三大歷史因素：提前預防、利用中藥、醫(yī)務人員工資低等，易新濤（2009）、龐新華（2005）均有闡述，但并未指出此三大歷史因素是合作醫(yī)療制度低成本運行原因。筆者在前人研究的基礎上，首先分析合作醫(yī)療運行，并說明其存在的缺陷，然后再分析促使這種制度依然推行的幾大因素。

2 農(nóng)村合作醫(yī)療的運行

2.1 農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集

農(nóng)村合作醫(yī)療的萌芽是農(nóng)業(yè)社的保健站或聯(lián)合診所。當時保健站的經(jīng)費來源：一、農(nóng)業(yè)社的公益金；二、社員繳納的保健費；三、藥品價格的適當加成。其中，各部分經(jīng)費來源的比例視當時的情況而定。1955年，山西省米高鄉(xiāng)保健站的經(jīng)費包括：農(nóng)業(yè)社公益金提取15%～20%、社員繳納的保健費、醫(yī)療業(yè)務收入［1］。由農(nóng)業(yè)社支付公益金3角錢，由社員個人繳納保健費2角錢，藥費在社員看病時支付。保健費的繳納方式也比較靈活，大多選擇從社員的工資中統(tǒng)一扣除，避免了挨家挨戶敲門收繳保險費；因農(nóng)民手中有糧未必有錢，某些地方用農(nóng)產(chǎn)品折價。

“大躍進”和人民公社化運動中，合作醫(yī)療的資金籌集還是沿襲保健站的辦法。但這一時期，不少地區(qū)刮“共產(chǎn)風”，合作醫(yī)療受到影響［2］。比如廣東楊屋公社實行包干醫(yī)療，把群眾的醫(yī)療費全包下來，但這種做法難以堅持。因為當時集體經(jīng)濟薄弱，把社員的醫(yī)療費用全包下來是撐不下去的。

1968年，《人民日報》報道了湖北省樂園公社創(chuàng)辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，其資金籌集辦法是每人每年1元合作醫(yī)療費，生產(chǎn)隊再按參加人數(shù)，由公益金提取0.1元。社員吃藥免費，每次看病只需繳0.05元掛號費，全社99%的人參與合作醫(yī)療。1969年底，山東省也推行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，資金的籌集以個人和集體共同負擔。隨著合作醫(yī)療在廣大農(nóng)村的不斷實踐和創(chuàng)新，籌集資金的方式更易操作，尤其不少社隊辦起社隊企業(yè)，社隊企業(yè)的利潤投入使得合作醫(yī)療的資金來源更加穩(wěn)定；籌資渠道也增多了，比如有些社隊給醫(yī)療機構劃撥田地或山林種中藥，個人收集的中藥上交合作醫(yī)療機構，可以給予報酬或抵交合作醫(yī)療基金［3］。

2.2 資金的分配與補償

合作醫(yī)療基金的分配和補償可分三個層次：一、經(jīng)濟基礎差的社隊。社員看病吃藥享受批發(fā)價，醫(yī)療機構的消耗需要社隊定量補給；二、經(jīng)濟基礎一般的社隊。赤腳醫(yī)生水平較好，社員看病吃藥按比例減免，但減免范圍和比例的大小因地區(qū)而異；三、經(jīng)濟基礎較好的社隊。赤腳醫(yī)生醫(yī)術高且數(shù)量充足，管理制度也健全，社員看病吃藥費用全免。60年代，我國農(nóng)村醫(yī)療付費多是折扣型報銷，基金測算則多采用費用平衡預算制。在湖北省麻城縣參加合作醫(yī)療的社員，在本公社看病，住院費、營養(yǎng)滋補藥品費由個人負擔，其它一切費用免收；由公社衛(wèi)生所介紹轉診至上級醫(yī)療機構的疑難重癥，該病人的藥費、檢查費、手術費可報銷。70年代后，報銷的制度也不斷發(fā)生變化，轉診制度也更加嚴格，最終使得這種制度更好地與當?shù)貙嶋H情況相結合。各地合作醫(yī)療受自然條件、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療衛(wèi)生基礎等因素限制，不能盲目攀比，片面追求高減免率，否則不能維持下去。但是，在農(nóng)村醫(yī)療制度的調查中，也存在干部及其親屬可以及時報銷醫(yī)藥費，甚至可以欠賬等；而普通社員的報銷藥費經(jīng)常發(fā)生拖欠。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生費用支付與控制

醫(yī)療衛(wèi)生費用的支付與控制包括兩個方面，即對合作醫(yī)療參加者和醫(yī)療衛(wèi)生機構的控制。這一部分正是醫(yī)療合作制度成敗的關鍵。對醫(yī)療參與者而言，其生病具有很強的不確定性，其它組織和個人很難控制醫(yī)療消費；對于供方而言，醫(yī)療機構和衛(wèi)生人員的報酬和福利由集體或國家規(guī)定與醫(yī)療服務的供給無關，不存在提供過多醫(yī)療服務的激勵。對需方而言，醫(yī)療衛(wèi)生費用難以控制。其一，資金來源有限但支出卻沒有控制。1958年，河南正陽縣存在社員思想狹隘和個人主義的現(xiàn)象，他們認為自己交1.8元，吃藥打針是理所當然，爭相去醫(yī)院排隊診治，并指名要藥；其二，干部和社員在享受醫(yī)療保健服務中的不平等。比如，在安徽鳳陽縣，社隊干部及其家屬率先過度消費，多拿藥拿好藥以及帶頭欠賬［4］。所以，朱玲（2000）認為：合作醫(yī)療在人民公社最穩(wěn)定的時期便難以為繼，其自身缺少持續(xù)性。

對于供方誘導需求，赤腳醫(yī)生、公社衛(wèi)生員，縣級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的收入福利由集體或國家規(guī)定而與醫(yī)療服務的供給量無相關，不存在提供過多服務的激勵機制。當然，也存在某些醫(yī)務人員為了名譽、樹立威信等個人私欲而顯示手段，不管病情輕重全用貴重藥品，或利用職位之便貪污，這些做法也會形成超支［5］。

3 農(nóng)村合作醫(yī)療制度低成本運行歷史因素分析

農(nóng)村合作醫(yī)療運行的三個環(huán)節(jié)，即它的資金籌集、資金的分配與補償、醫(yī)療衛(wèi)生費用支付與控制過程等還是存在制度漏洞的。即便存在某些制度漏洞，但還是一直保持著低成本運行狀態(tài)向前推行了30年之久。原因應該是當時特殊的歷史因素促成的。這些特定的歷史因素主要包括三點：一、提前預防；二、提倡中醫(yī)中藥；三、醫(yī)務人員工資低。

3.1 提前預防

農(nóng)村合作醫(yī)療積極預防疾病，大大降低了運行成本。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員指導人民群眾除害滅病，抓“清、滅、改、管、查”等五個環(huán)節(jié)，消除群眾生病的隱患。合作醫(yī)療制度著手無病防病，有病治病，防治結合，立足于防。人民公社建立防疫站并配備防疫人員和必要的衛(wèi)生設施。防疫站、生產(chǎn)隊衛(wèi)生站、公社衛(wèi)生院和衛(wèi)生員、接生員緊密配合，發(fā)動群眾開展疾病預防活動［6］。當時預防的主要措施是預防接種，即對兒童定期疫菌苗接種。農(nóng)村醫(yī)務人員指導農(nóng)戶建起了草藥籃，用好民間單驗方、中草藥等來預防疾病。春天，他們用板藍根、金銀花、紫蘇等來預防流腦和流感；夏天，用土霍香、九節(jié)茶、魚腥草、風尾草等制“五防茶”等來預防腸道傳染病和中暑；秋天，用千人拔預防乙腦；冬天，用大青葉等預防麻疹。他們還在流行病季節(jié)到來之前，把板藍根、金銀花等中藥材免費分發(fā)到戶以預防各種傳染病。

3.2 充分利用中醫(yī)中藥

當時廣大農(nóng)村的醫(yī)生大多是中醫(yī)，他們充分利用中醫(yī)中藥資源極大地降低了合作醫(yī)療的成本。農(nóng)村合作醫(yī)療按“中西醫(yī)結合”的方針來提倡“三土”（土藥、土醫(yī)、土方）、“四自”（自種藥、自制藥、自采藥、自用藥），充分發(fā)揮“一把草藥、一個火罐、一個驗方、一根銀針”的作用，積極開展中醫(yī)中藥工作。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員積極收集、整理、驗證、應用土方、單方和驗方等。許多地方將搜集來的土方、單方、驗方，進行系統(tǒng)整理，印制成冊，分發(fā)到戶，方便農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員使用以及群眾自我診治。農(nóng)村是中藥的天然倉庫，用藥可以就地取材。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員一項重要工作就是采、種、制、用中草藥，農(nóng)民也利用房前屋后、溝邊的閑散土地，開荒種植中藥。農(nóng)村老百姓常有“中醫(yī)治本”之說，中草藥在常見病和多發(fā)病方面的療效不錯。當時農(nóng)民高度贊譽：“扎針針灸拔罐子，不好也去一半子”［7］。

3.3 醫(yī)務人員工資低

農(nóng)村合作醫(yī)療的主要力量是衛(wèi)生員和接生員，多半亦農(nóng)亦醫(yī)，或者不脫產(chǎn)。他們直接參加農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動以掙得工分，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務也計工分，最終用工分來參與集體分配，獲得自己的報酬。湖北樂園公社衛(wèi)生所只有2人拿固定工資，其余10人和大隊干部一樣記工分，每月補助3元～5元。1968年，“赤腳醫(yī)生”的稱呼在上海出現(xiàn)，其實在此之前就已經(jīng)形成了這一群體。山東省赤腳醫(yī)生的報酬分四類解決：一、記全年工分，大隊補助，小隊分配；二、固定全年補助工分，其差額部分參加集體生產(chǎn)勞動補償；三、以看病為主，采取誤工補貼的辦法，年終統(tǒng)算；四、參加農(nóng)業(yè)集體生產(chǎn)勞動，采取包產(chǎn)定量，差額部分由大隊統(tǒng)一補償。

4 結語

集體經(jīng)濟時期，農(nóng)村合作醫(yī)療低成本運行了30年之久，雖然它的資金來源有限、醫(yī)生的醫(yī)療水平還不是很高，抵御大病風險的能力還不夠強，但在初級衛(wèi)生保健方面發(fā)揮了極大作用，改變了舊中國的醫(yī)療衛(wèi)生面貌。面對當今新型合作醫(yī)療制度下，農(nóng)村依然存在“看病難”、“看病貴”、“報銷繁瑣”、“參加不參加合作醫(yī)療感覺最后花的錢差不多”等現(xiàn)象。歷史不可能倒退，新農(nóng)合還要沿著低成本道路推進，我們要堅持采取以預防為主，推廣中醫(yī)中藥、大力培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生等措施。新型合作醫(yī)療制度應激勵更多的年輕醫(yī)生在農(nóng)村廣泛普及一些常見病、多發(fā)病的基本衛(wèi)生知識以及相關預防措施；以農(nóng)村衛(wèi)生室為基點，向每戶推廣并指導中醫(yī)中藥療法，這樣就能有效降低新農(nóng)合的醫(yī)療服務成本。從歷史的角度看，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的有些理念還是值得繼承，甚至發(fā)揚光大的。

［1］宋士云.中國社會保障制度與變遷［M］.北京：人民出版社，2006：120.

［2］宋斌文.我國農(nóng)村合作醫(yī)療的過去、現(xiàn)在和未來［J］.醫(yī)學與哲學，2004，25（3）：23-25.

［3］王紹光.學習機制與適應能力：中國農(nóng)村合作醫(yī)療體制變遷的啟示［J］.中國社會科學，2008，29（6）：111-133.

［4］朱 玲.政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇［J］.中國社會科學，2000，21（4）：89-99.

［5］杜樂勛.我國農(nóng)村醫(yī)療福利與保險制度的回顧與展望［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1985，1（2）：23-26.

［6］余正順，周批改.改革開放前的農(nóng)村合作醫(yī)療：管理體制與資金籌集［J］.衛(wèi)生軟科學，2006，20（2）：102-104.

［7］羅正月.制度變遷方式與我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28（4）：7-10.