羅秋平 鐘海英 廖亞琴 陳淑芳

【摘要】 目的：觀察快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：將2016年3月-2017年8月70例在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌術(shù)治療患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院的前后順序把患者列為為對(duì)照組和觀察組，每組各35例。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)圍手術(shù)護(hù)理指導(dǎo)，觀察組患者則實(shí)施快速康復(fù)外科圍術(shù)期護(hù)理。主要通過(guò)收集兩組患者出院滿意度、手術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和、留置胸管引流天數(shù)、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析對(duì)比護(hù)理效果。結(jié)果：經(jīng)過(guò)對(duì)患者實(shí)施快速康復(fù)圍術(shù)期的護(hù)理后，觀察組的護(hù)理效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果明顯，可加快術(shù)后康復(fù)，減少患者術(shù)后疼痛，縮短患者住院時(shí)間，提高患者滿意度，改善患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科理念； 胸腔鏡根治肺癌； 圍手術(shù)期護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.022

由于微創(chuàng)外科理念在臨床應(yīng)用中不斷更新，持續(xù)發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)在臨床中基本取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)不但創(chuàng)傷小，而且減少代謝系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)因手術(shù)所產(chǎn)生的影響。隨著環(huán)境的變化，肺癌作為危害人體健康的一種較高的惡性腫瘤疾病，且發(fā)病率每年呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危及患者生命，而對(duì)于早期患者，采用手術(shù)可達(dá)到治療目的[1]。主要是從手術(shù)前、中、后等時(shí)段施予系統(tǒng)而有效的個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，盡量規(guī)避手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激性損害，加快術(shù)后病癥及創(chuàng)口的恢復(fù)速度[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)式仍無(wú)法避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺栓塞、心律失常等并發(fā)癥，進(jìn)而影響早期功能恢復(fù)，不利于生存質(zhì)量的改善與提高[3-5]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是最近部分發(fā)達(dá)國(guó)家極力推廣的一種全新的康復(fù)理念，指在圍術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，能減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，減輕疼痛，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。所以圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)用快速康復(fù)外科理念比較受重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年3月-2017年8月70例胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌術(shù)的患者選入對(duì)象，按照入院先后順序平均分為對(duì)照組、觀察組，每組各35例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡43～76歲；②經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷后，具有手術(shù)指征，且術(shù)均采用胸腔鏡根治術(shù)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神狀態(tài)異常，或患有嚴(yán)重精神方面疾病，無(wú)法自行配合完成研究者；②患有嚴(yán)重肝臟、腎臟及心腦血管等重大臟器或系統(tǒng)疾病者。本次研究一致通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究后的批準(zhǔn)，并確保研究實(shí)施后，患者及其家屬對(duì)此次研究的目的、方法均了解明確，積極主動(dòng)簽署知情同意書(shū)。醫(yī)院對(duì)患者的所有臨床資料均進(jìn)行保密處理，確保患者隱私能夠得到充分保證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前宣教 （1）對(duì)照組給予術(shù)前飲食及手術(shù)室對(duì)著裝要求的講解等傳統(tǒng)護(hù)理方法，觀察組應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理。（2）鄭惠萍等[6]研究指出，患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生巨大的心理恐懼，這會(huì)對(duì)治療帶來(lái)困難，還可影響術(shù)后康復(fù)。手術(shù)前患者心里指導(dǎo)及術(shù)后快速康復(fù)的講解通過(guò)觀察患者的心理變化，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)出現(xiàn)緊張焦慮恐懼等負(fù)面情緒的患者給予心理護(hù)理，將手術(shù)方式及過(guò)程目的、注意事項(xiàng)等告知患者。嚴(yán)重緊張焦慮的患者手術(shù)前晚給予安定口服，有助于患者得到充分休息。（3）個(gè)別詳細(xì)告知患者康復(fù)各階段可能的時(shí)間，如術(shù)后返回病房麻醉清醒后開(kāi)始進(jìn)行呼吸功能鍛煉，深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸等，早期床上活動(dòng)及下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等，爭(zhēng)取得到患者的理解及配合。

1.2.2 術(shù)后飲食 對(duì)照組按照全麻術(shù)后6 h患者無(wú)訴惡心、嘔吐方可進(jìn)食，而且先流質(zhì)后半流再普食。觀察組按照快速康復(fù)外科理念患者清醒時(shí)即可進(jìn)食，早期進(jìn)食有利于患者恢復(fù)正常腸道功能，減少饑餓對(duì)機(jī)體帶來(lái)不適，有助于切口愈合。

1.2.3 術(shù)后患者疼痛的護(hù)理 但有研究表明，術(shù)中對(duì)肺的牽拉以及病變組織的切除仍會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，造成術(shù)后的疼痛[7]。而快速康復(fù)外科理念對(duì)緩解疼痛比較積極，術(shù)后做到無(wú)痛。先評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)及部分，通過(guò)面部表情結(jié)合數(shù)字定量表對(duì)患者疼痛分?jǐn)?shù)的平定。對(duì)于疼痛評(píng)分為2分的患者給予分散患者對(duì)疼痛注意力，安慰患者，協(xié)助患者取舒適的體位。指導(dǎo)患者以緩慢深呼吸、聽(tīng)柔和的輕音樂(lè)等措施緩解疼痛。對(duì)于疼痛評(píng)分大于2分的患者必要時(shí)給予藥物口服或者靜脈用藥以緩解患者術(shù)后的疼痛，有利于身體整體功能的康復(fù)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和術(shù)后疼痛均會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

1.2.4 嚴(yán)格控制輸液總量及速度 主張“適當(dāng)輸液”，并控制輸液速度，術(shù)后每日靜脈給予量應(yīng)為1 000～2 000 mL。

1.2.5 早期呼吸功能鍛煉 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能夠提高患者對(duì)呼吸功能的正確認(rèn)識(shí)及錯(cuò)誤糾正，建立正常的呼吸模式，可排空肺泡內(nèi)的氣體，增加肺活量，有利于提高氣體交換[9]。觀察組患者給予指導(dǎo)術(shù)前及術(shù)后呼吸功能鍛煉，麻醉清醒后即進(jìn)行早期呼吸功能鍛煉。包括深呼吸深吸一口氣后屏氣3～5 s，

然后縮唇（噘嘴），緩慢呼氣在深吸一口氣后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。腹式呼吸指吸氣時(shí)讓腹部凸起，呼氣時(shí)腹部凹入的呼吸法。取半坐臥位或平臥位，兩膝半屈（或在膝下墊一個(gè)小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺(jué)，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感?？s唇呼吸通過(guò)鼻子緩慢深吸氣直到無(wú)法吸入為止縮唇如吹口哨樣，保持縮唇姿勢(shì)緩慢呼氣，吸與呼時(shí)間之比為1︰2或1︰3，及有效咳嗽咳痰?；颊咔逍押螅戎笇?dǎo)床上活動(dòng)，給予翻身拍背，再逐漸到下床站立和行走，有助于患者呼吸功能恢復(fù)及胸液的排出。

1.2.6 管道的護(hù)理 護(hù)士要經(jīng)常捏壓胸管，每30分鐘捏壓一次，預(yù)防胸管管口被大塊血塊堵住，堵塞胸管的有效引流。隨時(shí)觀察胸管中水柱動(dòng)態(tài)情況，并重點(diǎn)記錄引出液體的量、性狀和顏色，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)滲血、膿胸繼發(fā)性病癥。如果引出液體的量逐步減少并肺復(fù)張好可拔出胸管。胸管拔出后注意患者的呼吸狀態(tài)，如有胸部憋悶、喘息急促等現(xiàn)象，要及時(shí)報(bào)給主治醫(yī)師，并作有效的應(yīng)急處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者對(duì)本次住院期間手術(shù)及護(hù)理的滿意度，在患者出院時(shí)發(fā)放醫(yī)院滿意度調(diào)表收集數(shù)據(jù)。總分包括100分非常滿意、80分滿意和60分比較滿意，低于60分為不滿意，按分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)滿意程度的人數(shù)進(jìn)行對(duì)比效果。同時(shí)收集術(shù)后留置胸管引流天數(shù)、術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和（采用疼痛護(hù)理評(píng)估單）和住院天數(shù)的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，留置胸管引流天數(shù)、術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和（算每天評(píng)得的最高分）及住院天數(shù)的指標(biāo)用計(jì)量資料（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理滿意度例數(shù)的評(píng)價(jià)用計(jì)數(shù)資料率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男22例，女13例；年齡43～76歲，平均（58.25±6.24）歲。觀察組男19例，女16例；年齡45～77歲，平均（59.47±7.16）歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者出院時(shí)護(hù)理滿意度比較 觀察組患者出院時(shí)護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=24.04，P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組術(shù)后留置胸管引流天數(shù)、術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和及住院天數(shù)比較 由結(jié)果可知觀察組患者胸管停留引流時(shí)間、術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和及住院天數(shù)均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

FTS理念旨在充分運(yùn)用微創(chuàng)、麻醉、護(hù)理等方面的先進(jìn)醫(yī)用技術(shù)，形成系統(tǒng)而有效的圍術(shù)期干預(yù)護(hù)理模式[10]。隨后醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)的提高，肺癌由原來(lái)的開(kāi)胸傳統(tǒng)手術(shù)方式發(fā)展到胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)，在一定程度上減少了患者機(jī)體的創(chuàng)傷，但胸腔鏡術(shù)后疼痛引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者心率、血壓及血糖升高，從而影響患者術(shù)后的自主咳嗽排痰以及術(shù)后早期下床活動(dòng)，特別是老年患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者康復(fù)影響尤為重要[11-12]。相關(guān)研究顯示，關(guān)于胸腔引流管的拔除時(shí)間，在不影響手術(shù)效果及不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下，盡早拔管有利于減少患者術(shù)后疼痛，并促進(jìn)主動(dòng)咳嗽，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。術(shù)前集體宣教有利于患者之間的溝通和對(duì)圍手術(shù)期知識(shí)的掌握，提高了對(duì)手術(shù)的耐受力。手術(shù)后，幫助患者盡快開(kāi)展下床運(yùn)動(dòng)，是FTS護(hù)理的目標(biāo)之一[15]。肺癌術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成損傷使患者病情盡快歸轉(zhuǎn)、手術(shù)傷口快速恢復(fù)，護(hù)士需做好FTS護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)和干預(yù)護(hù)理，盡量提升患者術(shù)后的肺部功能與氧化機(jī)能，同時(shí)減少血栓生成，謹(jǐn)防各種繼發(fā)性、合并性癥狀的出現(xiàn)[16]。通過(guò)臨床的觀察對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡微創(chuàng)根治肺癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用可以減少患者的創(chuàng)傷疼痛，促進(jìn)術(shù)后的機(jī)體恢復(fù)?；颊吣鼙M早融入社會(huì)，得到正常的生活。因?yàn)榭焖倏祻?fù)外科理念是新型護(hù)理理念，其結(jié)合了護(hù)理學(xué)、外科學(xué)和麻醉學(xué)、心理學(xué)等綜合學(xué)科，通過(guò)對(duì)患者術(shù)前給予飲食和心理指導(dǎo)，讓患者心理狀態(tài)和機(jī)體狀況，更好適應(yīng)手術(shù)帶來(lái)的變化。通過(guò)術(shù)后有效做好鎮(zhèn)痛措施，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，密切觀察胸腔引流管引流的情況和早期康復(fù)訓(xùn)練，最大限度減輕患者痛苦，加速術(shù)后康復(fù)，因而增加了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意水平。文獻(xiàn)[17]顯示，與對(duì)照組比較，快速康復(fù)外科理念組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后前三天疼痛評(píng)分總和和留置胸管引流時(shí)間明顯縮短、患者出院滿意度明顯提高。快速康復(fù)外科理念能安全有效地促進(jìn)肺癌患者快速康復(fù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可加速胃腸功能的恢復(fù)、早期呼吸功能鍛煉，有效鎮(zhèn)痛，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液及密切觀察胸腔閉式引流管等，最終使患者的各個(gè)器官功能加快康復(fù)[18-21]。

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（收稿日期：2018-02-28） （本文編輯：周亞杰）