潘鋒

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是妊娠與高血壓并存的一組疾病，其中子癇前期或子癇在妊娠婦女中發(fā)病率為2%至8%，是引起早產(chǎn)的最主要原因之一，也是導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因之一。10月11日在北京開幕的第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會議（以下簡稱“長城會”）上，武警心血管病研究所所長、武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科李玉明教授在其題為《妊娠期高血壓的管理從指南到臨床》的學(xué)術(shù)報告中，介紹了HDP的最新分類和治療管理原則。他認(rèn)為，無論從病因?qū)W出發(fā)還是從臨床意義上來講，子癇前期都是HDP關(guān)注的重點，控制妊娠期高血壓是預(yù)防子癇前期的關(guān)鍵。

妊娠期高血壓管理策略

李玉明教授首先簡要介紹了HDP臨床疾病譜。2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACGO）妊娠高血壓疾病指南將HDP分為4類，即妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇。2017年美國心臟病協(xié)會（AHA）和美國心臟病學(xué)會（ACC）的高血壓指南也采用了這一分類。2014年國際妊娠高血壓研究學(xué)會（ISSHP）在以上4種臨床情況的基礎(chǔ)上，增加了一種特殊類型的HDP，即白大衣高血壓；2018年ISSHP又增加了2種特殊類型的HDP，即隱匿性高血壓和一過性高血壓，其中約20%的一過性高血壓會發(fā)展為妊娠高血壓，另有20%會發(fā)展為子癇前期。2018年ISSHP指南顛覆性地對HDP臨床疾病譜重新進(jìn)行了分類：第一類為妊娠前診斷或妊娠20周前新發(fā)現(xiàn)的高血壓，包括原發(fā)性或繼續(xù)性慢性高血壓、白大衣高血壓、隱匿性高血壓3個亞型；第二類為妊娠20周后發(fā)生的高血壓，包括一過性妊娠高血壓、妊娠高血壓和新發(fā)或由慢性高血壓基礎(chǔ)上演進(jìn)而來的子癇前期3個亞型。

李玉明教授接著介紹說，妊娠期的高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。若血壓<140/90 mmHg，但較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mmHg時，雖然不作為診斷依據(jù)，但要密切隨訪。重度高血壓定義為，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。如果收縮壓>180 mmHg，則為妊娠期高血壓急癥，需緊急處理。

國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)，對于嚴(yán)重高血壓要進(jìn)行降壓治療。2013年ACOG妊娠高血壓指南和2013年歐洲高血壓學(xué)會（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓管理指南均指出，血壓≥160/110 mmHg應(yīng)啟動降壓治療。2015年中國妊娠期高血壓疾病指南指出，收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg的高血壓妊娠婦女應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的高血壓患者也可應(yīng)用降壓藥。妊娠婦女沒有并發(fā)器官功能損傷，目標(biāo)血壓應(yīng)控制在收縮壓130～155 mmHg，舒張壓80～105 mmHg；妊娠婦女并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130～139 mmHg，舒張壓控制在80～89 mmHg，且血壓不可低于130/80 mmHg。

李玉明教授介紹，目前對于妊娠期輕中度高血壓，即收縮壓在140～160 mmHg，舒張壓90～109 mmHg的降壓治療問題尚存在爭議，鑒于妊娠婦女這一群體的特殊性，長期以來對于這一問題缺乏足夠的臨床研究，很多學(xué)者擔(dān)憂血壓過低會引起子宮—胎盤血流灌注不足。但2015年發(fā)表的一項名為“妊娠期高血壓控制研究”（CHIPS）成為這一領(lǐng)域的里程碑式研究，該研究是由哥倫比亞主持開展的一項國際多中心隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯示嚴(yán)格控制血壓對胎兒未產(chǎn)生不良影響，且妊娠婦女進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險減少。2017年AHA和ACC指南中指出，針對輕中度高血壓的妊娠婦女，降壓治療使患者進(jìn)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險減少50%，但未顯現(xiàn)出能夠預(yù)防子癇前期、早產(chǎn)、低胎齡兒和嬰兒死亡的風(fēng)險。2018年ISSHP指南指出，對于非嚴(yán)重高血壓妊娠婦女應(yīng)實施嚴(yán)格血壓管理，以減少嚴(yán)重高血壓發(fā)生風(fēng)險。

關(guān)于降壓藥物的使用李玉明教授強(qiáng)調(diào)，從20世紀(jì)70年代至今，一直缺乏有針對性的大型RCT研究，妊娠期降壓藥選擇需慎重。2013年ACOG妊娠期高血壓指南、2013年ESH/ESC高血壓指南和2017年ACC/AHA高血壓指南，均推薦妊娠期使用甲基多巴、拉貝洛爾或硝苯地平。2017年ACC/AHA高血壓指南推薦拉貝洛爾、硝苯地平，靜脈用藥包括拉貝洛爾和酚妥拉明，可用于妊娠期的口服降壓藥。甲基多巴是首選一線用藥，長期臨床實踐中沒有發(fā)現(xiàn)甲基多巴引起的母嬰不良結(jié)局報道。拉貝洛爾也是治療妊娠期高血壓的一線藥物，拉貝洛爾的降壓強(qiáng)度與劑量相關(guān)，用量應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化。硝苯地平在一些指南中被推薦為治療輕中度妊娠期高血壓一線藥物甲基多巴替代藥和二線藥物，也被作為急性嚴(yán)重的妊娠期高血壓的二線或三線藥物。氫氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿劑不建議常規(guī)用于妊娠女性。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ABB）因有明確的致畸風(fēng)險，禁用于妊娠區(qū)，尤其禁用于妊娠中期和妊娠晚期。

加強(qiáng)子癇前期早期識別和干預(yù)

李玉明教授介紹，近年來，全球子癇前期發(fā)生風(fēng)險呈增加趨勢，有分析認(rèn)為與女性生育年齡推遲、女性肥胖率流行和輔助生殖技術(shù)普及等因素有關(guān)。目前子癇前期的病生理機(jī)制尚不明確，涉及遺傳、環(huán)境、母胎免疫平衡失調(diào)等多種因素。子癇前期患者的多器官臨床表現(xiàn)主要是白血病激活、血管內(nèi)炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能不良、氧化應(yīng)激和凝血異常等。子癇前期的病理變化從妊娠早期即開始形成，研究表明妊娠中期進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)無效，但在孕16周內(nèi)對子癇前期高?；颊哌M(jìn)行早期監(jiān)測和臨床干預(yù)可改善母嬰預(yù)后。

李玉明教授說，對子癇前期的早期篩查和干預(yù)是防范女性妊娠心血管風(fēng)險的關(guān)鍵之一，早期篩查包括母體因素和病史等傳統(tǒng)高危因素評估，生物標(biāo)志物檢測和預(yù)測模型的構(gòu)建，子癇前期生物標(biāo)志物有胎盤生長因子、妊娠相關(guān)血漿蛋白A等。子癇前期高危因素包括：40歲以上的高齡產(chǎn)婦和<20歲的低齡產(chǎn)婦，妊娠間隔超過10年，既往妊娠并發(fā)子癇前期，有子癇前期家族史，多胎妊娠，抗磷脂抗體陽性，合并高血壓、慢性腎臟疾病、糖尿病等慢性疾病，體重指數(shù)BMI≥每平方米35 kg的肥胖者，妊娠早期或首次產(chǎn)檢，收縮壓≥130 mmHg，采用輔助生殖技術(shù)等。針對以上高危人群從備孕階段開始直至整個妊娠期，都要積極預(yù)防、篩查和治療子癇前期，改善母嬰結(jié)局。慢性高血壓的子癇前期高危人群，將會出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒生長受限等一系列不良妊娠結(jié)局，這些妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率與慢性高血壓持續(xù)時間、高血壓嚴(yán)重程度以及是否合并子癇前期等密切相關(guān)。

李玉明教授介紹了子癇前期高危女性的藥物干預(yù)原則。針對高危女性國內(nèi)外多個指南均推薦使用小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期，阿司匹林的預(yù)防作用可能與其抑制炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)免疫和血管生成等有關(guān)。

2013年ACOG妊娠高血壓指南推薦，對于子癇前期高危女性，在妊娠16周時給予每天60～80 mg小劑量阿司匹林。2013ESH/ESC高血壓指南推薦，高危子癇前期女性在排除消化道出血高風(fēng)險后，應(yīng)從12周起每天服用75 mg阿司匹林，直至分娩。2015年中國妊娠期高血壓疾病診治指南推薦，子癇前期高危因素者，可以從妊娠12～16周起開始服用每天50～100 mg的小劑量阿司匹林，可維持到孕28周。2018年ISSHP指南推薦，對子癇前期高危人群16周前，給予每天75～160 mg的小劑量阿司匹林有助預(yù)防子癇前期，該證據(jù)源于2017年歐洲最大規(guī)模的多中心雙盲CRT研究。2015年中國妊娠期高血壓指南推薦，每天鈣攝入<600 mg的人群，至少每天要口服1 g鈣劑以預(yù)防子癇前期。

重視妊娠全程綜合管理

李玉明教授指出，記錄孕前或妊娠早期的血壓值十分重要，動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測也十分重要。澳大利亞一研究團(tuán)隊的研究證實，家庭血壓監(jiān)測可以準(zhǔn)確評估慢性高血壓。無論是否使用降壓藥物控制血壓，HDP患者和子癇前期高危妊娠婦女均需進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括控制體重、限鹽、定期的有氧運動等非藥物治療措施，都是安全和有效的治療方法，生活方式干預(yù)應(yīng)當(dāng)從備孕階段開始，同時要重視計劃妊娠階段的評估和綜合管理，以及對產(chǎn)后血壓的密切監(jiān)測。

慢性高血壓患者是發(fā)生子癇前期的既定人群，因此從妊娠階段即需要進(jìn)行全面的綜合評估，包括年齡、血壓水平、靶器官損害、是否合并其他疾病等情況，排除繼發(fā)性高血壓。在待孕階段和妊娠期，針對高危女性人群要動態(tài)監(jiān)測血壓、蛋白尿，必要時進(jìn)行24 h尿蛋白測定。如血壓水平過高或藥物難以控制，或出現(xiàn)嚴(yán)重靶器官的損害，應(yīng)綜合評估其妊娠風(fēng)險，對于妊娠風(fēng)險過高的患者建議暫緩妊娠。慢性高血壓患者在待孕階段，如果經(jīng)積極的生活方式干預(yù)和藥物治療后，仍不能使血壓降至收縮壓150 mmHg，舒張壓100 mmHg以下，或輕度高血壓伴有蛋白尿，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險較高，應(yīng)暫緩妊娠。

李玉明教授介紹，隨著對子癇前期認(rèn)識的逐步深入，子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)也經(jīng)歷了若干次修改，最新一次的修訂提出，蛋白尿是診斷子癇前期充分條件但不是必要條件。蛋白尿的最佳測量手段是24 h尿蛋白檢測，妊娠期蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)是24 h≥300 mg。但24 h尿收集在臨床操作上并不十分便利，有時較難完整地收集到24 h尿液，因此推薦同時進(jìn)行24 h肌酐排泄檢測，用來評估尿液留取是否完整，合理解釋24 h蛋白尿結(jié)果的可靠性。臨床上24 h蛋白尿定量測定常被蛋白尿/肌酐比來替代，臨床診斷界值是≥30 mg/mmol。對于有蛋白尿但沒有發(fā)現(xiàn)血壓升高的妊娠婦女，暫時不按照子癇前期來處理，但需要定期監(jiān)測隨訪，追蹤是否進(jìn)展為子癇前期或者存在其他腎病。有研究表明，蛋白尿不合并高血壓的妊娠婦女中，51%將在分娩前進(jìn)展為子癇前期。

李玉明教授強(qiáng)調(diào)，對于在妊娠期已經(jīng)發(fā)生子癇前期的妊娠婦女，產(chǎn)后需要更密切的監(jiān)測。產(chǎn)后前3 d，在清醒狀態(tài)時至少每4小時要進(jìn)行1次血壓測量和臨床觀察，繼續(xù)服用產(chǎn)前的降壓藥物。在數(shù)天之后，可以根據(jù)情況逐漸減量但不能突然停藥。除非在其他鎮(zhèn)痛藥均不能使用的情況下，子癇前期患者產(chǎn)后要避免使用非甾體抗炎藥，并且需要特別明確患者是否存在腎臟疾病、胎盤早剝、急性腎臟損害或其他已知的急性腎臟損傷的高危因素。所有產(chǎn)婦均需在產(chǎn)后3個月進(jìn)行復(fù)查，以明確血壓、尿常規(guī)和其他妊娠期異常的實驗室檢查項目是否已回復(fù)正常，如果仍有蛋白尿和高血壓，應(yīng)及時啟動下一步的檢查，以排除與妊娠不直接相關(guān)的病理機(jī)制，包括原發(fā)性高血壓或潛在的內(nèi)分泌、神經(jīng)或腎臟疾病等。

李玉明教授表示，HDP是重要的妊娠期不良心血管風(fēng)險暴露，增加了母子兩代高血壓、卒中、2型糖尿病、腎病等慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險。妊娠期血壓需要多學(xué)科綜合管理，需要心內(nèi)科和婦產(chǎn)科醫(yī)生共同努力。女性高血壓患者在孕前、妊娠期均須進(jìn)行綜合的全面評估，關(guān)注妊娠期體重控制，控制危險因素，治療合并疾病，無論是否使用降壓藥物均要進(jìn)行生活方式干預(yù)。

致力提升心血管病臨床服務(wù)能力

本屆長城會大會主席、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張健教授在會上介紹，為提高全科醫(yī)生心血管病的防治能力，長城會聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會啟動了“全科醫(yī)師心血管疾病防治能力提升項目”，設(shè)立了全科醫(yī)師論壇，每年在全國舉辦培訓(xùn)20余期。長城會從2017年起首創(chuàng)縣域醫(yī)療急診PCI轉(zhuǎn)播，2018年有66家醫(yī)院參與急診PCI周手術(shù)轉(zhuǎn)播，推動急性心梗救治理念與技術(shù)的普及。在線長城會提供365天不間斷的網(wǎng)絡(luò)教育培訓(xùn)，與ACC合作開展在線研討會。每年出版《心血管病實踐》及ESC口袋書指南中文版，設(shè)立臨床最新研究專場展示最新研究進(jìn)展和技術(shù)創(chuàng)新成果，與AHA/BCVS合作，培養(yǎng)青年研究者。

長城會還與國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所開展“心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)項目”合作，培養(yǎng)能夠獨立操作、綜合素質(zhì)較高的心血管介入醫(yī)師；與國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心“心血管病學(xué)能力提升工程”合作，建立了心血管醫(yī)師能力考評、認(rèn)證平臺和心血管病診療數(shù)據(jù)庫與質(zhì)量評估體系，促進(jìn)了臨床服務(wù)質(zhì)量的提升。與美國心臟協(xié)會（AHA）合作開展急救CPR培訓(xùn)項目，增強(qiáng)公眾自救互救意識與能力。

10月12日，中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長石麗英教授和AHA首席業(yè)務(wù)官Mr.John Meiners代表，分別代表雙方簽署了關(guān)于進(jìn)一步拓展協(xié)作協(xié)調(diào)的諒解備忘錄。美國心臟協(xié)會作為美國歷史最悠久，規(guī)模最大的致力于在全球挽救心臟病人和卒中患者生命的志愿組織將與中國醫(yī)師協(xié)會攜手，進(jìn)一步加強(qiáng)溝通和協(xié)作，協(xié)調(diào)資源在中國挽救更多心臟病人和卒中患者的生命。

雙方的合作將促進(jìn)科學(xué)交流，改進(jìn)中國健康醫(yī)療人員進(jìn)行心血管病急救質(zhì)量，進(jìn)一步提升心臟驟停診療效果。根據(jù)諒解備忘錄，雙方將進(jìn)一步規(guī)范中國心臟病醫(yī)師培訓(xùn)、科研和治療指南的制定，以實現(xiàn)更好的治療效果。美國心臟協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會將聯(lián)合培訓(xùn)50%的從事重癥監(jiān)護(hù)（CCU和ICU）工作的心臟病專家和醫(yī)師，以及在急診科工作的醫(yī)師，項目為期5年。美國心臟協(xié)會主席艾弗·本杰明指出，“美國心臟協(xié)會的全球事業(yè)幾乎總是基于戰(zhàn)略協(xié)作，包括與政府、醫(yī)師群體、科研人員和像中國醫(yī)師協(xié)會這樣的國內(nèi)組織，正是本著協(xié)作精神，兩個組織走到一起必將為雙方的成功合作掀開新的篇章?！?/p>

專家簡介

李玉明，博士，主任醫(yī)師，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科教授、武警心血管病研究所所長。1996年遴選為衛(wèi)生部“跨世紀(jì)學(xué)術(shù)暨技術(shù)帶頭人”，曾先后主持國家自然科學(xué)基金課題和參加國家“八五”、“九五”攻關(guān)課題多項。長期從事心血管內(nèi)科臨床、教學(xué)及科研工作，以第一完成人獲國家科技進(jìn)步獎三等獎1項，國家青年科技創(chuàng)新獎1項，2005年獲全軍專業(yè)技術(shù)重大貢獻(xiàn)獎，曾獲“武警十大忠誠衛(wèi)士”等稱號。