周曉靜，李衛(wèi)鵬

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000)

妊娠合并Graves病(GDP)是妊娠期甲狀腺毒癥常見病因，約占所有患者的85%，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫約占10%[1]。妊娠合并Graves病為TSH受體抗體(TRAb)自主興奮甲狀腺濾泡細(xì)胞，引起甲狀腺功能亢進(jìn)，不能自行緩解，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，早期診斷十分重要。臨床上一般根據(jù)既往甲亢病史、浸潤性突眼、脛前黏液水腫、TRAb升高等可診斷，但大部分患者不同時(shí)具備上述典型特點(diǎn)，這給臨床診斷帶來一定的困難。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2013年2月～2017年2月在我院就診的19～36歲、停經(jīng)8～12周的妊娠合并甲亢的患者中選取94例。入選標(biāo)準(zhǔn)：正常宮內(nèi)妊娠；HCG>30 000 U/L TRAb>1.75 IU/L,TSH<0.27 mIU/L,FT4>21.1 pmol/L，F(xiàn)T3>7.1 pmol/L，伴有不同程度甲狀腺毒癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)(怕熱、多汗、激動(dòng)、心慌、大便次數(shù)增多、手抖)等。其中最終經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診為Graves病的為A組(39例)，非Graves病(其他原因引起的甲亢)的為B組(55例)。

1.2方法：所有研究對象均定量測定人微絨毛促性腺激素(HCG)、甲狀腺激素(FT3、FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。(FT3、FT4和TSH均采用Beckman Access全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光法檢測。TRAb、TPOAb用羅氏公司Elecsys藥盒化學(xué)發(fā)光法檢測。)

2 結(jié)果

A、B兩組臨床特點(diǎn)、人微絨毛促性腺激素(HCG)、甲狀腺激素(FT3、FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)定量測定結(jié)果見表1。其中A組除TSH外 FT3、FT4、TRAb、TPOAb明顯高于B組患者，而TSH明顯低于B組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

妊娠婦女的人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，而HCG與促甲狀腺激素(TSH)有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位。妊娠早期HCG逐漸增加，其可以促進(jìn)甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，進(jìn)而抑制母體體內(nèi)促甲狀腺激素的分泌，輕者只有TSH降低，重者會(huì)現(xiàn)游離T4升高，但這些異?？捎谌焉镏衅谧孕芯徑?；HCG導(dǎo)致的一過性甲狀腺毒癥常發(fā)生在妊娠早期，其特點(diǎn)為無突眼，甲狀腺自身抗體陰性，多數(shù)僅需對癥處理即可。事實(shí)上，妊娠甲亢多數(shù)為合并Graves病，妊娠合并Graves病時(shí)TSH受體抗體(TRAb)自主興奮甲狀腺濾泡細(xì)胞，引起甲狀腺功能亢進(jìn)，由于其不能自行緩解，如不及時(shí)治療，可引起母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此早期鑒別十分重要。這就為臨床醫(yī)生敲響警鐘，對于妊娠患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，及時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查做出明確甲亢的具體原因，以免產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。

3.1妊娠早期母體甲狀腺及其功能變化：妊娠開始后母體內(nèi)雌激素水平的增加引起肝臟產(chǎn)生的血清中甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增多[3]，于妊娠20周時(shí)達(dá)高峰，為非妊娠基值的1.5 ～2倍，這種變化從妊娠6～10周時(shí)開始并持續(xù)妊娠的整個(gè)過程，直接導(dǎo)致血清總甲狀腺素(TT4)和總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)增多，因TT3、TT4的量受到TBG的影響，故在妊娠時(shí)通常不檢測TT3、TT4而檢測FT3、FT4[4],并且首選檢測TSH[5]。

正常妊娠早期甲狀腺受HCG刺激而出現(xiàn)的甲狀腺激素水平生理性增加[2]，但甲狀腺激素升高的幅度和TSH受抑制的程度較輕；而GDP患者甲狀腺濾泡細(xì)胞除了受HCG的興奮外，還被TRAb興奮，功能亢進(jìn)更顯著[6]，甲狀腺激素升高的幅度和TSH受抑制的程度更為嚴(yán)重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者血清中含有特異性自身抗體TRAb，其針對于甲狀腺細(xì)胞TSH受體，其中一種即TSH受體刺激性抗體TSAb，該抗體與TSH受體結(jié)合，促使腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)激活，引發(fā)甲狀腺激素合成以及甲狀腺細(xì)胞增生，最終形成甲狀腺功能亢進(jìn)。所以TRAb在一定程度上可視為甲亢疾病診斷性抗體。

孕婦血清TSH在整個(gè)妊娠期間都是低于非孕女性的，尤其在妊娠8～10周時(shí)，濃度達(dá)到最低。故妊娠各期的TSH參考值范圍是根據(jù)妊娠各期，特別是妊娠早期來確定的。2011年美國ATA指南制定的標(biāo)準(zhǔn)如下：孕早期0.1～2.5 mU/L，孕中期0.2～3.0 mU/L，孕晚期0.3～3.0 mU/L。

甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)是普遍存在于自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種自身特異性抗體，是反映甲狀腺自身免疫狀況的最敏感的指標(biāo)。Fu等[7]的研究顯示，妊娠早期出現(xiàn)高水平的TRAb與以及TPOAb與異常的甲狀腺疾病有關(guān)。妊娠期間，母體處于一種免疫抑制狀態(tài)，血清TPOAb陽性是甲狀腺自身免疫功能紊亂的標(biāo)志，Debieve等對784例妊娠婦女的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb陽性組孕婦血清TSH水平明顯高于TPOAb陰性組[8]。此外，在妊娠合并Graves病的孕婦體內(nèi)該抗體的檢出率比較高，而在妊娠甲狀腺毒癥的孕婦體內(nèi)多呈陰性，故此可作為二者的鑒別診斷依據(jù)。

3.2妊娠合并甲亢的鑒別診斷：妊娠合并甲亢主要有幾種情況：妊娠前已經(jīng)確診甲亢，病情持續(xù)到妊娠期；妊娠前確診甲亢并治愈，妊娠期間復(fù)發(fā)；妊娠期初發(fā)甲亢。正常情況下，妊娠期女性基礎(chǔ)代謝率增加，可以表現(xiàn)為多食、易餓、怕熱、多汗等明顯的高代謝狀態(tài)，還可以出現(xiàn)緊張、焦慮、心悸等癥狀，有些孕婦亦可見甲狀腺輕度增大、心率增快、脈壓增寬等體征，極易與甲亢相混淆。因只有結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析判斷，才不致漏診、誤診。

妊娠合并甲亢的典型臨床表現(xiàn)：體重隨孕齡沒有相應(yīng)增加或反而降低，出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、易餓、大便次數(shù)增多等明顯高代謝癥狀，同時(shí)可見神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)興奮性增加的臨床表現(xiàn)。妊娠合并Graves病的特征性體征：甲狀腺眼病，甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺上下極觸及震顫、聞及局部血管雜音。但是很多患者缺乏明確的癥狀及體征，給診斷帶來一定困難。實(shí)驗(yàn)室檢查是明確診斷的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)妊娠早期血清TSH<0.1 mU/L結(jié)合臨床表現(xiàn)懷疑合并甲亢患者應(yīng)進(jìn)一步檢測 FT3、FT4、TSH受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)。

妊娠合并Graves病與妊娠甲亢綜合征的鑒別要點(diǎn)：妊娠甲亢綜合征常無甲狀腺腫大及典型的甲狀腺眼病，TRAb、TPOAb等抗體陰性。難以鑒別時(shí)，可以嘗試短期使用丙硫氧嘧啶。

3.3不足與展望：筆者認(rèn)為及時(shí)有效的診斷出妊娠合并Graves病，不僅需要檢測本試驗(yàn)中的多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及一些輔助檢查(彩色多普勒等)，才能更好地減少漏診、避免誤診。本試驗(yàn)中仍存在一些不足：如樣本量較小；本樣本中患者是否合并其他的一些疾病(會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果)而未發(fā)現(xiàn)并排除；通過別的檢測方法是否能同樣得出相同的結(jié)論；檢測血清TT4水平，易受TBG等因素的干擾[9]等，尚需要進(jìn)一步深入研究。

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