陶 靜，洪 亮，王緒琴，張 晶，陳 坤，薛以樂(lè)

艾滋病病毒Ⅰ型（Human immunodeficiency virus type 1，HIV-1）感染的早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)于艾滋病患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。早診斷、早治療可以保持HIV特異性的T細(xì)胞免疫應(yīng)答，而HIV特異性免疫可以阻止疾病的進(jìn)展，有效遏制體內(nèi)的病毒載量，降低死亡率，減少機(jī)會(huì)性感染，提高感染者的生存質(zhì)量。同時(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷能盡早給予患者心理咨詢(xún)輔導(dǎo)、行為指導(dǎo)及臨床干預(yù)。早干預(yù)還能降低HIV繼續(xù)傳播的危險(xiǎn)性，有效地減少HIV在人群中的傳播[1]。

但HIV-1感染的早期診斷非常困難。目前，判斷艾滋病感染的主要依據(jù)是 HIV-1抗體檢測(cè)的結(jié)果，但由于在窗口期的感染者體內(nèi)還沒(méi)產(chǎn)生出足夠能檢測(cè)出來(lái)的抗體，因而在此期的病人可能被誤診[1]。《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》2015年修訂版（簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)范”）規(guī)定，HIV抗體篩查有反應(yīng)必需進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢有反應(yīng)需進(jìn)行“補(bǔ)充試驗(yàn)”。作為補(bǔ)充試驗(yàn)主要方法的免疫印跡法（WB），其結(jié)果是感染的判斷依據(jù)。為了能更準(zhǔn)確地做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)WB檢測(cè)結(jié)果為陰性或不確定但疑似“窗口期”感染的病人，應(yīng)建議進(jìn)一步做核酸檢測(cè)或2～4周后隨訪(fǎng)[2]。WB因其特異性高、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，成為 HIV確證檢測(cè)的主要手段。同時(shí)，核酸檢測(cè)由于兼具敏感性高和特異性好的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是HIV早期診斷的有力手段，但因其價(jià)格昂貴、操作繁瑣，使得不能適用于所有樣本的檢測(cè)。如何合理運(yùn)用這些檢測(cè)手段，從而早發(fā)現(xiàn)，早診斷窗口期感染者，值得進(jìn)一步探討。

2018年，上海市發(fā)現(xiàn)1例較為典型的早診斷案例，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 樣本來(lái)源

2018年6月醫(yī)療機(jī)構(gòu)出國(guó)人員體檢（海員），在病人知情同意下，進(jìn)行了相關(guān)檢測(cè)，隨訪(fǎng)并流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 檢測(cè)方法

HIV抗體初篩檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法，復(fù)檢采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)及膠體金法，補(bǔ)充試驗(yàn)包括：WB和病毒載量檢測(cè)。所有試劑均在有效期內(nèi)適用，并嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 檢測(cè)試劑及儀器

1.3.1 化學(xué)發(fā)光法

儀器：德國(guó)西門(mén)子ADVIA Centaur XP。試劑：Siemens Healthcare Diagnostics Inc。判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨界值為1，相對(duì)光單位（RLU）大于臨界值即為初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

儀器：LabsystemsMultiskan III（MK3）。試劑：北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司人類(lèi)免疫缺陷病毒抗原及抗體檢測(cè)試劑盒。判斷標(biāo)準(zhǔn)：S/CO比值大于1即為初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)

1.3.3 膠體金法

儀器：目測(cè)。試劑：Standard Diagnostics Inc.（韓國(guó)SD）提供的人類(lèi)免疫缺陷病毒抗原及抗體檢測(cè)試劑盒。判斷標(biāo)準(zhǔn)：相應(yīng)反應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)紅色條帶即為初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)。

1.3.4 全自動(dòng)免疫印跡法（WB）

儀器：Beeblot20。試劑：MP Diagnostics公司及IMT公司提供的人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗體檢測(cè)試劑盒。判斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)出 2個(gè) ENV（gp160/gp41和 gp120）及任何一個(gè) GAG（p17、p24、p55），或者檢測(cè)出2個(gè)ENV（gp160/gp41和gp120）及任何一個(gè)POL（p31、p51、p66）可判定為HIV-1抗體陽(yáng)性；出現(xiàn)任何特異性條帶，但不足以被判斷為陽(yáng)性的可判定為HIV-1抗體不確定。

1.3.5 病毒載量

儀器：COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan48分析儀。試劑：羅氏診斷公司 COBAS Ampli Prep/COBAS TaqMan HIV-1test人類(lèi)免疫缺陷病毒（Ⅰ型）核酸定量檢測(cè)試劑盒（PCR熒光法）v2.0。判斷標(biāo)準(zhǔn)：大于5000 copy/mL即為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史調(diào)查

患者，男，中年，已婚，漢族，非上海市戶(hù)籍。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在2018年5月下旬有過(guò)男男同性無(wú)套肛交高危性行為，病人否認(rèn)吸毒史、輸血史、婚外高危異性性接觸史，否認(rèn)5月下旬前有高危同性性行為。事后2周有咽喉腫痛、感冒低燒癥狀。6月下旬在醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查檢測(cè)中HIV抗體有反應(yīng)，隨后樣本送 HIV確證實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)；接著其配偶去戶(hù)籍所在地疾控中心進(jìn)行HIV檢測(cè)，HIV抗體檢測(cè)結(jié)果為陰性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 HIV各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果匯總

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS病例不斷增加。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在2017年疫情分析中報(bào)道：全國(guó)2017年新發(fā)現(xiàn)病例為13.4萬(wàn)[3]，比2016年增長(zhǎng)了8%。隨著國(guó)家艾滋病防治政策措施的不斷完善與落實(shí)，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全，防治模式不斷創(chuàng)新，檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，第四代檢測(cè)試劑及核酸檢測(cè)被應(yīng)用等因素，窗口期大大縮短[4]，使得越來(lái)越多的早期病人被發(fā)現(xiàn)。

本案例是1例典型的早期感染病人，在高危行為1個(gè)月后篩查。化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法及膠體金法均呈陽(yáng)性反應(yīng)，但WB結(jié)果卻為陰性，其流行病學(xué)史顯示有高危男男同性性行為，疑似為窗口期感染，根據(jù)“規(guī)范”進(jìn)行了核酸檢測(cè)，核酸檢測(cè)結(jié)果為104,166 copy/mL，呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。在隨后的2次隨訪(fǎng)中可見(jiàn)，篩查發(fā)光法結(jié)果從8.47增高至>50，酶聯(lián)免疫法結(jié)果明顯升高，WB結(jié)果條帶從無(wú)到明顯增多、結(jié)果轉(zhuǎn)陽(yáng)，而核酸檢測(cè)結(jié)果從 104,166 copy/mL逐步下降至41,700 copy/mL。由案例可見(jiàn)，如果僅依據(jù) WB第一次檢測(cè)的陰性結(jié)果而出具HIV抗體陰性的報(bào)告，就會(huì)因漏檢造成誤診。而結(jié)合流行病學(xué)史，進(jìn)一步開(kāi)展核酸檢測(cè)則能避免漏檢，及早地發(fā)現(xiàn)窗口期患者，從而進(jìn)行早干預(yù)、早治療。

造成上述檢測(cè)結(jié)果的原因，可能是病人感染HIV病毒后，其體內(nèi)雖產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，但由于早期抗體的含量較低，對(duì)于敏感性高的篩查檢測(cè)和敏感性較低的WB檢測(cè)，結(jié)果會(huì)不一致。病毒核酸檢測(cè)不受早期抗體含量低的影響，因而結(jié)果始終為陽(yáng)性。近年來(lái)，敏感性極高的 HIV篩查方法使用越來(lái)越廣泛，篩查陽(yáng)性而WB陰性或不確定的現(xiàn)象也隨之越來(lái)越多。雖然依據(jù)“規(guī)范”，對(duì)于WB檢測(cè)結(jié)果為 HIV抗體陰性或不確定的案例，建議其進(jìn)行 2～4周的隨訪(fǎng)或進(jìn)行核酸檢測(cè)。但確證報(bào)告為HIV抗體陰性或不確定的案例，即使建議其定期隨訪(fǎng)，這部分患者的依從性常不盡理想，這直接導(dǎo)致了一部分早期感染者的漏檢。由此案例可見(jiàn)，結(jié)合流行病學(xué)史，合理使用檢測(cè)手段能避免漏檢。HIV-1核酸檢測(cè)對(duì)于艾滋病感染的極早期診斷是有重要意義的。

在HIV-1感染的極早期診斷中，核酸檢測(cè)由于兼具敏感性高和特異性好，明顯優(yōu)于WB，但核酸檢測(cè)會(huì)受到病毒亞型的變異、病毒含量隨著病程不斷變化等因素影響，且對(duì)樣本采集、處理、保存、運(yùn)輸有嚴(yán)格的要求，其檢測(cè)成本較高，使得其使用存在一定的局限性[5]；而WB雖然敏感性沒(méi)有核酸檢測(cè)高，可能造成漏檢，但其操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)成本較低等優(yōu)點(diǎn)仍然使其成為 HIV確證檢測(cè)的主要手段。如何合理地運(yùn)用檢測(cè)方法，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，加強(qiáng)流行病學(xué)的調(diào)查至關(guān)重要。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查及時(shí)發(fā)現(xiàn)有高危行為的患者，對(duì)一些有高危行為而WB檢測(cè)結(jié)果是陰性或不確定、疑似窗口期的案例，可以將核酸檢測(cè)作為補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，從而發(fā)現(xiàn)早期感染者，實(shí)現(xiàn)早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，預(yù)防和控制艾滋病的傳播。