毛金龍

通過對醫(yī)患糾紛成因分析，針對主要原因提出合理建議，讓醫(yī)護人員從中吸取教訓，增加防范意識，做到防范于未然。

1 醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀

醫(yī)患糾紛發(fā)生的案例數(shù)在逐年增加，并有增長的趨勢［1］。醫(yī)患糾紛影響醫(yī)院的正常運行，造成醫(yī)護人員身累心更累，醫(yī)療工作強度較大，發(fā)生醫(yī)患糾紛會牽扯他們的精力，工作效率會下降。醫(yī)患糾紛社會關(guān)注度較高，媒體對于醫(yī)患糾紛的報道較為密集［2］?；颊邔︶t(yī)生信任度較低，覺得醫(yī)生趨利傾向嚴重，對醫(yī)生的態(tài)度也十分敏感，如果醫(yī)生稍顯不耐煩，病人可能會對醫(yī)生的不滿情緒表現(xiàn)出來。醫(yī)患糾紛的頻繁發(fā)生讓醫(yī)護人員成為高風險的人群，醫(yī)護人員的勞動價值得不到應有的尊重，種種跡象表明醫(yī)患糾紛已開始阻礙醫(yī)學的進步和發(fā)展［3］。

2 醫(yī)患糾紛原因分析

2.1 醫(yī)患關(guān)系分析

醫(yī)生和病人所面對共同的敵人就是疾病，只有大家同舟共濟克服一切可以克服的困難，才有可能到達戰(zhàn)勝病魔的勝利彼岸。醫(yī)患關(guān)系問題的出現(xiàn)是由于雙方存在著一定的利益沖突，患者對醫(yī)生的懷疑和不信任在一定程度上傷害了醫(yī)生的感情，同時由于患者的不信任，醫(yī)生在診療過程中也采取了防御性的措施，嚴重影響了醫(yī)學的進步，制約了醫(yī)學知識的創(chuàng)新發(fā)展。

2.2 政府方面因素分析

政府財政對公立醫(yī)院的投入很少，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，財政投入一般僅占公立醫(yī)院總收入的10%［4］，經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)甚至還達不到這個比例。公立醫(yī)院要正常運行必然要走市場化的路線，只有通過向患者收費的方式來維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，這樣勢必會加重患者的負擔，如果患者花了大量的錢而沒有取得預想的結(jié)果，醫(yī)患糾紛就會產(chǎn)生。

2.3 患者因素分析

患者及家屬對醫(yī)療知識掌握有限，對病情發(fā)展缺乏認識或估計不足，特別是一些危重病人，病情變化快，在醫(yī)生沒有及時將病情向病人及家屬解釋清楚的情形下，易引起患方的誤解而出現(xiàn)糾紛。有些患者受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，當治療中出現(xiàn)不良反應時，會向醫(yī)院提出拒付醫(yī)藥費或索賠的要求。有些患者不愿承受治療的風險，主動放棄最佳的治療時機，但是出現(xiàn)后果的時候又來責備醫(yī)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對患者解釋時沒有耐心會導致糾紛的發(fā)生。危重病人會隨著病情的惡化導致醫(yī)患糾紛的風險加大，患者死亡是醫(yī)患糾紛升級的主要因素?；颊咚劳鲆l(fā)糾紛的比例高于其它原因，死者家屬采取停尸病房、在醫(yī)院設靈堂等方式給醫(yī)院施壓，想獲得更高賠償或補償，甚至有職業(yè)“醫(yī)鬧”謀利。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)因素分析

醫(yī)學本身的局限，疾病發(fā)生、發(fā)展的復雜性、多變性是造成醫(yī)療風險的因素。由于患者存在著個體差異，疾病的外在表現(xiàn)形式不同，醫(yī)生對疾病的判斷是基于自身醫(yī)學知識及臨床經(jīng)驗的總結(jié)，目前人類已知的疾病有3 700多種，而人類能認清的僅有700多種，國際公認的診斷準確率只有70%［5］，疾病治療及結(jié)果存在的不確定性導致了醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因和責任難以精確計算。有些醫(yī)護人員缺乏必要的責任心，工作中缺乏認真的工作態(tài)度，給患者帶來了難以彌補的損害。部分醫(yī)護人員由于追求經(jīng)濟利益而沒有盡到履行救死扶傷的職責。

3 醫(yī)患糾紛解決措施

3.1 嚴格診療規(guī)范

醫(yī)患溝通說到底就是知情同意，知情同意是法律賦予醫(yī)生的責任，需要規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為［6］。鹽城市第四人民醫(yī)院強化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，嚴格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。制定醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案及相關(guān)制度、考核辦法并嚴格執(zhí)行，全面應用住院電子病歷，將開展臨床路徑和病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容，將精神科6個病種、神經(jīng)科4個病種納入臨床路徑管理。醫(yī)務人員對患者進行病情診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，提供不同的治療方案，嚴格執(zhí)行非自愿住院精神病患者醫(yī)療措施的適用條件規(guī)定，不隨意泄露患者病情，保護患者隱私，保障病人權(quán)益，不斷提高病人對醫(yī)療服務的滿意度，化解醫(yī)患矛盾。

3.2 提升專業(yè)技能

醫(yī)院以提高醫(yī)務工作者自身的醫(yī)療技能與綜合素養(yǎng)作為工作中心，強化對醫(yī)務人員的技能培訓，熟練醫(yī)療操作，注重開展對中級、副高級醫(yī)師的繼續(xù)教育工作，重視對實習醫(yī)生的管理與培訓，建全完善考核管理機制［7］。鹽城市衛(wèi)生行政部門每年組織醫(yī)療事故鑒定案例分析與醫(yī)療事故防范講座，由市醫(yī)學會及醫(yī)療爭議受理辦公室工作人員，對全年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況進行總結(jié)，對典型案例進行剖析，到各縣（市、區(qū)）開展巡回講座，用身邊的事教育身邊的人，增強醫(yī)院及醫(yī)護人員防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害及事故的意識。

3.3 創(chuàng)新調(diào)解機制

第三方調(diào)解要努力做到讓醫(yī)患雙方都覺得處理公道，令人信服。雙方都愿意接受調(diào)解的結(jié)果［8］。只有在法律的框架下讓雙方都信服的第三方運用法治思維方式來處理糾紛。這就要求在處理過程中能夠真正做到以事實為依據(jù)、以法律為準繩，充分地維護雙方的合法權(quán)益，讓雙方同時感覺到公正的實現(xiàn)。依法處置醫(yī)患糾紛的好處在于對整個社會起到示范作用，應醫(yī)院方承擔的責任，院方就應當主動地承擔，這樣可以避免在以后的工作中發(fā)生同樣的失誤，促進了醫(yī)學的發(fā)展和進步。應患者承擔的責任，患者及其家屬也應當勇于去面對，主動接受醫(yī)學并不是萬能的這樣一個現(xiàn)實，認識到只要醫(yī)生盡了最大的努力去治療了，就應當心存感激，不該對醫(yī)學有不切實際的幻想，最終達到化解醫(yī)患糾紛的效果。鹽城市對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解體制機制進行創(chuàng)新，實行市、縣（市、區(qū)）、醫(yī)院三級聯(lián)動，建立“黨委政府統(tǒng)一領(lǐng)導、綜治部門牽頭協(xié)調(diào)、司法行政部門主管、各有關(guān)部門相互配合”的工作機制，在全市建立覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)患糾紛調(diào)解機制。至2017年12月底，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織參與化解醫(yī)患糾紛數(shù)達到糾紛發(fā)生總數(shù)的80%，通過人民調(diào)解化解的醫(yī)療糾紛數(shù)達到60%，調(diào)解成功率達85%。

3.4 建立和完善醫(yī)責險

目前我國在探索醫(yī)責險制度，這是分擔風險的舉措。當發(fā)生了醫(yī)患糾紛，醫(yī)師如果投了醫(yī)責險，那么就會降低職業(yè)的風險，通過走法律和保險索賠的途徑，實現(xiàn)對患者的賠償，既減輕了醫(yī)院的經(jīng)濟負擔，又降低了醫(yī)師的心理負擔，引導患者依法維權(quán)的同時，患者也獲得了相應的賠償或者經(jīng)濟補償，對依法維護醫(yī)院的診療秩序起到了積極的作用。鹽城市大力推進醫(yī)療責任保險，推動醫(yī)療責任保險與醫(yī)療糾紛調(diào)解機制的有效結(jié)合，不斷提高醫(yī)責險參保率，全面推行公立醫(yī)院責任保險制度，大力引導非公立醫(yī)院參保，鼓勵醫(yī)務人員參加職業(yè)責任保險，鼓勵病人參加醫(yī)療意外保險。支持保險機構(gòu)提早并全程介入醫(yī)療糾紛處理工作，形成人民調(diào)解和保險理賠互為補充、互相促進的良好局面。

3.5 依法打擊涉醫(yī)暴力犯罪

對于為獲得賠償請求或基于報復心理對醫(yī)方采取暴力傷害的行為要嚴格按照最高法會同最高檢、公安部、司法部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪 維護正常醫(yī)療秩序的意見》加以懲處。對于暴力傷醫(yī)、殺害醫(yī)護人員、擾亂醫(yī)療秩序等違法犯罪行為，法院應依據(jù)我國刑法加以定罪量刑。對于犯罪手段殘忍對他人危害性大的被告人或者造成社會影響惡劣的涉醫(yī)犯罪行為，要依法嚴懲。鹽城市以平安醫(yī)院的創(chuàng)建為載體，通過開展專項行動，夯實醫(yī)院內(nèi)部安?；A，加強醫(yī)院安全防范措施，部分三級綜合醫(yī)院成立院內(nèi)特勤巡防隊，統(tǒng)一服裝、配備警械，開展巡邏，提高了醫(yī)療糾紛應急處置能力。

4 思考和建議

4.1 強化對大眾傳媒的管理

在現(xiàn)實生活中媒體的不實報道以及對醫(yī)學專業(yè)知識的一知半解，或者有些記者為了吸引讀者的眼球，曲解醫(yī)療行為，欠客觀、非全面真實地報道醫(yī)患糾紛，造成社會對醫(yī)院工作人員的不滿，報道給醫(yī)療行業(yè)抹黑，嚴重傷害了醫(yī)護人員的工作積極性，歪曲了醫(yī)院救死扶傷的形象。建議媒體的管理部門應當履行相應的監(jiān)管職能。媒體應多關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革、加強醫(yī)學基本知識的普及，提高自身的醫(yī)學素養(yǎng)，避免出現(xiàn)與客觀事實不符的報道。

4.2 提高醫(yī)院管理的水平

醫(yī)院的管理應做到以病人為中心。協(xié)和醫(yī)院主張視患者為親人、努力提高患者滿意度。視同事為家人、提高職工幸福感。醫(yī)院的管理模式應由臨床醫(yī)生管理向管理專家轉(zhuǎn)變。醫(yī)院的管理要提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用。醫(yī)院的管理還要考慮到職工的利益，努力解決醫(yī)改給職工帶來的新問題，逐步解決當前職工的收入與其工作價值不相匹配的問題。

4.3 加強醫(yī)德醫(yī)風建設

醫(yī)德醫(yī)風建設離不開制度的建設。建立完善醫(yī)德醫(yī)風的規(guī)章制度，讓醫(yī)護人員要有紅線意識，觸碰到醫(yī)德醫(yī)風這一紅線的人員應受到嚴厲的處罰，對于那些遵守醫(yī)德醫(yī)風好的典型應當及時給予精神和物質(zhì)獎勵。讓醫(yī)德醫(yī)風建設工作在全社會的監(jiān)督下，真正形成醫(yī)德醫(yī)風建設的長效機制，努力形成院內(nèi)院外的監(jiān)督機制。

4.4 深化醫(yī)改突顯公益性質(zhì)

自深化醫(yī)改以來，國家加大了對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，但是我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重一直低于中高收入國家的平均水平，且處于較低的位置［9］。建議我國政府提高醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重，逐步改變醫(yī)療衛(wèi)生保障與我國經(jīng)濟發(fā)展水平不同步的狀況，讓廣大人民群眾共享經(jīng)濟發(fā)展的成果，解決醫(yī)患糾紛的深層原因。鹽城市各級財政在深化醫(yī)改中的投入已從2011年的12.09億元增加到2016年的33.38億元，年均遞增達35.2%；2017年全市各級財政安排醫(yī)改資金38.04億元，較2016年增加14%。自2016年起，市財政每年安排1 000萬元，利用10年時間對鹽城市第二人民醫(yī)院、鹽城市第四人民醫(yī)院的債務予以化解。建議進一步提高基本醫(yī)保的補助標準，實現(xiàn)大病保險全覆蓋。鹽城市實施全員大病保險，對扶貧對象經(jīng)基本醫(yī)保報銷后個人負擔再補償50%，實際報銷比例上升10個百分點。深化醫(yī)保支付方式的改革，讓醫(yī)保資金得到充分合理的利用，通過混合支付方式的改革，讓醫(yī)療費用的增長得到較好地控制。鹽城市堅持以收定支，實行總額控制，建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合性付費方式，總額控制費用占基金支出的比例提高到85%以上。

醫(yī)患糾紛作為一個世界性的難題，各國都沒有發(fā)現(xiàn)最為理想的處置模式，當前較為通用的做法就是以非訴訟和協(xié)商為主要的方式，司法訴訟的方式作為解決糾紛的堅強后盾。我國在尋找醫(yī)患糾紛這一難題的中國解法，多方主體共同參與正成為我國通用的做法，扎實推進這項工作具有較強的現(xiàn)實意義。

［1］冉茂成.醫(yī)患糾紛頻發(fā)帶給醫(yī)學教育的警示與思考［J］.中國高等醫(yī)學教育，2015，28（10）：34-35.

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［3］翁懷梅.我國當前醫(yī)護群體人文關(guān)懷問題研究［D］.安徽醫(yī)科大學，2017：34-38.

［4］翁 蕾，劉莉莉.政府對公立醫(yī)院財政投入方式分析——公立醫(yī)院改革中政府補貼機制的課題小組［J］.中外企業(yè)家，2014，30（4）：141-142.

［5］吳宇彤.醫(yī)患關(guān)系與社會和諧［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，12（22）：823-825.

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