陳肖霖，李際強(qiáng)，黃宏強(qiáng)

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合科，廣東 廣州 510006

神經(jīng)性厭食癥(Anorexia nervosa，AN)多發(fā)于青少年女性，屬于典型的心身疾病。該病可表現(xiàn)為精神、行為、心理異常，是以長(zhǎng)期節(jié)食為特點(diǎn)的進(jìn)食行為異常，其主要表現(xiàn)是患者因懼怕肥胖或有強(qiáng)迫癥狀而有意識(shí)地長(zhǎng)期節(jié)食，引起體重顯著偏低[1]。本病可嚴(yán)重妨礙患者的生活和工作，給患者及其身邊的人造成沉重壓力，譬如長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食減少所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏能造成經(jīng)期紊亂甚至閉經(jīng)、重度貧血、肝臟功能不全、腦組織萎縮等嚴(yán)重后果，重者危機(jī)生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的主要方法有心理療法及藥物療法，但療效均不理想[2]。近年來(lái)，筆者應(yīng)用百合地黃湯合用一貫煎辨證加減治療神經(jīng)性厭食癥，收到一定的療效，現(xiàn)將臨證體會(huì)介紹如下。

1 AN的病機(jī)分析

AN作為一種心身疾病，從癥狀來(lái)看，當(dāng)屬于不食、百合病、虛勞等范疇。中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)理念源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。中國(guó)古代哲學(xué)中的心理學(xué)思想早在先秦時(shí)期就深刻影響了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，成為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了“形神合一”論，提出“形神不可分”[3]。如張景岳云：“無(wú)形則神無(wú)以生，無(wú)神則形無(wú)以活?！笨梢?jiàn)形乃神之基礎(chǔ)，神的產(chǎn)生有賴于臟腑化生之氣血。只有五臟六腑之陰陽(yáng)平和、氣血充足之人，方能保持精力充沛、情志舒暢；而人體五臟六腑功能的協(xié)調(diào)配合及氣血津液的化生，又須受元神之主宰[4]?？傊问巧竦奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，神對(duì)形起主宰作用，形神不可分，兩者相互為用，神傷則形損。AN患者恰恰屬于形神同病。

筆者認(rèn)為，AN與《傷寒雜病論》中百合病之間的緊密關(guān)聯(lián)?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》云：“百合病者，……意欲食，復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，……如有神靈者，而身形如和，其脈微微。”描述了百合病的癥狀符合前文所說(shuō)形神皆病的表現(xiàn)。且AN患者常有精神焦慮、性情孤僻、不思飲食、入睡困難等表現(xiàn)，與原文極其符合，故可將其歸于百合病范疇。

《丹溪心法》云：“一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”由此可見(jiàn)古人對(duì)情志致病的重視，且將情志病的病機(jī)多歸結(jié)于肝失疏泄。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝屬木，升發(fā)條達(dá)，如若不能正常疏泄，導(dǎo)致氣滯肝郁，則情志不暢[5]。《內(nèi)經(jīng)》云：“思則氣結(jié)，……思則心有所存，……正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！爆F(xiàn)代諸多學(xué)者亦認(rèn)為AN的病因多為情志不遂，肝氣不舒。如王薇[6]提出本病病因病機(jī)乃因素體肥胖而自卑或遭受嘲笑，心情抑郁，肝氣難以疏泄升發(fā)，導(dǎo)致中州壅塞，從而痰濕內(nèi)生，痰迷心竅引起進(jìn)食行為障礙。鐘怡就[7]提出此類(lèi)患者往往因?yàn)榍橹静凰欤鸶螝庥艚Y(jié)，如憂思郁怒等，造成肝氣不能正常疏泄及升發(fā)，從而橫逆犯胃，引起胃失和降，脾失所養(yǎng)而發(fā)病。蔣東艷等[8]提出AN患者平常即有焦慮抑郁情緒，心神不寧，日久則肝氣郁滯不舒，故有善太息；肝病及脾，引起脾之運(yùn)化功能失司，久則脾氣虧虛，故有食少納呆。

當(dāng)病情進(jìn)一步進(jìn)展，如脾氣虧虛日久導(dǎo)致人體之氣血生化乏源，會(huì)造成氣血陰陽(yáng)俱虛，發(fā)為虛勞?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“思傷脾。”AN患者正是因思慮勞神過(guò)度，隨著時(shí)間推移，脾氣日益耗損，氣機(jī)不暢，運(yùn)化乏力，則出現(xiàn)厭食消瘦、乏力怠倦、語(yǔ)聲低微、面色萎黃等表現(xiàn)。由此可見(jiàn)勞神思慮太過(guò)不止傷脾，更會(huì)耗傷心神，可使心氣渙散，神不守舍，或悶悶不樂(lè)，或嗜睡健忘，或驚慌失措，或嬉笑無(wú)常[9]?；颊卟【脷庋蛞翰荒転榕K腑所用，甚致腦失所充，進(jìn)一步加重病情。

綜上，神經(jīng)性厭食癥在中醫(yī)看來(lái)病因?yàn)榍橹臼д{(diào)，肝氣不舒，脾失健運(yùn)，終因進(jìn)食偏少致氣血生化乏源，心脾肝腎等臟腑功能失司。因此，其中醫(yī)核心病機(jī)為肝郁脾虛，耗損陰精，形神同病。

2 AN的治療思路

AN的治則為形神同治。針對(duì)神經(jīng)性厭食癥的核心病機(jī)，治療應(yīng)將情志調(diào)理放在首位，找出其厭食的主要原因，有針對(duì)性的進(jìn)行情志方法的疏導(dǎo)。在其早期階段，聚焦于其肝郁脾虛的病因病機(jī)，可選取解郁疏肝、健脾運(yùn)脾的治法，可應(yīng)用逍遙丸或柴胡疏肝散為主方，有陰虛表現(xiàn)的可配合百合地黃湯；中晚期患者采用綜合的治療方法，針對(duì)肝郁兼陰精耗損的核心病機(jī)，應(yīng)用百合地黃湯合一貫煎以滋陰疏肝，并配合針灸及情志調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)療法等。

逍遙丸脫胎于《太平惠民和劑局方》中的逍遙散。該方由柴胡、白芍、薄荷、當(dāng)歸、茯苓、大棗、生姜、甘草等藥組成。葉桂稱其為“女科圣藥”?，F(xiàn)代多用此方治療婦人病，具有疏肝養(yǎng)血、健脾的功效[10]。柴胡疏肝散脫胎于《傷寒雜病論》之四逆散，最早可追溯至張介賓的《景岳全書(shū)》。該方由柴胡、白芍、陳皮、川芎、香附、枳殼、甘草等藥組成。主要用于治療肝郁氣滯所致的內(nèi)科雜病，具有疏肝理氣、解郁止痛的效果[11]。百合地黃湯出自張仲景《金匱要略》，該方由百合、生地黃兩味藥組成。當(dāng)代醫(yī)者依據(jù)百合地黃湯方證之病因病機(jī)，將其應(yīng)用推廣，尤其用于情志病的治療[12]。一貫煎出自清代名醫(yī)魏之琇的《柳州醫(yī)話》，由當(dāng)歸、生地黃、麥門(mén)冬、北沙參、枸杞子、川楝子等藥組成，具有疏肝調(diào)氣，滋陰養(yǎng)血之效。主治因肝腎陰虛，肝氣不疏所引起的各種病癥[13]。百合地黃湯重在調(diào)神，柴胡疏肝散、逍遙散重在疏肝行氣，而一貫煎疏肝的同時(shí)可兼補(bǔ)腎陰。諸藥合用，隨癥化裁，乃治療AN之良方良藥。

3 病案舉例

方某，女，18歲，大學(xué)生，于2015年11月，因“食欲減退2年余，明顯消瘦1年半”，在父母陪伴下來(lái)院求診?；颊?年前因體型肥胖常被同學(xué)及朋友提起，當(dāng)時(shí)即有強(qiáng)烈減肥欲望，開(kāi)始嘗試控制飲食，2年余前因節(jié)食致食欲減退，長(zhǎng)期僅進(jìn)食少量水果、雞蛋，并養(yǎng)成每日凌晨3點(diǎn)稱體重習(xí)慣，一旦運(yùn)動(dòng)必鍛煉至大汗淋漓，家人勸說(shuō)無(wú)效，體重由4年前63 kg降至當(dāng)時(shí)29.7 kg。來(lái)院時(shí)精神焦慮，形體消瘦似骷髏，面色虛浮少華，頭暈乏力，關(guān)節(jié)酸痛，肌膚甲錯(cuò)；且有強(qiáng)迫行為，性格孤僻，食而無(wú)味，見(jiàn)到肉類(lèi)即惡心欲嘔，腹脹，睡眠差，大便少，月經(jīng)已2年余未至，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)病史，診為AN，并伴重度營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)診為不食、虛勞，辨證肝陰血兩虛證。入院后即心理科協(xié)助心理疏導(dǎo)，并與家屬溝通，配合治療。囑其適當(dāng)體力鍛煉，如散步、慢跑等。中藥治以滋陰養(yǎng)血舒肝，處方：百合30 g，生地黃20 g，北沙參、麥冬、川楝子、柴胡、白術(shù)、白芍、紫蘇梗各15 g，當(dāng)歸、枸杞子、陳皮、砂仁(后下)各10 g。3劑，每天1劑，水煎少量頻服。中醫(yī)特色療法：督脈行雷火灸，四子散(白芥子、吳茱萸、紫蘇子、萊菔子)溫熨四肢關(guān)節(jié)。二診：服上藥后，患者精神好轉(zhuǎn)，胃納明顯好轉(zhuǎn)，睡眠亦有改善，舌上漸有薄白苔，舌質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)，訴頸部不適，原方百合加量至50 g，川楝子減量至5 g，加葛根30 g，續(xù)服6劑。三診：患者胃口大開(kāi)，眠轉(zhuǎn)佳，大便量增多，關(guān)節(jié)疼痛緩解，訴少許反酸，雙下肢輕度浮腫，原方去川楝子、陳皮、紫蘇梗，加海螵蛸、益母草各20 g，茜草10 g，再進(jìn)10劑?；颊呙嫔^前紅潤(rùn)，肌膚甲錯(cuò)消失，情緒好轉(zhuǎn)，納眠可，二便正常，體重已增至35 kg。囑其門(mén)診繼續(xù)治療善后。

4 結(jié)語(yǔ)

心身疾病，又稱心理生理障礙，介于軀體疾病及神經(jīng)癥之間，是一組與心理因素緊密相關(guān)的軀體疾病。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)心身疾病這一說(shuō)法，卻蘊(yùn)藏著豐富的心身醫(yī)學(xué)的理念[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心理因素在某種情況下能夠?qū)е律眢w疾病，將這此病因歸類(lèi)為七情內(nèi)傷。中醫(yī)學(xué)在天人相應(yīng)的整體醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，認(rèn)為情志因素與心身疾病之間的存在著不可忽視的關(guān)聯(lián)，且影響著疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[15]。隨著城市化進(jìn)程的加速及社會(huì)壓力的加大，大量心身疾病的發(fā)病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中神經(jīng)性厭食癥對(duì)青少年的危害尤其顯著，本案患者就是因?yàn)楦咧袝r(shí)身體略胖而減肥過(guò)度導(dǎo)致該病。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，形神同治，辨證施治，故在治療神經(jīng)性厭食癥方面療效可靠。但該病相對(duì)療程往往較長(zhǎng)，需要患者及家庭的積極配合，方能取得滿意效果。

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