馬紅敏　　胡文輝　　王麗珍

[摘要] 目的 探討早期訓(xùn)練干預(yù)對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及腦癱發(fā)病率的影響。 方法 選取2010年1月～2016年3月我院兒內(nèi)科就診腦損傷早產(chǎn)兒200例，根據(jù)患兒家長能否積極參與干預(yù)指導(dǎo)者分為干預(yù)組144例與對(duì)照組56例。兩組患兒予以常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患兒在此基礎(chǔ)上予以早期訓(xùn)練干預(yù)，兩組患兒均干預(yù)24個(gè)月。觀察兩組患兒干預(yù)6、12、24個(gè)月后發(fā)育商和經(jīng)振幅整合腦電圖（aEEG）的變化，并比較腦癱發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月后，干預(yù)組患兒的發(fā)育商水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組患兒的aEEG檢測異常率亦明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)24個(gè)月后，干預(yù)組患兒腦癱發(fā)生率為1.39%（2/144），明顯低于對(duì)照組的8.93%（5/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.74，P<0.05）。 結(jié)論 早期訓(xùn)練干預(yù)有助于促進(jìn)腦損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、提高智力發(fā)育水平，降低腦癱發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；腦損傷；早期訓(xùn)練干預(yù)；神經(jīng)系統(tǒng)；腦癱

[中圖分類號(hào)] R722.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0055-03

Effect of early training intervention on nervous system development and the incidence of cerebral palsy in preterm infants with brain injury

MA Hongmin HU Wenhui WANG Lizhen

Department of Pediatrics， Taizhou Enze Medical Center （Group） Taizhou Hospital， Taizhou 317000，China

[Abstract] Objective To explore the effect of early training intervention on the development of nervous system and the incidence of cerebral palsy in preterm infants with brain injury. Methods 200 cases of preterm infants with brain injury admitted in the Department of Pediatrics in our hospital from January 2010 to March 2016 were selected. According to whether the parents of the infants were actively involved in the intervention， the infants were divided into intervention group （n=144） and control group （n=56）. The two groups of children were given routine interventions. The intervention group was given an early training intervention based on the above treatment， and both groups of children were treated for 24 months. The changes of developmental quotient and amplitude-integrated electroencephalogram （aEEG） were observed after 6， 12 and 24 months of intervention in both groups， and the incidence of cerebral palsy was compared. Results After 6 months， 12 months， and 24 months of intervention， the development quotient level of the intervention group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The abnormal rate of aEEG detection in the intervention group was also significantly lower than that of the control group（P<0.05）. After 24 months of intervention， the incidence of cerebral palsy in the intervention group was 1.39%（2/144）， which was significantly lower than the 8.93% （5/56） in the control group. The difference was statistically significant （χ2=4.74， P<0.05）. Conclusion Early training intervention can promote the development of nervous system in children with brain injury， improve the level of mental development， and reduce the incidence of cerebral palsy.

[Key words] Preterm infants； Brain injury； Early training intervention； Nervous system； Cerebral palsy

腦損傷早產(chǎn)兒是因新生兒在圍生期發(fā)生非進(jìn)行性神經(jīng)組織損傷，患兒易出現(xiàn)智力下降、發(fā)育障礙、語言和情感障礙等，需積極干預(yù)治療[1，2]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，腦損傷早產(chǎn)兒的死亡率明顯下降，但治療后存活的患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率有所升高，研究發(fā)現(xiàn)我國存活的早產(chǎn)兒中神經(jīng)系統(tǒng)受損高達(dá)33.7%，腦癱發(fā)生率為29.13%[3，4]。嬰兒早期是大腦發(fā)育最快的階段，神經(jīng)發(fā)育可塑性較強(qiáng)，通過早期訓(xùn)練干預(yù)可加快腦損傷修復(fù)進(jìn)程，使大腦機(jī)能較快得到恢復(fù)，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥率[5，6]。本研究觀察了早期訓(xùn)練干預(yù)對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及腦癱發(fā)病率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2016年3月我院兒內(nèi)科就診腦損傷早產(chǎn)兒200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后6 h以內(nèi)均經(jīng)振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）檢查檢實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天遺傳代謝性疾病。根據(jù)患兒家長能否積極參與干預(yù)指導(dǎo)者分為干預(yù)組144例與對(duì)照組56例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重和1 min Apgar評(píng)分等情況基本一致（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患兒給予常規(guī)干預(yù)，包括育兒指導(dǎo)、病情監(jiān)測、體格發(fā)育檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。干預(yù)組患兒加早期訓(xùn)練干預(yù)，內(nèi)容：①視覺訓(xùn)練：用色彩鮮艷的玩具吸引患兒的注意以訓(xùn)練視覺的發(fā)育，15 min/次，2次/d；②聽覺訓(xùn)練：播放歡快的兒歌訓(xùn)練聽覺的發(fā)育，15 min/次，2次/d；③觸覺訓(xùn)練：通過手抓玩具或父母雙手按摩患兒刺激訓(xùn)練觸覺功能；④前庭運(yùn)動(dòng)刺激：將患兒抱在懷里輕輕搖晃刺激前庭平衡覺發(fā)育；⑤嬰兒體操和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：父母給予患兒肢體屈伸活動(dòng)，誘導(dǎo)患兒伸手、抓握、蹬腿等主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練。兩組患兒均干預(yù)24個(gè)月。觀察兩組患兒干預(yù)6、12、24個(gè)月后發(fā)育商和aEEG的變化，并比較腦癱發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 發(fā)育商的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7] 采用中國兒童發(fā)展中心的神經(jīng)心理發(fā)育檢查表進(jìn)行評(píng)估，包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、語言、社會(huì)行為等5項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)心理發(fā)育越好。

1.3.2 aEEG結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)[8] 振幅正常：波譜帶上邊界<10 V和下邊界>5 V。振幅異常標(biāo)準(zhǔn)：波譜帶下邊界≤5 V，包括輕度異常：波譜帶上邊界≥10 V和下邊界≤5 V；重度異常：波譜帶上邊界<10 V和下邊界≤5 V。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)后發(fā)育商比較

干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月后，干預(yù)組患兒的發(fā)育商水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組患兒干預(yù)后aEEG檢測異常率比較

干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月后，干預(yù)組患兒aEEG檢測異常率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組患兒腦癱發(fā)生率比較

干預(yù)24個(gè)月后，干預(yù)組患兒的腦癱發(fā)生率為1.39%（2/144），明顯低于對(duì)照組的8.93%（5/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.74，P<0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚無有效的治療和預(yù)防藥物及方法。以往對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的治療著重于早期生命的搶救，而對(duì)生命搶救治療成功后患兒后期遺留的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥往往重視不夠。由于早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟，具有較獨(dú)特的解剖生理學(xué)特點(diǎn)，其腦損傷主要表現(xiàn)腦室內(nèi)的出血及腦室周圍白質(zhì)的軟化，是導(dǎo)致患兒發(fā)生腦癱、視聽覺和認(rèn)知行為異常的高危因素之一，是嬰兒時(shí)期發(fā)生致殘的常見致病原因[9-12]。因此，如何提高腦損傷早產(chǎn)兒的預(yù)后，減少神經(jīng)后遺癥幾率是兒科研究的難點(diǎn)與重點(diǎn)。2歲內(nèi)嬰幼兒的腦組織系統(tǒng)處于快速發(fā)育期，大腦細(xì)胞的功能可塑性及代償性較強(qiáng)，損傷后發(fā)生自動(dòng)修復(fù)的能力強(qiáng)，此時(shí)腦組織中的樹突細(xì)胞數(shù)量明顯增多及神經(jīng)髓鞘發(fā)育加快，此時(shí)給予足夠的豐富環(huán)境刺激能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹突的形成及神經(jīng)纖維的髓鞘化，促進(jìn)腦損傷功能恢復(fù)。因此，對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷越早進(jìn)行早期訓(xùn)練干預(yù)，越有利于腦功能的重塑，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[13-15]。

研究已證實(shí)大腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷后，在條件適宜時(shí)其部分大腦神經(jīng)元可發(fā)生自動(dòng)修復(fù)和再生；大腦部分由于疾病而喪失的正常功能可逐漸由日常學(xué)習(xí)、工作及訓(xùn)練來代償完成，并可引起大腦相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)的細(xì)胞擴(kuò)增與功能的代償[16，17]。早期訓(xùn)練干預(yù)通過患兒視覺、聽覺、觸覺訓(xùn)練、前庭運(yùn)動(dòng)刺激、嬰兒體操和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法進(jìn)行康復(fù)刺激訓(xùn)練，經(jīng)神經(jīng)末梢向大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入正向感知信息，激活患兒對(duì)外界刺激的相應(yīng)反饋與反應(yīng)，刺激相關(guān)功能區(qū)的腦部神經(jīng)通路，能加快大腦的血液循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，不僅促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹突的形成及神經(jīng)纖維的髓鞘化；而且促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞或者病灶周圍組織重建及代償，提高其神經(jīng)可塑性和功能重組特性，促進(jìn)了新的有效神經(jīng)通路的形成及突起的再生，從而促進(jìn)大腦功能重組并逐步恢復(fù)，激發(fā)中樞神經(jīng)通路的恢復(fù)與重建，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能的發(fā)育，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率，改善患兒的預(yù)后[18-20]。目前研究認(rèn)為對(duì)腦損傷兒童的干預(yù)時(shí)間愈早愈好，患兒大腦可塑性較強(qiáng)的發(fā)育階段予以早期的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，方可促進(jìn)大腦中樞神經(jīng)功能更好的重建與代償，更好發(fā)揮大腦細(xì)胞的可塑性和代償潛能[21，22]。李延輝等[23]研究發(fā)現(xiàn)高危早產(chǎn)兒腦損傷予以早期康復(fù)干預(yù)后的臨床療效肯定，能顯著提高患兒的智能和運(yùn)動(dòng)功能，減少神經(jīng)傷殘。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月，干預(yù)組患兒的發(fā)育商水平明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)組患兒的aEEG檢測異常率亦明顯低于對(duì)照組。提示早期訓(xùn)練干預(yù)用于腦損傷早產(chǎn)兒的效果肯定，有助于促進(jìn)腦損傷患兒神經(jīng)發(fā)育、提高智力發(fā)育水平。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)24個(gè)月后，干預(yù)組患兒的腦癱發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示早期訓(xùn)練干預(yù)用于腦損傷早產(chǎn)兒促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，降低腦癱的發(fā)病率。我們認(rèn)為嬰幼兒的腦組織系統(tǒng)發(fā)育處于快速期，具有較大可塑性，通過早期訓(xùn)練干預(yù)充分發(fā)揮大腦的代償功能，激發(fā)患兒的潛能，促進(jìn)了新的有效神經(jīng)通路的形成及突起的再生，有利于修復(fù)神經(jīng)損傷，降低神經(jīng)傷殘的發(fā)生率，減少腦癱的發(fā)病率，改善患兒的預(yù)后。

總之，早期訓(xùn)練干預(yù)有助于促進(jìn)腦損傷患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、提高智力發(fā)育水平，可促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，降低腦癱的發(fā)病率，改善其預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] O'Callaghan ME，MacLennan AH，Gibson CS，et al. Epidemiologic associations with cerebral palsy[J]. Obstet Gynecol，2011，118（3）：576-582.

[2] 陳光福，張?zhí)N芳，陳美清. 早產(chǎn)兒腦損傷早期干預(yù)模式與臨床路徑研究[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2014，16（1）：35-39.

[3] 馬力，溫曉紅，楊海波，等. 影響早產(chǎn)兒腦損傷的相關(guān)因素分析[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2016，18（6）：471-475.

[4] 羅芳，陳正，馬曉路，等. Infanib對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房出院早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育及預(yù)后評(píng)估[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2013，15（1）：5-8.

[5] De Kieviet JF，Piek JP，Aarnoudse-Moens CS，et al. Motor development in very preterm and very low-birth-weight children from birth to adolescence：A meta-analysis[J]. JAMA，2009，302（12）：2235-2242.

[6] Baroncelli L，Braschi C，Maffei L. Visual depth perception in normal and deprived rats：Effects of environmental enrichment[J]. Neuroscience，2013，236（10）：313-319.

[7] 劉敬，楊于嘉，封志純. “早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)”解讀[J]. 中國當(dāng)代兒科雜志，2012，14（7）：885-887.

[8] 鄧松清，付俊鮮，康琳敏，等. 振幅整合腦電圖在早產(chǎn)兒腦損傷早期診斷的研究[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，44（2）：280-283.

[9] 喻韜，羅蓉，毛萌，等. 嬰兒早期腦損傷后神經(jīng)學(xué)評(píng)估與后遺癥風(fēng)險(xiǎn)研究進(jìn)展[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2009，5（5）：538-541.

[10] Back SA，Riddle A，McClure MM. Maturation-dependent vulnerability of perinatal-white matter in premature birth[J].Stroke，2007，38（2）：724-730.

[11] Brown NC，Inder TE，Bear MJ，et al. Neurobehavior at term and white and gray matter abnormalities in very preterm infants[J]. J Pediatrics，2009，155（1）：32-38.

[12] Titomanlio L，Kavelaars A，Dalous J，et al. Stem cell therapy for neonatal brain injury：Perspectives and challenges[J].Ann Neurol，2011，70（5）：698-712.

[13] Kolb B，Gibb R. Brain plasticity and behaviour in the developing brain[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：265-276.

[14] Johnston MV，Ishida A，Ishida WN，et al. Plasticity and injury in the developing brain[J]. Brain Dev，2009，31（1）：1-10.

[15] Kolb B，Gibb R. Brain plasticity and behaviour in the developing brain[J]. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry，2011，20（4）：265-276.

[16] Cioni G，D'Acunto G，Guzzetta A. Perinatal brain damage in children：Neuroplasticity，early intervention，and mole-cular mechanisms of recovery[J]. Prong Brain Res，2011， 189（2）：139-154.

[17] 高美哲，吳起，袁嫣然. 早期康復(fù)訓(xùn)練治療早產(chǎn)兒腦損傷的臨床研究[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（7）：633-634.

[18] Cioni G，D'Acunto G，Guzzetta A. Perinatal brain damage in children：Neuroplasticity，early intervention，and molecular mechanisms of recovery[J]. Prong Brain Res，2011， 189（2）： 139-154.

[19] Holt RL，Mikati MA. Care for child development：Basic science rationale and effects of interventions[J]. Pediatr Neurol，2011，44（4）：239-253.

[20] Baroncelli L，Braschi C，Maffei L. Visual depth perception in normal and deprived rats：Effects of environmental enrichment[J]. Neuroscience，2013，236（3）：313-319.

[21] De Bruine FT，van den Berg-Huysmans AA，Leijser LM，et al. Clinical implications of MR imaging findings in the white matter in very preterm infants：A 2-year follow-up study[J]. Radiology，2011，261（3）：899-906.

[22] 李延輝，王風(fēng)云，楊霞峰，等. 早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房高危早產(chǎn)兒腦損傷的療效[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（10）：970-972.

（收稿日期：2018-05-16）