雷杰　　金鳳斌　　王志芳　　李論

[摘要] 目的 探討加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。 方法 選取2017年1月～2018年6月圍手術(shù)期按ERAS管理的患者40例作為研究組，隨機(jī)抽取2015年1月～2017年1月按傳統(tǒng)流程處置的患者40例作為對(duì)照組。所有患者均經(jīng)病理診斷為早期子宮內(nèi)膜癌，手術(shù)方式均為腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)加盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。觀察的兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后嘔吐、疼痛和下肢靜脈血栓發(fā)生的人數(shù)。 結(jié)果 兩組在首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后嘔吐、疼痛以及下肢靜脈血栓的發(fā)生等方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 ERAS在腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用中安全有效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；早期子宮內(nèi)膜癌；圍手術(shù)期；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0045-03

Clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer perioperative period

LEI Jie JIN Fengbin WANG Zhifang LI Lun

Department of Gynecology， Jinzhou Women and Children's Hospital in Liaoning Province， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer in the perioperative period. Methods 40 patients with ERAS management during the perioperative period from January 2017 to May 2018 were selected as the study group. 40 patients who underwent traditional procedures from January 2015 to January 2017 were randomLy selected as the control group. All patients were diagnosed as early endometrial cancer by pathology. The surgical approach of all patients was laparoscopic uterine double attachment resection plus pelvic and para-aortic lymphadenectomy. The observation indexes for both groups were first postoperative deflation time， first defecation time， eating time， hospital stay， postoperative vomiting， pain， and number of lower extremity venous thrombosis. Results The differences in the first exhaust time， the first defecation time， the eating time， the hospitalization time and postoperative vomiting， pain and the occurrence of venous thrombosis of the lower extremity between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer at the perioperative period is safe and effective， and it is worthy of further promotion and apphication.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Early endometrial cancer； Perioperative period； Laparoscopy

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）1997年由丹麥醫(yī)生Kehlet提出[1]，2007年由黎介壽院士引入國(guó)內(nèi)[2]，內(nèi)容包括術(shù)前心理疏導(dǎo)，非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)中行硬膜外麻醉輔助全麻，體溫管理和液體管理，術(shù)后血栓預(yù)防，盡早活動(dòng)進(jìn)食，避免腹腔及尿路引流等。10年來ERAS理念逐漸被接受和認(rèn)可，達(dá)成專家共識(shí)，促進(jìn)了ERAS的推廣和應(yīng)用[3]。2016年國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布了ERAS在婦科/婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用指南，首次對(duì)ERAS在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范[4，5]，相關(guān)理論應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌，目前國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。結(jié)合我院實(shí)際情況，自2017年開始推廣本項(xiàng)臨床新技術(shù)，選擇擬行腹腔鏡下全面分期手術(shù)的早期子宮內(nèi)膜癌患者，進(jìn)行ERAS管理，并在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥等方面與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月按ERAS理念管理的入選患者40例作為研究組，隨機(jī)抽取2015年1月～2017年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者40例作為對(duì)照組。研究組平均年齡（51.54±8.32）歲，對(duì)照組平均年齡（52.01±7.43）歲；研究組（Ⅰ期23例，Ⅱ期17例），對(duì)照組（Ⅰ期21例，Ⅱ期19例）。兩組在年齡，疾病分期等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～60歲，經(jīng)診刮病理確診為子宮內(nèi)膜癌，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期，擬行腹腔鏡全面分期手術(shù)的女性患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病，心肺功能嚴(yán)重障礙，或患有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

研究組與對(duì)照組的手術(shù)方式均為腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)加盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。步驟：患者取膀胱結(jié)石位，麻醉成功后，建立氣腹，置入腹腔鏡，探查盆腹腔，留取沖洗液送病理，雙極電凝輸卵管傘端及峽部，高位電凝電切雙側(cè)骨盆漏斗韌帶，凝切雙側(cè)圓韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切雙側(cè)骶主韌帶，環(huán)切陰道穹窿，切除子宮。打開后腹膜，依次切除盆腹腔淋巴結(jié)，至腸系膜下動(dòng)脈水平，沖洗盆腹腔，術(shù)畢。

對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前1 d禁食、水，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，麻醉方式為氣管插管全麻，術(shù)后常規(guī)護(hù)理，排氣后進(jìn)食水，尿管48 h后拔出，引流管引流量小于10 mL拔出。

研究組：圍手術(shù)期按加速康復(fù)外科理念進(jìn)行管理，包括：（1）術(shù)前心理疏導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化溝通，讓患者了解手術(shù)的必要性和安全性，消除顧慮和緊張，樹立信心，減少心理壓力；非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前口服3 d腸道消炎藥，術(shù)前日14時(shí)開始口服乳果糖200 mL+溫開水1000 mL，術(shù)前不給予常規(guī)清潔灌腸，禁食8 h，禁飲6 h。（2）術(shù)中行硬膜外麻醉輔助全麻，使用恒溫毯管理體溫，個(gè)體化液體管理。（3）術(shù)后采取穿彈力襪，使用壓力泵，給予低分子肝素皮下注射等措施預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)下床，術(shù)后4～6 h進(jìn)流食，條件允許，術(shù)后第1天拔除尿管，引流量小于300 mL即可拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、以及術(shù)后嘔吐、疼痛和下肢靜脈血栓發(fā)生的人數(shù)。

術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)[6]：依據(jù)欒美云疼痛評(píng)價(jià)法，無疼痛為0級(jí)，咳嗽，動(dòng)作時(shí)輕度疼痛為1級(jí)，重度疼痛為2級(jí)，平臥即有劇痛，需藥物鎮(zhèn)痛為3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

研究組與對(duì)照組在首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合臨床，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

本項(xiàng)研究將2級(jí)以上疼痛視為重度疼痛。在重度疼痛，術(shù)后嘔吐以及下肢靜脈血栓的發(fā)生人數(shù)等方面，將研究組與對(duì)照組進(jìn)行比較，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合臨床，研究組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤[7]，手術(shù)是其主要治療手段。腹腔鏡治療早期子宮內(nèi)膜癌較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，即便如此，仍有待于改進(jìn)創(chuàng)新，減輕患者病痛，加速術(shù)后恢復(fù)[8]。

ERAS是通過對(duì)圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化管控，降低各個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)面效應(yīng)，最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量[9]。主要包括術(shù)前咨詢與宣教、非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、禁食及口服碳水化合物、麻醉前用藥、預(yù)防血栓形成、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、皮膚準(zhǔn)備及消毒等。

ERAS貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期。術(shù)前宣教及心理疏導(dǎo)尤為重要，研究表明腫瘤患者渴望被合理告知病情，良好的知情會(huì)達(dá)到有益的效果。因此術(shù)前接受專門的術(shù)前咨詢，有助于消除恐懼心理，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10]。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，可能會(huì)給患者帶來痛苦，導(dǎo)致離子紊亂甚至脫水。術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間禁食、水會(huì)增加術(shù)后胰島素抵抗，術(shù)前2 h內(nèi)攝入流食，6 h禁食固體食物，口服碳水化合物可降低術(shù)后胰島素抵抗（糖尿病患者除外）。故采取非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可以較快促進(jìn)術(shù)后腸道恢復(fù)，即便是擬行腸切除患者[11]。

子宮內(nèi)膜癌患者靜脈血栓發(fā)生率為8%，常規(guī)給予低分子肝素抗凝，結(jié)合機(jī)械性方法（彈力襪，壓力泵）持續(xù)至術(shù)后，可降低下肢靜脈血栓形成[12]。術(shù)前1 h內(nèi)給予抗生素，手術(shù)時(shí)間>3 h追加給藥，可有效地預(yù)防術(shù)后感染。

麻醉方式直接關(guān)系到術(shù)后康復(fù)，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)選擇氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中加局部麻醉，有助于減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，縮短蘇醒時(shí)間。另外，減少使用阿片類藥物、新斯地明、揮發(fā)性麻醉劑，增加使用區(qū)域麻醉和丙泊酚，更會(huì)減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[12]。

低體溫可影響藥物代謝及凝血機(jī)制，術(shù)中使用恒溫毯避免體溫低于36℃，可減少術(shù)中出血及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。輸液不當(dāng)可導(dǎo)致低灌注和腸道水腫，術(shù)中使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以制定科學(xué)的液體治療方案[3]。

術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生?？诜彏a劑及咀嚼口香糖可有效降低腸梗阻的發(fā)生[14]。諸多結(jié)腸和直腸手術(shù)研究表明，在婦科腫瘤手術(shù)中不建議常規(guī)使用腹腔引流，包括淋巴結(jié)切除的患者[15-18]。術(shù)后應(yīng)避免使用或盡早拔除導(dǎo)尿管，可影響術(shù)后活動(dòng)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[19-21]，延長(zhǎng)住院時(shí)間。鼓勵(lì)患者術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)以降低下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[4]。

錦州市婦嬰醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指定的“婦科內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地”。作為遼西地區(qū)婦科腹腔鏡診治中心，自1999年以來獨(dú)立完成各類腹腔鏡手術(shù)2萬余例，其中婦科腫瘤手術(shù)千余例。本項(xiàng)研究旨在遼西地區(qū)婦科腫瘤領(lǐng)域率先推廣ERAS管理，并在早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期得到了應(yīng)用，實(shí)踐初步證明其促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得進(jìn)一步推廣和論證。

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（收稿日期：2018-07-10）