姜榮榮 綜述,杜 琨 審校

(云南省昆明市兒童醫(yī)院新生兒科 650000)

血液流變學(xué)主要研究血液在血管中流動(dòng)的規(guī)律，包括血液中有形成分的變形性及無形成分的流動(dòng)性及其對血液流動(dòng)的影響，以及血管和心臟之間相互作用的學(xué)科。目前已廣泛用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中，對疾病的診斷、病因的發(fā)現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理的探討，都提供了新的信息?，F(xiàn)今血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)在成人中應(yīng)用已較廣泛，但血液流變學(xué)檢查作為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，應(yīng)用于臨床實(shí)際診療操作中，仍未得到普及。近年來，血液流變學(xué)在新生兒常見疾病中的診斷、治療過程中的意義，已引起廣泛關(guān)注，并取得一定進(jìn)展，現(xiàn)就新生兒常見疾病血液流變學(xué)近幾年研究進(jìn)展綜述如下。

1 血液流變學(xué)概述

流變學(xué)概念首先由Binhan于1903年提出，指物體在應(yīng)力作用下可發(fā)生流動(dòng)與變形。而生物流變學(xué)的概念則于1948年由Copley首先提出，即生物體內(nèi)的體液包括細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液等、軟組織、骨骼肌肉等的細(xì)胞質(zhì)均可發(fā)生流變。至1951年提出血液流變學(xué)(hemorheology)概念，指研究血液及其有形成分的流動(dòng)性、凝固性、血細(xì)胞間聚集性和黏彈性規(guī)律的學(xué)科[1-2],包括微觀血液流變學(xué)和宏觀血液流變學(xué)，微觀血液流變學(xué)主要研究紅細(xì)胞及血小板的聚集性及變形性；宏觀血液流變學(xué)主要包括血液及血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率及管壁應(yīng)力分布等。

2 血液流變學(xué)與新生兒常見疾病

2.1新生兒缺氧缺血性腦病(HIE) HIE是指由于圍生期缺氧導(dǎo)致的顱腦損傷，根據(jù)疾病損傷程度可出現(xiàn)不同程度后遺癥，尤以重度HIE預(yù)后更差[3]。該病的病理過程復(fù)雜，輕癥患兒臨床表現(xiàn)多不典型，少部分臨床表現(xiàn)典型者，可出現(xiàn)特征性的神經(jīng)病理及病理生理過程。因其發(fā)病的關(guān)鍵是缺氧，缺氧對整個(gè)機(jī)體的影響，尤其是重要臟器的影響廣泛且持久，因其病變過程復(fù)雜，故能否早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)改善癥狀，對于疾病的預(yù)后影響極其重要[4]。通過對HIE發(fā)病過程中的相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)的檢測，可及時(shí)、及早改善疾病發(fā)病過程中的癥狀及減輕后遺癥的發(fā)生。

目前缺氧對紅細(xì)胞的損傷及損傷后的影響，在臨床實(shí)際應(yīng)用中已取得一定的進(jìn)展，得到許多學(xué)者的高度重視。紅細(xì)胞作為血液中數(shù)量最多的血細(xì)胞，是影響血液流動(dòng)阻力的重要原因，因此紅細(xì)胞流變學(xué)特性的變化，是影響缺氧時(shí)血液流變學(xué)變化的重要原因[5]，通過監(jiān)測紅細(xì)胞的生物學(xué)特性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)異常指標(biāo)，對疾病的早期診治及對預(yù)后的改善有一定的意義。有研究表明，HIE患兒紅細(xì)胞壓積(HCT)明顯升高，且升高程度與疾病的嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系，因此考慮HIE患兒血液流變性的改變，可能參與并加重缺氧、缺血的腦組織損傷，缺氧導(dǎo)致HCT升高，HCT升高導(dǎo)致全血黏度增高，影響心、腦血流量及微循環(huán)灌注，導(dǎo)致該病形成惡性循環(huán)，給治療增加難度[6]。同時(shí)，以上報(bào)道也支持下述研究結(jié)論，HIE患兒血液的高切黏度、低切黏度均有不同程度升高，尤其是重度患兒的高黏狀態(tài)更顯著，其血液黏度的升高和血流的淤滯，可能是該病患兒腦血流減少的重要原因[6-8]。

有研究表明，HIE患兒急性期其平均紅細(xì)胞體積(MCV)也會(huì)增大，其受累程度與病情密切相關(guān)[9]。發(fā)病的原因可能為MCV的增大導(dǎo)致血液中球形紅細(xì)胞增多，而球形紅細(xì)胞變形能力弱，直接影響腦組織微循環(huán)的有效灌注。綜上可知，通過監(jiān)測HIE患兒的MCV及紅細(xì)胞形態(tài)的改變，可間接反映腦組織血液微循環(huán)的有效灌注，從而判斷腦組織損傷程度。對于紅細(xì)胞血液流變學(xué)的檢測，使我們對HIE患兒的研究水平從器官、組織深入到細(xì)胞水平，這可能對于臨床上深入了解該病病情更有意義。因此，在治療HIE患兒時(shí)，通過設(shè)法改善機(jī)體紅細(xì)胞的變形能力，可間接改善腦血流微循環(huán)的有效灌注，減輕腦組織的缺氧缺血性損傷，為臨床指導(dǎo)治療開拓了新的途徑。

另有研究顯示，新生兒窒息導(dǎo)致的缺氧、酸中毒不僅可以直接損傷紅細(xì)胞功能，還可通過損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致其釋放大量的凝血物質(zhì)，通過間接影響紅細(xì)胞的電泳能力，導(dǎo)致血液黏度增加，因高黏血癥是許多新生兒疾病的病理生理基礎(chǔ)，這一研究結(jié)論提醒我們，通過保持紅細(xì)胞良好的流動(dòng)性、抑制高黏血癥的形成，可助于新生兒窒息的治療[10]。

2.2新生兒硬腫癥 新生兒硬腫癥是一種臨床綜合征，目前常見確切發(fā)病原因主要為寒冷損傷、感染或早產(chǎn)等，其中以寒冷損傷最為常見。該病臨床表現(xiàn)主要為皮下脂肪硬化和水腫[3]，其發(fā)病機(jī)制是產(chǎn)熱減少、體溫過低，引起脂肪變硬、循環(huán)阻力增大、血流不暢、局部血流量減少，導(dǎo)致局部或全身微循環(huán)障礙[11]、凝血功能異常[12]等，嚴(yán)重者發(fā)展成DIC，是導(dǎo)致肺出血的主要原因之一[3，13]。目前公認(rèn)該病的主要致死病因是多器官的功能障礙，直接死亡原因是嚴(yán)重肺出血，導(dǎo)致肺功能迅速惡化[13]。隨著新生兒硬腫癥發(fā)病的進(jìn)展，微循環(huán)障礙逐漸加重，血黏度同時(shí)升高，而全血黏度的升高可導(dǎo)致全身多器官功能的損害[14]。因此，通過檢測該病發(fā)病過程中血黏度的流變性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并判斷器官損傷程度，以期達(dá)到通過改善血黏度而改善器官功能的目的，最終減輕疾病對機(jī)體的損傷程度。該病目前有確切治療效果的方案，是小劑量多巴胺聯(lián)合多巴酚丁胺，改善硬腫狀態(tài)，保護(hù)組織功能，值得臨床推廣[15]。若無法及時(shí)對本病進(jìn)行治療及提前干預(yù)，可引發(fā)患兒出現(xiàn)心、腦、腎等器官的綜合性功能損傷[14]，對后期治療造成難以改變的進(jìn)行性進(jìn)展。

2.3新生兒紅細(xì)胞增多癥 新生兒紅細(xì)胞增多癥指出生一周內(nèi)靜脈血HCT≥0.65(65%)[16-18]，臨床特征主要是紅細(xì)胞數(shù)目、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容和血液總?cè)萘匡@著超過正常[5]，包括真性紅細(xì)胞增多及假性紅細(xì)胞增多，前者指在缺氧等因素影響下紅細(xì)胞數(shù)目代償性增多，后者指由于各種原因?qū)е滦律鷥貉萘康脑龆唷Ｄ壳爸委煼椒ㄖ饕峭庵軇?dòng)靜脈全自動(dòng)同步換血治療，可有效提高患兒紅細(xì)胞變形能力，通過抑制紅細(xì)胞聚集而降低血黏度，恢復(fù)正常血流速度，改善缺氧癥狀，減輕因缺氧造成的器官功能損害[19-20]。

血黏度的增高可引起血流的減慢，導(dǎo)致全身多臟器供氧減少，嚴(yán)重者引起臟器功能損傷，而早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，多能改善預(yù)后[21]。HCT、紅細(xì)胞變形性及血漿黏滯度這3個(gè)因素決定全血黏度，但最重要的是HCT，故治療首要目的是降低HCT。陳廣明等[22]發(fā)現(xiàn)，部分換血可降低患兒HCT及血紅蛋白，達(dá)到降低血黏度的目的。

2.4新生兒高膽紅素血癥 新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的癥狀之一，約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后第一周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸[3]，嚴(yán)重者常伴隨其他臟器的病變，比如膽紅素腦病、高膽紅素心肌損害等 ，可不同程度影響患兒后期的生活質(zhì)量?；谀壳皩τ谛律鷥焊吣懠t素血癥引起的心肌損害的發(fā)育原因及機(jī)制仍有很多爭議，所以治療方法也不統(tǒng)一，因此療效差異甚大[23-24]。

有資料顯示，新生兒高膽紅素血癥時(shí)隨膽紅素水平升高，心肌酶升高，血液流變異常也越明顯，主要表現(xiàn)為血漿黏度升高，引起心肌損害，及時(shí)治療可有效改善紅細(xì)胞變形能力，減輕血液黏滯度，改善新生兒高膽紅素血癥造成的心肌損害，而紅細(xì)胞變形能力的下降，也說明新生兒高膽紅素血癥合并心肌損害，可能與血黏滯度升高有關(guān)[6]。在對新生兒高膽紅素血癥的治療過程中，通過改善微循環(huán)而降低全血黏滯度，可能對于提高患兒的治愈率有一定的幫助。目前，這一問題的發(fā)現(xiàn)，對于治療難治性黃疸增加了新的突破口。

3 問題及展望

新生兒窒息時(shí)機(jī)體凝血功能亢進(jìn)，易導(dǎo)致微血栓形成，而凝血功能指標(biāo)在血栓形成前基本都處于正常值之間，不能有效反映新生兒是否有內(nèi)凝血現(xiàn)象，同時(shí)有研究結(jié)指出窒息患兒的全血黏度顯著增高，但這一異常的發(fā)現(xiàn)在疾病的發(fā)展過程中是否具有相應(yīng)的作用還需進(jìn)一步探明[10]。尤其針對血液流變學(xué)的改變與疾病發(fā)生及進(jìn)展時(shí)的前后關(guān)系，在疾病早期能否提前預(yù)測疾病的發(fā)展情況，在疾病進(jìn)展過程中是否可以判斷疾病的輕重程度，在治療過程中能否作為疾病好轉(zhuǎn)及惡化的評價(jià)指標(biāo)，以及在疾病好轉(zhuǎn)后能否作為判斷預(yù)后及對后遺癥的相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)，這些問題都還需進(jìn)一步探討。目前血液流變學(xué)在疾病的應(yīng)用并未得到普及，在研究血液的流動(dòng)性、血液的有形成分等在各種疾病中的變化中，需進(jìn)一步了解這些變化的病理生理意義，以利于疾病的診斷、治療和預(yù)防，及時(shí)、及早發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)異常的可逆階段，采取改善血液流變學(xué)的措施，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展[7]。

綜上所述，由于新生兒血液流變學(xué)應(yīng)用研究起步相對較晚，并未引起足夠的關(guān)注，尤其在新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺動(dòng)脈高壓、新生兒胎糞吸入綜合征及新生兒慢性肺病等新生兒常見病中的開展應(yīng)用極少，并未得到普及，但是從本文來看其應(yīng)用前景廣闊。