李俊杰 王玉玲 周韻聰 王魯梅 張峰 唐亞平

【摘要】 目的：探討脂溢性角化癥（seborrheic keratosis，SK）皮膚鏡表現(xiàn)與病理特征的關(guān)系。

方法：選取2016年1月-2017年12月本院門診臨床擬診為SK的66例患者，觀察皮膚鏡下表現(xiàn)及病理特點(diǎn)，分析不同皮膚鏡表現(xiàn)與病理特點(diǎn)的關(guān)系。結(jié)果：66例患者通過(guò)皮膚鏡檢查診斷SK 58例（87.88%），通過(guò)病理檢查確診SK 59例（89.39%）；以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡檢查診斷的靈敏度為93.22%（55/59），特異度為57.14%（4/7），診斷符合率為89.39%（59/66），誤診率為42.86%（3/7），漏診率6.78%（4/59），Youden指數(shù)0.504，Kappa值為0.901（P=0.004）；四種類型皮膚鏡表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的病理類型各有不同，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：皮膚鏡分型表現(xiàn)與病理特征具有較高的一致性，斑片型主要病理分型為角化型，天鵝絨樣型主要病理分型為巢狀型，疣狀增生型主要病理類型為腺樣型及刺激型，扁平丘疹型主要病理類型為棘層肥厚型。

【關(guān)鍵詞】 脂溢性角化癥； 皮膚鏡表現(xiàn)； 病理特征

脂溢性角化癥（seborrheic keratosis，SK）是一種表皮常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于老年人，也常見(jiàn)于部分青年人，一般發(fā)生于四肢、頭面部等[1-2]。皮膚鏡屬于新型無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，能夠有效觀察人體皮膚表皮下（或者皮膚表面）難以肉眼分辨的形態(tài)學(xué)特征[3-4]。由于SK皮膚鏡形態(tài)與病理檢查結(jié)果間是否存在對(duì)應(yīng)關(guān)系尚不完全清楚，為比較病理變化及皮膚鏡下所觀察的圖像的相關(guān)性，探討電子皮膚鏡在診斷SK中的臨床價(jià)值，本文研究選取2016年1月-2017年12月期間來(lái)院就診的66例SK患者為研究對(duì)象。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月本院門診臨床擬診為SK的66例患者，其中男42例，女24例；年齡20～74歲，平均（40.39±2.85）歲；皮疹分布：軀干16例，四肢26例，面部24例；病程2～38個(gè)月，平均（28.96±2.57）個(gè)月；皮損面積最小（0.3×0.5）cm?，最大（1.6×2.3）cm?。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)光敏感的禁忌證；年齡20～80歲；皮損分布在頭面部或手背等暴露部位；皮損直徑

<3.0 cm[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療部位有感染灶；2周內(nèi)經(jīng)受日光曝曬者或6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)光敏劑者；瘢痕體質(zhì)者；妊娠或哺乳期者；治療部位有紋身或接受過(guò)皮膚移植手術(shù)的患者；嚴(yán)重心臟病患者或免疫功能低下；有黑素瘤病史或家族史者；治療期間主動(dòng)終止治療者[6]。本次研究得到全體患者的同意并簽署知情同意書，同時(shí)得到院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要儀器及方法

1.2.1 主要儀器 包括電子皮膚鏡、顯微鏡、切片機(jī)、病理組織包埋機(jī)、相機(jī)、冰箱等，其中皮膚鏡設(shè)備來(lái)源廣州創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司（型號(hào)：CH-DSIS-2000），此設(shè)備浸潤(rùn)模式及非浸潤(rùn)模式可調(diào)，并具有自動(dòng)攝影、圖像保存及分析功能。

1.2.2 方法 采用皮膚鏡及相機(jī)對(duì)患者皮損部位進(jìn)行圖像采集，自動(dòng)保存其圖片，通過(guò)皮膚鏡對(duì)同一皮損進(jìn)行觀察。同時(shí)實(shí)施組織病理檢查，而且將病理檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分析其特點(diǎn)，詳細(xì)方法如下。（1）電子皮膚鏡檢查：指導(dǎo)患者調(diào)整體位，將選取皮損完全暴露，調(diào)整放大倍數(shù)為50倍，調(diào)至浸潤(rùn)式模式，將鏡頭置于皮損表面，調(diào)整恰當(dāng)?shù)慕咕?，獲取清晰的圖像，然后按下圖像保存鍵。待獲得清晰圖像后，在高清電腦里主屏閱圖，由科室兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)并初步診斷。根據(jù)皮膚鏡觀察到的情況分為四種不同類型，即疣狀增生型、扁平丘疹型、天鵝絨樣型、斑片型[7]。（2）病理組織學(xué)檢查：全部病例都實(shí)施皮膚活檢，所獲得的標(biāo)本均通過(guò)濃度為4%的福爾馬林進(jìn)行固定，將其放置于4 ℃的冰箱中。利用酒精進(jìn)行脫水，依據(jù)規(guī)范程序逐步進(jìn)行，浸蠟，包埋，制作成為組織蠟塊。切片后利用二甲苯進(jìn)行脫蠟，且水化，最后進(jìn)行HE染色[8]。按照病理學(xué)特征，SK分為五種不同類型，包括刺激型、腺樣型、巢狀型、棘層肥厚型、角化型[9-11]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察病理特點(diǎn)和皮膚鏡下表現(xiàn)；分析不同皮膚鏡表現(xiàn)與病理特點(diǎn)的關(guān)系；將病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算皮膚鏡診斷的漏診率、誤診率、符合率、特異度、靈敏度等。靈敏度=A/A+C；特異度=D/B+D；誤診率=B/（B+D）；漏診率=C/（A+C）；診斷符合率=（A+D）/（A+B+C+D）；Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1。SK皮膚鏡診斷：存在一種及以上皮膚鏡典型指征，而不存在多種黑素細(xì)胞性與其他非黑素細(xì)胞性皮損的典型指征[9]，其中SK皮膚鏡典型指征包括發(fā)卡樣血管、假皮丘網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦回狀結(jié)構(gòu)、粉刺樣開(kāi)口、粟丘疹樣囊腫等[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；一致性檢驗(yàn)采用Kappa系數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚鏡檢查結(jié)果分析 66例患者通過(guò)皮膚鏡檢查，診斷SK 58例（87.88%）；其中最多的是斑片型25例，其次是扁平丘疹型12例，再次為天鵝絨樣型11例、疣狀增生型10例，見(jiàn)表1。雖然四種類型SK具有不同表現(xiàn)，但其均存在明顯角化、油脂性厚痂等共同點(diǎn)。典型的皮膚鏡表現(xiàn)，見(jiàn)圖1～5。

2.2 病理檢查結(jié)果分析 66例患者通過(guò)病理檢查，診斷SK 59例（89.39%），另7例由于乳頭瘤樣增生不明顯，病理報(bào)告為“不排除脂溢性角化，請(qǐng)結(jié)合臨床診斷”；其中最多是角化型24例，其次為棘層肥厚型17例，再次為巢狀型8例、腺樣型6例、刺激型4例；盡管各型表現(xiàn)不同，也存在一定的共同點(diǎn)，比如存在乳頭瘤樣增生、棘層肥厚及角化過(guò)度等。見(jiàn)表2。

2.3 皮膚鏡與病理檢查的診斷價(jià)值比較 以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，皮膚鏡檢查診斷的靈敏度為93.22%（55/59），特異度為57.14%（4/7），診斷符合率為89.39%（59/66），誤診率為42.86%（3/7），漏診率6.78%（4/59），Youden指數(shù)0.504，Kappa值為0.901（P=0.004）。

2.4 不同類型皮膚鏡表現(xiàn)的病理分型比較 四種皮膚鏡表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的病理類型各有不同，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中斑片型主要病理類型為角化型（17/25），天鵝絨樣型主要病理類型為巢狀型（7/11），疣狀增生型主要病理類型為腺樣型（4/10）及刺激型（4/10），扁平丘疹型主要病理類型為棘層肥厚型（8/12）。見(jiàn)表4。

3 討論

典型的SK疾病通常較易診斷，但臨床上多見(jiàn)一些不典型皮損，如腫瘤色素比較深，或者皮損在早期，則臨床不易診斷，易發(fā)生誤診的現(xiàn)象。即便是經(jīng)驗(yàn)較豐富的皮膚科醫(yī)生肉眼診斷率也為40%～60%，容易與黑素瘤、色素痣、尖銳濕疣、尋常疣等疾病混淆[12-14]。該種疾病發(fā)生與遺傳、病毒感染、陽(yáng)光照射、扁平疣等因素有關(guān)[15]。對(duì)于該種疾病診斷，臨床往往是將病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。皮膚鏡檢查屬于近幾年興起的輔助檢查方法[16-19]。由于SK病理變化通常集中在表皮層，而皮膚鏡能夠觀察到皮損病變，因此，該種非侵入診斷方法對(duì)于診斷SK疾病病情具有很大幫助[20-22]。本研究結(jié)果顯示，皮膚鏡檢查診斷的靈敏度為93.22%（55/59），特異度為57.14%（4/7），診斷符合率為89.39%（59/66），誤診率為42.86%（3/7），漏診率6.78%（4/59），Youden指數(shù)0.504，Kappa值為0.901（P=0.004）；且四種皮膚鏡表現(xiàn)對(duì)應(yīng)的病理類型各有不同，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這提示，皮膚鏡檢查的敏感性較高，而且病理檢查與皮膚鏡檢查診斷具有良好一致性。因此，采用皮膚鏡檢查不僅可以顯著提高SK的診斷準(zhǔn)確性，而且由于皮膚鏡的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、操作方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受，同時(shí)可以減少大量的不必要的病理活檢手術(shù)。此外，本次研究中有7例病理檢查也未做出明確診斷，可能是皮損尚處于早期階段，典型病理改變不全，也可能與皮膚病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，但結(jié)合臨床仍考慮SK的診斷。因此，臨床信息仍是任何輔助檢查診斷的基礎(chǔ)和前提。

綜上所述，SK皮膚鏡表現(xiàn)與病理分型特征具有較高的一致性，斑片型主要病理類型為角化型，天鵝絨樣型主要病理類型為巢狀型，疣狀增生型主要病理類型為腺樣型及刺激型，扁平丘疹型主要病理類型為棘層肥厚型；如本文圖示，疣狀增生、粉刺樣開(kāi)口，腦回樣結(jié)構(gòu)、粟丘疹樣囊腫是SK皮膚鏡的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)1個(gè)以上即有診斷意義。因此，皮膚鏡為臨床診斷SK提供了一種新的工具，可以部分代替病理活檢，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Botelho L F，Michalany N S，Enokihara M M，et al.Dysplastic nevus associated with seborrheic keratosis[J].An Bras Dermatol，2014，89（1）：160-162.

[2]李薇薇，涂平，楊淑霞，等.脂溢性角化病皮損的皮膚鏡特點(diǎn)[J].臨床皮膚科雜志，2013，42（11）：641-645.

[3]羅毅鑫，劉潔，晉紅中.具有特殊皮膚鏡表現(xiàn)的脂溢性角化病[J].臨床皮膚科雜志，2017，46（5）：300-302.

[4]林景榮，韓世新，崔麗平，等.皮膚鏡在脂溢性角化病診斷中的意義[J].臨床皮膚科雜志，2015，44（8）：487-490.

[5]蘇晨琳.色痣樣脂溢性角化病的皮膚鏡觀察[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[6]羅東平，徐淑萍，盛虹.電離子聯(lián)合調(diào)Q755 nm激光治療脂溢性角化病的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（8）：1463-1464.

[7]楊欣融，孫睿，袁定芬，等.皮膚鏡診斷黑素細(xì)胞痣、脂溢性角化和日光性角化與組織病理診斷的一致性[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2016，32（8）：456-459.

[8]馮艷.脂溢性角化病244例臨床和病理分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45（2）：129-131.

[9]李水鳳，趙瑩，鞏毓剛，等.拔毛癖的臨床表現(xiàn)、組織病理及皮膚鏡特征[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2014，30（6）：352-355.

[10] Barroso D H，Leite C P，Araujo G D，et al.Dermatofibroma simulating seborrheic keratosis dermoscopically[J].An Bras Dermatol，2016，91（3）：354-356.

[11]李薇薇，吳雯婷，金秋子，等.皮膚鏡對(duì)面部光線性角化病的鑒別診斷價(jià)值評(píng)估[J].中華皮膚科雜志，2017，50（7）：36-37.

[12]覃俊，皮肖冰，王曉霞，等.日光性角化病的皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理變化的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（11）：1764-1768.

[13]劉瑛琦，蔣艷敏，王環(huán)，等.扁平苔蘚、脂溢性角化、色素沉著斑鑒別的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（5）：157-158.

[14]高麗，劉宇，黃敏，等.光線性角化病385例臨床與組織病理特點(diǎn)回顧性分析[J].臨床皮膚科雜志，2016，45（7）：496-499.

[15]張曉燕，馬杰，呂永靖，等.反射式共聚焦顯微鏡在不典型脂溢性角化病診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2017，10（6）：324-327.

[16]陳峰，陳吉榮，張文峰.面頸部脂溢性角化病169例臨床病理分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（11）：670-671.

[17]沈肖俐.皮膚鏡在頭面部色素型基底細(xì)胞癌診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，8（6）：42-45.

[18]羅毅鑫，劉潔，池城，等.原發(fā)性皮膚淀粉樣變皮膚鏡特征分析[J].中華皮膚科雜志，2017，50（7）：478-481.

[19]劉曉潔.尋常型銀屑病皮膚鏡特征及皮損變化與血管關(guān)系的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2015.

[20]覃俊，皮肖冰，王曉霞，等.日光性角化病的皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理變化的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（11）：1764-1768.

[21]時(shí)涵.色素增加性皮膚病的皮膚鏡圖像特征研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[22]黃駿，許愛(ài)娥.反射式共聚焦顯微鏡聯(lián)合皮膚鏡在黃褐斑皮損黑素與血管評(píng)估中的應(yīng)用[J].中華皮膚科雜志，2016，49（8）：591-594.

（收稿日期：2018-09-13） （本文編輯：董悅）