李紅永，周紅霞，蒲春梅，魏白銀，龐玉玲 ，湯善宏

1 病例介紹

男性，45歲，2016年9月10日在成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心檢查，肝功：總膽紅素264.0μmol/L，ALT 1005U/L，AST 409 U/L；凝血指標(biāo)：PT16.0 s，APTT 43.1 s；乙肝兩對(duì)半提示“小三陽”，乙肝病毒定量：3.9×107IU/ml。于9月16日收住院，查體：慢性病容，精神、營(yíng)養(yǎng)差，全身皮膚鞏膜黃染。乙肝表面抗原陽性(+)，乙肝e抗體陽性(+)，乙肝核心抗體陽性 (+)；乙肝病毒定量：HBV濃度5.176×10^6IU/m l，HBV CT值22.32。肝功：白蛋白29.35g/L↓，前白蛋白86.52mg/L↓，總膽紅素349.19μmol/L↑，直接膽紅素267.52μmol/L↑，間接膽紅素81.67μmol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶258.40 IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶134.50 IU/L↑。9月26日四川省疾病預(yù)防控制中心HIV確診報(bào)告提示：HIV陽性。診斷為：乙肝相關(guān)慢加急肝衰竭合并HIV感染。

2 護(hù)理難點(diǎn)

由慢性乙肝致慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是我國(guó)高發(fā)疾病之一，病情重、來勢(shì)兇猛，除肝移植外，缺乏特效治療手段，目前以保肝治療基礎(chǔ)上的人工肝血漿置換術(shù)是公認(rèn)最佳治療方法。當(dāng)患者合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后，一方面多重病毒感染可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，加速病情惡化，危及生命，病死率高；另一方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)深靜脈置管、人工肝血漿置換等血液接觸的穿刺治療護(hù)理操作，使得職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)增大，需加強(qiáng)自我保護(hù)。

3 護(hù)理措施

3.1 密切觀察病情 肝性腦病是肝功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一[1]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，密切觀察病情變化。第6 d夜間，患者將小便尿在床上，衣服穿在腳上。護(hù)士立即給予持續(xù)低流量給氧，遵醫(yī)囑給予低溫生理鹽水1000 ml加食醋100 ml稀釋后清潔灌腸，并輸注降低血氨、改善肝功能的藥物。白班查房時(shí)，患者已清醒。每日測(cè)量體溫6次，于入院后第4 d，患者體溫達(dá)38.7℃，給予冰敷、溫水擦拭等物理降溫處理30min，同時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，并遵醫(yī)囑給予抗炎、保肝對(duì)癥治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理，益口液漱口，3次/d；囑患者臥床休息，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛氨蝗欤颊?5 d后體溫恢復(fù)正常。在發(fā)熱期間，患者未發(fā)生口腔霉菌感染。

3.2 職業(yè)防護(hù) 有關(guān)研究資料顯示[2]，因針刺或接觸污染血液而受到HIV感染的概率約為0.3%，通過眼、鼻、口腔暴露而感染HIV的概率約為0.1%，皮膚暴露感染HIV的概率約為0.1%。因此，安置患者住單人病房，為了減少機(jī)會(huì)性感染，禁止探視，病房門口懸掛隔離標(biāo)示和速干手消毒凝膠，不安排手部有破口的醫(yī)護(hù)人員為患者做治療護(hù)理工作。各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、進(jìn)行操作和護(hù)理時(shí)使用快速手消毒劑消毒雙手[3]。采用安全式靜脈采血針采血，正壓無針接頭連接安全靜脈留置針輸液，減少意外發(fā)生針刺傷的機(jī)會(huì)及職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。進(jìn)行輸液、采血、注射等侵入性操作時(shí)，確保光線充足，避免銳器傷害；使用后的針頭按照規(guī)范操作棄入耐刺的銳器盒內(nèi)。醫(yī)務(wù)人員佩戴護(hù)目鏡、面屏、防護(hù)口罩、雙層丁晴手套，穿防滲透性的隔離衣褲、鞋套進(jìn)行人工肝深靜脈置管、胸腹腔穿刺置管。由于醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，未發(fā)生針刺傷害及職業(yè)暴露感染。3.3 消毒措施 科室配置供HIV感染患者專用的醫(yī)療設(shè)備，如血壓計(jì)、聽診器、監(jiān)護(hù)儀器、體溫表等，使用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。病房早晚開窗通風(fēng)，每日紫外線循環(huán)風(fēng)消毒30min，消毒時(shí)患者由家屬陪伴暫時(shí)離開房間。每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面、病房設(shè)施、患者生活用具等，污染的被服用兩層醫(yī)療垃圾袋封裝粘貼HIV標(biāo)識(shí)送洗衣班清洗消毒。生活及醫(yī)療垃圾均裝入雙層醫(yī)療垃圾袋拉緊袋口，銳器盒內(nèi)存放2/3銳器后嚴(yán)密封口，粘貼高危標(biāo)示送醫(yī)療垃圾站處理；使用后的醫(yī)療器械清洗后送消毒供應(yīng)室處理。所有送檢標(biāo)本裝入專用密閉式容器，檢查申請(qǐng)單上粘貼HIV感染標(biāo)記，提醒相關(guān)檢查科室工作人員注意防護(hù)。允許1名家屬陪護(hù)，隔離病原而不隔離人，主動(dòng)關(guān)愛，協(xié)助生活護(hù)理，落實(shí)?？谱o(hù)理措施[4]。

3.4 人工肝護(hù)理 設(shè)置1間人工肝室及1臺(tái)人工肝機(jī)固定用于本例的治療，血漿分離器和血液回路導(dǎo)管均采用一次性耗材。操作者按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防著裝，人工肝機(jī)旁邊準(zhǔn)備1個(gè)套好醫(yī)療垃圾口袋的污物桶，將血漿分離器、血液回路導(dǎo)管、分離出來廢棄的血漿以及注射器、棉簽等醫(yī)療廢棄物棄入污物桶內(nèi)，治療結(jié)束后，用1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后扎好袋口，再加固2個(gè)醫(yī)療垃圾袋密封，粘貼HIV標(biāo)識(shí)單獨(dú)送醫(yī)療垃圾站處理。用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面、病房設(shè)施設(shè)備等，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒30min，更換的被服按要求送洗衣班清洗消毒?；颊?次人工肝血漿置換治療均順利完成，未發(fā)生血液飛濺到醫(yī)務(wù)人員身上情況。

3.5 用藥護(hù)理 ACLF合并HIV感染治療主要是抗病毒、抗感染、護(hù)肝及增強(qiáng)免疫等，選擇替諾福韋+依非韋倫+拉米夫定組合方案。研究發(fā)現(xiàn)[5]，患者依從性與臨床療效關(guān)系密切，即好的依從性，治療效果更好。患者終身服用抗病毒藥物，也是延長(zhǎng)生命的重要保障。護(hù)士向患者強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期持續(xù)抗病毒用藥的重要性，制作服藥溫馨提示卡，寫有藥名、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；將藥物裝入按次分格的藥盒，讓患者設(shè)置手機(jī)鬧鈴提醒，便于按時(shí)按量按要求服用?；颊呖诜楣潜３执蟊阃〞?，使腸道產(chǎn)氨量和吸收氨量減少。

3.6 導(dǎo)管護(hù)理

3.6.1 人工肝深靜脈置管護(hù)理 患者留置深靜脈置管行人工肝血漿置換，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。置管第2 d及每48 h消毒穿刺點(diǎn)更換敷料，肝素帽銜接處擰緊防止滑脫。在下次治療前，定期用肝素鈉稀釋液沖封導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢，并禁用于靜脈輸液，專用于人工肝治療。患者順利完成治療，沒有發(fā)生皮下血腫、導(dǎo)管感染、堵塞。拔深靜脈管時(shí)，抽取血標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。

3.6.2 引流管護(hù)理 患者需行胸腔、腹腔穿刺置管引流術(shù)，妥善固定引流管，防止受壓扭曲，引流袋垂掛床邊，低于胸腹部水平。告知調(diào)整體位有助于胸腹水引流，每周更換1次抗返流引流袋。囑每日查房前放腹水量＜800ml，便于觀察引流液色、量、性質(zhì)，避免大量放腹水導(dǎo)致的水鹽代謝紊亂及蛋白大量的丟失，誘發(fā)肝性腦病。加強(qiáng)引流管護(hù)理，每周更換3次敷料，穿刺點(diǎn)消毒更換敷料時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者調(diào)整好體位，醫(yī)生動(dòng)作緩慢輕柔撕扯膠布和敷料，避免引起患者疼痛不適，隨時(shí)詢問患者是否有不舒適的感覺。引流管留置期間，患者穿刺點(diǎn)未發(fā)生感染。

3.7 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位干燥清潔，用泡沫敷料保護(hù)骶尾部，使用翻身墊、氣墊床保護(hù)皮膚預(yù)防褥瘡，做好“三短六潔”。因膽鹽刺激皮膚引起瘙癢，隨時(shí)剪短指甲，避免抓傷皮膚導(dǎo)致感染，用爐甘石洗劑涂擦收斂保護(hù)皮膚，緩解不適。囑勿使用堿性肥皂液清潔皮膚，著棉質(zhì)內(nèi)衣褲，提供合身的病號(hào)衣褲。穿刺點(diǎn)旁皮膚因膠布反復(fù)粘貼，出現(xiàn)紅、癢、疹子等過敏現(xiàn)象，在每次粘貼膠布前，涂抹皮膚保護(hù)劑，皮膚過敏現(xiàn)象逐漸消失，皮膚上的膠布痕跡用石蠟油輕輕擦拭消除。由于采取有效護(hù)理預(yù)防措施，患者未發(fā)生褥瘡、皮膚破損、墜積性肺炎等。

3.8 心理護(hù)理 ACLF病死率較高，患者又合并HIV感染，抗病毒藥物終身服用。護(hù)士應(yīng)尊重、鼓勵(lì)、安慰患者，加強(qiáng)與患者溝通交流，讓患者感受到對(duì)他的關(guān)心。做好家屬思想工作，不要流露歧視、恐懼的不良情緒傳染給患者，多給予支持和鼓勵(lì)，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.9 健康宣教 囑患者忌食堅(jiān)硬、辛辣、熱燙等食物，發(fā)生肝性腦病癥狀時(shí)，限制蛋白質(zhì)的攝入，病情好轉(zhuǎn)后逐步增加蛋白質(zhì)的攝入。平日以進(jìn)食高熱量、高維生素、富有營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化食物為原則，低鹽低脂、流質(zhì)飲食為主，在兩餐中可食用含有較多乳酸菌的酸奶，可抑制腸道內(nèi)有害菌繁殖，嚴(yán)格限制煙酒的攝入。

患者住院43 d后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)已有明顯改善，帶藥辦理出院。指導(dǎo)患者家屬做好家庭隔離、消毒、衛(wèi)生指導(dǎo)和患者用藥、飲食等注意事項(xiàng)，并告訴患者及家屬HIV病毒不會(huì)因空氣、水或食物傳播，在日常工作和生活中與艾滋患者和感染者的一般接觸，如握手、擁抱、共同進(jìn)餐、共用工具、辦公用具等不會(huì)感染艾滋病病毒[6]。

4 體會(huì)

在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒感染（主要是乙型肝炎病毒），病情兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，病死率高達(dá)60%～80%[7]。患者合并HIV感染預(yù)后差，甚至危及生命。在該患者的護(hù)理過程中，密切觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，有效地避免了職業(yè)暴露感染和院內(nèi)感染。通過本例ACLF合并HIV雙重感染患者的護(hù)理實(shí)踐，科室在護(hù)理合并HIV感染患者工作中積累了一些防護(hù)經(jīng)驗(yàn)，但還是存在一些不足，如未完善出院隨訪，未能及時(shí)跟蹤隨訪了解患者院外情況，需要在今后進(jìn)一步改進(jìn)。

[1] Vaquero J,Polson J,Chung C,et al.Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure[J].Gastroenterology,2003,125:755-764.

[2] 李映蘭.美國(guó)護(hù)士預(yù)防經(jīng)血液傳播疾病的意識(shí)和措施[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(8):633-634.

[3] 胡新亞,俞明華,殷紅,等.1例AIDS合并進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,12(12):1429-1431.

[4] 周興榮.綜合性醫(yī)院對(duì)艾滋病患者的護(hù)理管理實(shí)踐與效果[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(4):27.

[5] 杜麗群,蘇春雄,許萱荷,等.艾滋病病人營(yíng)養(yǎng)不良的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(14):2159-2160.

[6] 丁釘.面對(duì)艾滋病以防為良策[J].生物學(xué)教學(xué),2007,32(4):73-74.

[7] 王英杰,王宇明.混合生物人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型肝炎[J].中華傳染病雜志,2002,20(2):141.