黃瓊 胡俊松 曹健

【摘要】 目的：探討超聲對(duì)乙肝肝硬化背景小肝癌的診斷價(jià)值。方法：收集2016年4月-2018年4月本院收治的乙肝肝硬化背景小肝癌患者80例，對(duì)其依次采用超聲與CT診斷檢查，比較兩者的診斷能力。患者經(jīng)過射頻消融治療后，分別采取超聲與CT檢查對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，采取比較兩者的一致性。

結(jié)果：超聲對(duì)≤1 cm的小肝癌診斷能力明顯比增強(qiáng)CT弱（P<0.05），對(duì)于1 cm<腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌超聲診斷與增強(qiáng)CT診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后1、3個(gè)月時(shí)，超聲與增強(qiáng)CT對(duì)治療有效率評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與CT檢查相比，超聲對(duì)直徑小于1 cm的小肝癌診斷能力較差，但對(duì)1 cm<腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌診斷能力較好，經(jīng)濟(jì)便捷，且無輻射，安全，并能對(duì)射頻消融療效評(píng)估的價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 超聲； CT； 小肝癌； 診斷； 射頻消融

肝癌為最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤前三[1]。肝癌臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦乏力、腹水及黃疸，嚴(yán)重者會(huì)昏迷甚至全身器官衰竭[2]。肝癌發(fā)病誘因諸多，如病毒感染、化學(xué)致癌物、肝硬化、煙酒、水污染及遺傳等因素，其中乙肝肝硬化背景肝癌在整個(gè)肝癌患病率中占比很高，因其缺乏典型的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型的臨床癥狀，則多數(shù)患者已進(jìn)入中晚期，尤其是小肝癌，因其病灶較小，早期診斷難度較大[3-4]。臨床上對(duì)小肝癌的診斷方法主要為影像學(xué)結(jié)合病理診斷，其中影像學(xué)包括超聲、CT及MRI等，其中超聲為最常用的普查手段[5]。通過對(duì)小肝癌進(jìn)行早診斷、早治療，可大幅延長患者的生存期。本研究通過對(duì)乙肝肝硬化背景小肝癌患者進(jìn)行超聲與CT檢查診斷，并對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月-2018年4月本院收治的乙肝肝硬化背景肝癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為乙肝肝硬化患者，并確診為小肝癌[6]；均行多排螺旋腹部CT和超聲檢查；影像學(xué)檢查前均未做任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦、心、肺及腎臟器嚴(yán)重功能障礙者；肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移病灶；合并精神類疾病者，不能配合進(jìn)行檢查者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者病灶直徑將80例患者分為兩組，小肝癌組（1 cm<腫瘤直徑≤2 cm）50例，微小肝癌組（腫瘤直徑≤1 cm）30例。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 CT掃描前患者禁食6 h，并進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（均勻、平靜及淺慢呼吸），以避免呼吸頻率的改變導(dǎo)致圖像質(zhì)量差。指導(dǎo)兩組患者取仰臥位，雙手上舉置于頭枕兩側(cè)，采用飛利浦Brilliance iCT（128排）進(jìn)行掃描，經(jīng)患者的肘靜脈采用高壓注射器團(tuán)注（流率3.0 mL/s）非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇，劑量1.5 mL/kg，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分動(dòng)脈期（注射碘海醇后20～30 s）、靜脈期（注射碘海醇后60～70 s）及平衡期（注射碘海醇后150～240 s，）三期實(shí)時(shí)進(jìn)行掃描觀察，將掃描圖像傳輸至工作站。

1.2.2 超聲檢查 指導(dǎo)患者取平臥體位，檢查時(shí)平靜呼吸，采用LPGIQ E8彩色多普勒超聲儀（GE公司）進(jìn)行超聲檢查，變頻探頭頻率3.5 MHz，將超聲探頭對(duì)肝臟的區(qū)域進(jìn)行縱、斜及橫切掃查，從而全面顯示肝臟的聲像，對(duì)病灶數(shù)目、大小、部位及回聲情況進(jìn)行詳細(xì)觀察并記錄。

1.2.3 治療 采用局部麻醉后，通過標(biāo)記好的皮膚進(jìn)針處置入冷循環(huán)射頻針，根據(jù)病灶大小置入不同數(shù)量的射頻針：小肝癌組置入2枚，微小肝癌組則只需置入1枚。針尖到達(dá)腫瘤底部后啟動(dòng)KY-2200多極射頻消融儀（南京康友）進(jìn)行治療，并通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，整個(gè)治療時(shí)間為10～20 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩名資深影像科醫(yī)師采取雙盲法進(jìn)行閱片觀察，并對(duì)射頻消融療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全有效：肌瘤體積縮小率在50%及以上；部分有效：肌瘤體積縮小率低于50%；無效：肌瘤復(fù)發(fā)或肌瘤體積較前增大。其中肌瘤體積縮小率=（肌瘤體積-治療后肌瘤體積）/肌瘤體積×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 小肝癌組（1 cm<腫瘤直徑≤2 cm）50例，年齡49～78歲；微小肝癌組（腫瘤直徑≤1 cm）30例，年齡50～80歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩種檢查方法對(duì)小肝癌的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比，超聲對(duì)≤1 cm的小肝癌診斷準(zhǔn)確率明顯比增強(qiáng)CT低（字2=8.648，P=0.003），對(duì)于1 cm<腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌，兩種診斷方式準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.001，P=0.999），見表2。

2.3 不同檢查方法對(duì)治療有效率評(píng)價(jià)結(jié)果比較 超聲與增強(qiáng)CT對(duì)射頻消融患者治療后1、3個(gè)月的有效率評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

乙肝肝硬化背景的小肝癌屬于肝癌的一種類型，小肝癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是多因素作用下長時(shí)間累積的動(dòng)態(tài)變化結(jié)果，其中環(huán)境與基因遺傳多態(tài)性交互作用起到重要作用[8]。目前對(duì)小肝癌的定義尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)為：單癌腫瘤最大直徑≤2 cm。相關(guān)研究證實(shí)，小肝癌與乙肝肝硬化有著密切關(guān)系[9]。最初時(shí)患者主要為乙肝病毒性肝炎發(fā)病，隨著病情進(jìn)展為肝硬化，隨著病情進(jìn)展，其肝硬化再生結(jié)節(jié)，其進(jìn)展規(guī)律為從低級(jí)別不典型結(jié)節(jié)到高級(jí)別不典型結(jié)節(jié)，在這個(gè)過程中肝血竇的血管發(fā)生毛細(xì)化，肝組織的血供隨之發(fā)生改變，動(dòng)脈供血增加，門脈供血?jiǎng)t減少，期間若新生血管生成的持續(xù)度不足的話，腫瘤生長直徑不會(huì)超過2 mm，最終成為小肝癌[10-12]。因此臨床上需加強(qiáng)對(duì)乙肝肝硬化背景患者的定期檢測(cè)，可有效提高小肝癌的診斷率，并做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝癌的診斷方式已經(jīng)不僅僅局限于血清學(xué)和病理學(xué)，影像學(xué)檢查對(duì)肝癌檢出、定性及分期的作用越來越大[13]。超聲檢查是肝癌篩查的主要手段之一，具有操作簡單、無創(chuàng)、無輻射及重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，超聲圖像特點(diǎn)以對(duì)腫瘤的良惡性高度提示，利于對(duì)肝癌診斷，并對(duì)治療及預(yù)后評(píng)估提供可靠的依據(jù)，從而提高患者的生存質(zhì)量[14-15]。CT掃描速度快、圖像清晰、且不易受周圍臟器影響[16]。本研究結(jié)果顯示，超聲對(duì)≤1 cm的小肝癌診斷準(zhǔn)確率明顯比增強(qiáng)CT低（P<0.05），對(duì)于1 cm<腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌超聲診斷與增強(qiáng)CT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這是因?yàn)槎嗯臗T的掃描時(shí)間更短、運(yùn)動(dòng)偽影干擾更少、分辨率更高，通過增強(qiáng)掃描可對(duì)微小肝癌的診斷率提高。與CT檢查比較，超聲檢查對(duì)微小肝癌的診斷存在一定局限性，容易易引起漏診。

臨床上肝癌治療方式主要為化放療和手術(shù)治療，其中射頻消融治療（RFA）是一種非侵入性的手術(shù)治療方式，在臨床上越來越廣泛地被應(yīng)用[17]。RFA具有操作相對(duì)簡單、無放射性損傷及可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[18]。通過高頻率交流電磁波產(chǎn)生出生物熱，使病灶處溫度升高，熱度效應(yīng)使得肝癌細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性，病變組織凝固性壞死，達(dá)到治療的目的，同時(shí)其具有凝固性反應(yīng)，可有效阻止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，且對(duì)周圍正常組織無明顯損傷[19-20]。本研究結(jié)果顯示，超聲和增強(qiáng)CT對(duì)RFA治療后1、3個(gè)月患者的治療有效率評(píng)價(jià)結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CT檢查的放射線會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生損害，因此短期內(nèi)不可頻繁進(jìn)行CT檢查，而超聲具有可重復(fù)性，這說明在對(duì)療效評(píng)估上超聲具有的應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上所述，超聲對(duì)小肝癌有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)微小肝癌的診斷難度較大，應(yīng)輔助其他檢查方式，但其對(duì)RFA治療效果評(píng)估可與CT相媲美，且更加安全，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

參考文獻(xiàn)

[1]劉墨，王萍菊，樊喜文，等.海藻酸鈉-TACE治療肝癌早期肝功能損傷及并發(fā)癥分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（23）：46-48.

[2] Younossi Z M，Otgonsuren M，Henry L，et al.Association of nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD） with hepatocellular carcinoma（HCC） in the United States from 2004 to 2009[J].Hepatology，2016，62（6）：1723-1730.

[3] Zheng C，Zheng L，Yoo J K，et al.Landscape of Infiltrating T Cells in Liver Cancer Revealed by Single-Cell Sequencing[J].Cell，2017，169（7）：1342-1356.

[4]李真真，王綺，張延瑞，等.復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞性小肝癌超聲造影強(qiáng)化模式量化分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：774-777.

[5]陳鋒，廖錦堂.超聲造影對(duì)肝硬化合并小肝癌的早期診斷價(jià)值[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（4）：613-614.

[6] Wang M，Wei C，Shi Z，et al.Study on the diagnosis of small hepatocellular carcinoma caused by hepatitis B cirrhosis via multi-slice spiral CT and MRI[J].Oncology Letters，2018，15（1）：503.

[7] Sung J Y，Baek J H，Jung S L，et al.Radiofrequency Ablation for Autonomously Functioning Thyroid Nodules：A Multicenter Study[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2015，25（1）：112-117.

[8]王宗琰，林孔英，陶其飛，等.乙型病毒性肝炎相關(guān)小肝癌術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J].中華消化外科雜志，2016，15（5）：504-509.

[9] Zhang T，Sun J，He W，et al.Stereotactic body radiation therapy as an effective and safe treatment for small hepatocellular carcinoma[J].Bmc Cancer，2018，18（1）：451.

[10] Wang Y，Gao Y，Shi W，et al.Profiles of differential expression of circulating microRNAs in hepatitis B virus-positive small hepatocellular carcinoma[J].Cancer Biomarkers，2015，15（2）：171-180.

[11] Guan T P，F(xiàn)ang C H，Jian Y，et al.A Comparison between Three-Dimensional Visualization Guided Hepatectomy and Ultrasonography Guided Radiofrequency Ablation in the Treatment of Small Hepatocellular Carcinoma within the Milan Criteria[J].Bio Med Research International，2016，2016：8931732.

[12]肖瀟，楊均，顏綦先，等.TACE治療53例Child C級(jí)肝硬化并發(fā)小肝癌患者療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用肝臟病雜志，2016，19（2）：204-207.

[13]劉成芳，王勝華，郭婧熙.小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)應(yīng)用彩超進(jìn)行鑒別診斷的價(jià)值[J].肝臟，2016，21（7）：606-607.

[14] Tai C J，Huang M T，Wu C H，et al.Contrast-Enhanced Ultrasound and Computed Tomography Assessment of Hepatocellular Carcinoma after Transcatheter Arterial Chemo-Embolization：A Systematic Review[J].Journal of Gastrointestinal & Liver Diseases Jgld，2017，25（4）：499.

[15]沈莉紅.超聲對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷及鑒別診斷價(jià)值研究[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（7）：107-108.

[16] Sasikumar A，Joy A，Nanabala R，et al.68Ga-PSMA PET/CT imaging in primary hepatocellular carcinoma[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2016，43（4）：795-796.

[17] Bends R，Br?ssner A，F(xiàn)elberbaum R，et al.Myoma in statu nascendi after transcervical radiofrequency ablation of a transmural uterine leiomyoma[J].Gyn?kologische Endokrinologie，2016，14（4）：1-4.

[18]張遠(yuǎn)標(biāo)，洪德飛，黃東勝，等.經(jīng)皮微波或射頻消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞計(jì)劃性肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌[J].中華消化外科雜志，2016，15（5）：510-514.

[19]陳漪，周儉，樊嘉，等.術(shù)中射頻消融治療合并重度肝硬化肝細(xì)胞癌的臨床療效及預(yù)后因素分析[J].中華消化外科雜志，2017，16（2）：159-163.

[20] Sucandy I，Cheek S，Golas B J，et al.Longterm survival outcomes of patients undergoing treatment with radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma and metastatic colorectal cancer liver tumors[J].HPB，2016，18（9）：756-763.

（收稿日期：2018-09-26） （本文編輯：程旭然）