顧秀梅

(上海曲陽(yáng)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海 200092)

結(jié)直腸腺瘤指的是直腸黏膜表面向腸腔突出的隆起性病變，包括有腺瘤(如絨毛狀腺瘤)、兒童型息肉、炎性反應(yīng)息肉、息肉病等[1]。從病理上來(lái)看，其內(nèi)容不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性反應(yīng)增生的后果。區(qū)分結(jié)直腸腺瘤的性質(zhì)，是手術(shù)治療方案選擇以及患者預(yù)后好壞的重要保證。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)CRA惡變率為5%～40%，目前公認(rèn)的降低CRA惡變率的重要措施是內(nèi)鏡切除術(shù)，臨床上對(duì)于確診的CRA患者首選內(nèi)鏡切除術(shù)治療，術(shù)后定期進(jìn)行結(jié)腸鏡復(fù)查是預(yù)防其復(fù)發(fā)和癌變的重要舉措[2]?，F(xiàn)將我院實(shí)施CRA切除術(shù)的160例患者的隨訪資料進(jìn)行總結(jié)、分析，探討其術(shù)后復(fù)發(fā)特點(diǎn)及內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2008年3月～2011年12月期間我院收治的160例CRA患者為研究對(duì)象，入組者均經(jīng)腸鏡檢查確診息肉，均接受CRA切除術(shù)。排除CRA癌變、結(jié)腸癌、炎性反應(yīng)性腸病變及家族性息肉病變。其中男102例，女58例；年齡38～76歲，平均(56.7±1.2)歲。

1.2研究方法：以回顧分析方法將初次經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診為CRA的患者資料根據(jù)其年齡、性別、息肉直徑大小及數(shù)量、發(fā)生部位及病理類型等實(shí)施統(tǒng)計(jì)，其中病理類型分為管狀絨毛狀腺瘤及管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析、處理，累計(jì)CRA復(fù)發(fā)率，多因素分析采用Cox Regression，確定CRA復(fù)發(fā)的影響因素。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CRA切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)情況：隨訪5年，160例患者CRA切除術(shù)后98例息肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為61.25%。術(shù)后1年復(fù)發(fā)率25.63%(41/160)，2年累計(jì)復(fù)發(fā)率37.50%(60/160)，3年累計(jì)復(fù)發(fā)率48.75%(78/160)，4年累計(jì)復(fù)發(fā)率59.38%(95/160)，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率61.25%(98/160)。平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(16.2±2.5)個(gè)月。

2.2CRA切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的影響因素：將160例患者的資料按照年齡、性別、息肉直徑大小及數(shù)量、發(fā)生部位及病理類型等實(shí)施統(tǒng)計(jì)，病理類型：管狀腺瘤89例，絨毛狀特征71例；直徑≤1 cm患者85例，直徑>1 cm患者75例。最后發(fā)現(xiàn)CRA直徑大小、病理類型是CRA切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的影響因素。其中初次探查到的CRA直徑≥1 cm者切除術(shù)后的息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)74.29%(78/105)明顯高于直徑<1 cm患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)36.36%(20/55)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.869 5，P<0.05)。含絨毛成分的患者切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)75.79%(72/95)明顯高于僅為管狀腺瘤者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)40.00%(26/65)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.8281，P<0.05)。

2.3不同病理類型和直徑大小的CRA患者術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的平均間差異：管狀腺瘤患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間(16.2±2.1)個(gè)月，明顯低于絨毛狀特征患者的平均復(fù)發(fā)時(shí)間(21.2±2.3)個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.342 3，P<0.01)；直徑≤1 cm的腺瘤患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間(15.1±1.6)個(gè)月，明顯低于直徑>1 cm的腺瘤患者平均復(fù)發(fā)時(shí)間(19.5±2.1)個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.004 1，P<0.05)；

3 討論

CRA(結(jié)直腸腺瘤)是消化道常見(jiàn)的息肉，被證實(shí)為結(jié)直腸癌的誘發(fā)因素，60%左右的結(jié)直腸癌源于腺瘤性息肉，并有人闡述了腺瘤進(jìn)展為癌的發(fā)生機(jī)制[3]。結(jié)直腸腺瘤早期無(wú)典型癥狀、病程隱匿，難以及時(shí)診斷，臨床上首選結(jié)腸鏡對(duì)病灶進(jìn)行切除、活檢。對(duì)于肉眼難以辨識(shí)的小病灶要警惕漏檢。內(nèi)鏡下切除腺瘤手術(shù)是治療結(jié)直腸腺瘤的重要手段，并逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，且具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)安全、效果顯著等優(yōu)勢(shì)[4]。隨著對(duì)結(jié)直腸腺瘤的病理組織學(xué)的研究深入以及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在內(nèi)鏡下可完整切除大部分深度不超過(guò)黏膜下層的結(jié)直腸息肉，甚至可以對(duì)早期黏膜層局部結(jié)直腸癌進(jìn)行切除。探查到結(jié)直腸腺瘤后，應(yīng)及時(shí)切除息肉，防治結(jié)直腸癌。但在術(shù)前有必要根據(jù)腺瘤的部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)等情況合理調(diào)整內(nèi)鏡切除方案，同時(shí)不可忽視內(nèi)鏡下切除手術(shù)后息肉復(fù)發(fā)所帶來(lái)的潛在隱患。本組160例患者在內(nèi)鏡切除術(shù)后5年內(nèi)共出現(xiàn)98例息肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)61.25%，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(16.2±2.5)個(gè)月。鑒于此，臨床上對(duì)于CRA切除術(shù)患者要求在3年內(nèi)定期進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。其中術(shù)后1年復(fù)發(fā)率25.63%，因此認(rèn)為術(shù)后1年有必要復(fù)查內(nèi)鏡，綜合考慮內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的成本效益，建議每隔半年復(fù)查1次。

對(duì)于內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的隨訪周期，國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為在術(shù)后5年內(nèi)應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)，甚至需要觀察更長(zhǎng)時(shí)間[5]。我國(guó)臨床上更傾向于縮短隨訪時(shí)間，主要原因在于：高估了低危腺瘤息肉的風(fēng)險(xiǎn)、減少漏診。實(shí)際上多數(shù)復(fù)發(fā)性息肉不會(huì)發(fā)展成癌變，高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查能控制漏診率在低水平[6]。一般患者在實(shí)施切除手術(shù)后已經(jīng)經(jīng)歷了兩次內(nèi)鏡檢查，包括第一次內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉和取活檢標(biāo)本，第二次內(nèi)鏡切除和再次病理檢查。同時(shí)，本組中將患者的年齡、性別、腺瘤大小及數(shù)量、發(fā)生部位及病理類型等進(jìn)行影響因素分析，發(fā)現(xiàn)腺瘤大小、病理類型影響切除術(shù)后復(fù)發(fā)臨床及復(fù)發(fā)時(shí)間。國(guó)外有研究者認(rèn)為只有初檢腺瘤數(shù)量是術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也有人將這些指標(biāo)精確到腺瘤數(shù)量≥3、直徑≥1 cm是腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。含絨毛成分是腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的次要危險(xiǎn)因素[7]。本組的研究結(jié)論與上述研究報(bào)道基本一致，并得出結(jié)論認(rèn)為直徑≥1 cm、絨毛狀特征的腺瘤患者在切除術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更大、復(fù)發(fā)的時(shí)間更早，這也為術(shù)后內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔提供指導(dǎo)意見(jiàn)?？傮w來(lái)說(shuō)，建議對(duì)于直徑1 cm以上或包含絨毛成分的CRA患者，建議在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查腸鏡。對(duì)于直徑1 cm以下的CRA患者可適當(dāng)延長(zhǎng)腸鏡復(fù)查時(shí)間至2年。

[1] 劉存平，林春花.內(nèi)鏡下對(duì)結(jié)直腸腺瘤性息肉切除的臨床效果研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，8(11):114.

[2] 高 輝，張 川，閻雪燕，等.結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)及內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)的臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014，23(3):308.

[3] 廖嘉忠，鄧有輝，黃培寧，等.內(nèi)鏡下切除結(jié)直腸大息肉195例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(9)：1181.

[4] 方 陽(yáng)，周 宏，倪海真，等. 2型糖尿病與結(jié)直腸腺瘤型息肉危險(xiǎn)性的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)刊，2012，47(2):54.

[5] 陳 羽，吳禮浩，馬偉欽，等.他汀類藥物預(yù)防結(jié)直腸腫瘤的Meta分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19(6):368.

[6] 陸寶鈿，崔西玉，李兆滔，等.年齡對(duì)大腸腺瘤臨床流行病學(xué)特征的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(8):1244.

[7] 黃應(yīng)龍，蘇秉忠，姜 泊，等.結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19(4):234.