鐘水林 陳宗雄 王獻宇 韓海 陳厚坪

【摘要】 目的：觀察骨填充網(wǎng)袋治療椎體后壁不完整性骨質疏松壓縮性骨折的臨床效果。

方法：選取2015年3月-2016年10月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷二科治療的骨質疏松壓縮性骨折（OVCF）患者32例作為研究對象。所有患者采用骨填充網(wǎng)袋治療后壁破損骨質疏松壓縮性骨折且隨訪12個月?；颊咭孕匮巢刻弁礊橹?，活動受限，胸腰背部壓痛明顯，無雙下肢神經(jīng)癥狀。對32例患者行PKP治療，術中使用骨擴張矯形器恢復椎體高度，骨填充網(wǎng)袋注入骨水泥，記錄患者術前、術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)、Cobb角、椎體前緣高度及骨水泥滲漏情況。結果：所有患者均順利完成手術，傷口愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；術前與術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)、Cobb角及椎體高度恢復比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況。結論：針對椎體后壁不完整性骨質疏松壓縮性骨折，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合骨擴張矯形器可以取得較好的治療效果。

【關鍵詞】 脊柱骨折； 骨質疏松； 骨填充網(wǎng)袋

骨質疏松癥是由于骨量丟失、骨纖維結構異常、骨脆性增加而引起的一種全身性骨代謝紊亂性疾病。隨著社會人口老齡化，骨質疏松癥的發(fā)病率也在逐年增高。有文獻報道，老年骨質疏松性骨折50%為椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）[1]。通常老年骨質疏松患者在受到輕微外傷、咳嗽甚至日?；顒又屑纯烧T發(fā)椎體壓縮性骨折，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限、起身困難、脊柱后凸畸形等癥狀。經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已成為治療該疾病的金標準[2]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用少等優(yōu)點，但多數(shù)學者認為OVCF合并椎體后壁骨折是PKP手術的禁忌證[3]。隨著臨床醫(yī)師對PKP手術技巧及術中注意事項的進一步總結，針對椎體后壁破損OVCF不少學者有了新一步認識。楊惠林等[4]通過PKP治療椎體周壁破損骨質疏松壓縮性骨折35例，認為針對不同類型的骨折采取個體化方法：前壁破損者，采用骨水泥分次灌注；后壁破損者，灌注骨水泥時全程X線監(jiān)控，防止骨水泥滲漏。所有患者均順利完成手術，無并發(fā)癥發(fā)生。田耘等[5]利用臨時單側經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開聯(lián)合PKP治療椎體后壁破裂OVCF，其在復位過程中一側利用椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開椎體，在恢復椎體高度過程中會使臨近椎體間的纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶牽拉，有利于椎體后壁骨折復位；對側利用PKP球囊撐開系統(tǒng)，擴張的球囊可將椎體內的骨折塊、血腫向周邊擠壓，封堵后壁骨折線，可避免骨水泥滲漏，待骨水泥凝固后取出椎弓根螺釘。楊鐵軍等[6]利用球囊二次撐開治療后壁不完整性椎體壓縮性骨折，首次撐開遠離后壁的對側壁邊緣，降低球囊壓力回撤球囊致工作通道末端，再次撐開椎體。此方法可增加椎體軸向復位作用力及作用點，增大椎體內空腔，在較低壓力下注入骨水泥，具有封閉骨折間隙、充分復位骨折、增加注入水泥的可控性等特點。郭應龍[7]應用PKP治療后壁骨折并椎管內占位的老年OVCF患者50例，術中采用小劑量骨水泥低壓多次推注法取得較好療效。張志強等[8]應用“蛋殼技術”“圍堰技術”“多次推注技術”治療椎體后壁不完整性椎體壓縮性骨折21例，未出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥。顧曉暉等[9]將無神經(jīng)損傷椎體后壁破裂骨質疏松性骨折分為三型：Ⅰ型：椎體后壁骨折，無骨折塊侵入椎管；Ⅱ型：椎體后壁骨折，骨折塊侵入椎管，骨塊占位小于椎管面積1/4；Ⅲ型：椎體后壁骨折，骨塊侵入椎管，骨塊占位大于面積1/4。且認為Ⅰ型、Ⅱ型骨折為PKP適應證，Ⅲ型骨折存在較大滲漏風險。對于手術指征的選擇，觀點各有不同，沈洪弟等[10]認為椎管內占位小于20%的椎體骨折可以考慮行PVP手術治療；姜濟世等[11]認為骨折塊侵占椎管小于30%行手術治療相對安全。

骨填充網(wǎng)袋作為一項新的PKP技術已應用臨床多年，其特殊的高分子材料可有效防止骨水泥滲漏，且得到了多數(shù)骨科同道的認可，將其應用到椎體后壁破損性壓縮性骨折治療效果如何呢？查閱文獻鮮有報道。近年來，本院采取骨填充網(wǎng)袋治療后壁破損性壓縮性骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年10月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院骨傷二科治療的OVCF患者32例作為研究對象，納入標準：均胸腰部疼痛明顯，體位改變時加重，影響日常生活；MRI均提示新鮮椎體骨折；CT均可見椎體后壁骨折，骨塊在椎管內占位<椎管面積1/4；年齡均>

55歲且骨密度提示骨質疏松、骨量減少；均無神經(jīng)功能癥狀。排除標準：椎體后壁完整；受傷時間超過兩周，非新鮮骨折；嚴重內科疾病不耐受手術；椎體良、惡性腫瘤引起的骨折；伴有神經(jīng)、脊髓癥狀；椎體壓縮高度超過70%。其中男9例，女23例；年齡62～87歲，平均（74.88±5.89）歲；T11椎體3例，T12椎體5例，L1椎體7例，L2椎體5例，L3椎體5例，L4椎體4例，L5椎體3例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)本院倫理學委員會批準。

1.2 方法 所有患者術前完善MRI、CT、X線片、骨密度等相關檢查?；颊卟扇「┡P位，適當墊高雙肩及髖部，使腹部懸空、脊柱后伸。術前C臂下定位獲取傷椎椎弓根體表投影并標記。在局麻下在標記點外側0.5～1 cm采用穿刺針穿刺至椎體后緣前方，按照術中情況調整穿刺針角度、位置。穿刺針到位后，拔出針芯，置入導針，將擴張管、工作套管一起沿導針置入，建立工作通道。沿工作通道置入擴張矯形器，順時針旋轉擴張矯形器，擴張彈簧片切割周圍骨組織形成空腔，逆時針旋出矯形器。植入骨填充網(wǎng)袋，待骨水泥處于拉絲期時緩慢注入，邊注入邊透視，骨填充網(wǎng)袋逐漸增大，隨著注入量的增多，骨水泥從網(wǎng)袋中滲出，向周圍彌散進入骨小梁間隙，當骨水泥彌散到椎體后壁時停止注入。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，包扎傷口。術中應密切觀察患者生命指征，生命指征平穩(wěn)可結束手術。術后1 d可佩戴腰圍下床活動，術后給予鮭魚降鈣素、維生素D等抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標與判定標準 采用目測類比定級法（VAS）評定：將一橫線平均分為10等份，分別標上“無痛”“中度痛”和“極痛”，記錄患者術前及術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分；ODI功能障礙指數(shù)：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）包括疼痛程度、日常生活自理能力等10項，每項0～5分，計分方法：實際得分/50（最高可能得分）×100%，分值越高則功能障礙越嚴重[12]。責任椎體高度恢復：側位X線上，以責任椎體上下相鄰正常椎體前緣高度的平均值a，作為骨折椎體正常高度的估算值，再測量責任椎體前緣高度b，將b/a即為骨折椎體壓縮程度評估指標；脊柱后凸畸形矯正比率，記錄術前及術后3 d、1、3、6、12個月的脊柱后凸角度（Cobb角即傷椎上位椎體的上終板與下位椎體的下終板之間的夾角）；分別記錄術后患者骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者均順利完成手術，術后復查行胸、腰椎正側位X線片檢查，所有患者均獲得12個月隨訪。所有患者術前與術后3 d、1、3、6、12個月的VAS評分、ODI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由術前（7.84±0.87）分、（78.81±6.68）%下降至術后12個月的（2.84±0.57）分、（19.78±5.30）%。手術前后脊柱Cobb角變化比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術前（21.73±4.83）°至術后3 d的（11.92±2.80）°，說明手術可明顯矯正后凸畸形；隨著隨訪時間的延長，Cobb角度在逐漸增大，其因素可能是患者自身重力對骨水泥的擠壓，也可能是隨著患者年齡的增大，骨質疏松進一步加重，骨量減少、骨中含水量減少所致。手術前后椎體前緣高度恢復比例由術前（43.98±9.12）%升高到術后（66.24±9.29）%，見表1。32例患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏情況示例，見圖1。

3 討論

OVCF已是老年骨質疏松癥常見并發(fā)癥之一，嚴重影響日常生活。長期臥床保守治療，不僅面臨著心肺功能病變、褥瘡等并發(fā)癥，且保守治療的死亡率也是驚人的，相關文獻報道，OVCF患者采取長期臥床保守治療，5年內的死亡率達20.0%～69.1%[13]；長期臥床會進一步加快骨量丟失，增加椎體脆性，加重骨質疏松；保守治療會造成脊柱的后凸畸形改變，加重臨近椎體應力，增加臨椎再骨折風險。同樣切開椎弓根釘內固定會帶來二次損傷、椎弓根釘松動等并發(fā)癥。PKP已應用臨床多年，具有創(chuàng)傷小、恢復好、費用低等優(yōu)點，但針對并發(fā)椎體后壁破損OVCF極易發(fā)生骨水泥滲漏，壓迫或灼傷脊髓、神經(jīng)根，成為PKP手術的雷區(qū)。

骨填充網(wǎng)袋是由聚對苯二甲酸乙二醇酯（PET）材料構成的網(wǎng)狀結構，有很多細小網(wǎng)眼組成。低壓灌注時骨水泥會被網(wǎng)袋包裹，當達到一定壓強時骨水泥會從網(wǎng)眼中滲出，彌散到周圍骨組織、骨小梁中，形成微觀絞索，不僅能夠很好地防止骨水泥外漏，還能使骨水泥與周圍骨組織較好的融合，加固椎體[14]。術中使用骨擴張矯形器，順時針旋轉出彈簧片對椎體上下、左右、左前上、右前上四個方向進行擴張，在椎體內形成空腔，使骨水泥在低壓狀態(tài)下注入，降低滲漏風險[15]；骨擴張矯形器擴張的同時，可以增加骨折椎體前后方向應力，封閉椎體后方部分骨折線，減少骨水泥滲漏。當達到一定壓強后，骨填充網(wǎng)袋膨脹呈橢圓形，對骨折椎體上下方向的應力可以復位椎體高度[16]，椎體高度復位的同時會繃緊周圍的韌帶促使后壁骨塊回納，且完整的后縱韌帶也可以防止骨水泥滲漏；對骨折椎體前后方向的應力會密閉椎體后方骨折線，降低滲漏風險[17]。應用骨填充網(wǎng)袋，灌注骨水泥可使用較大的壓力，很好地抬升壓縮椎體的高度，減少額外屈曲力矩，提高椎間盤均衡分散負荷的能力，避免臨近椎體因負荷加大繼發(fā)骨折[18]。

此外，術前準備及術中操作也是極為重要的。術前應完善責任椎體CT平掃，明確骨折類型及骨塊區(qū)域；術前應囑咐患者行俯臥位練習，增加患者術中耐受力；體位應墊高雙肩及雙髖，使懸空腹部、背伸脊柱，有利于椎體復位骨塊回納；局麻下進行，有利于醫(yī)患交流，隨時關注患者雙下肢情況，避免脊髓、神經(jīng)損傷；穿刺進針時手法輕柔、位置準確，確保椎弓根的完整性，避免骨水泥從椎弓根滲漏[19]；術中視骨折復位情況，盡量單側穿刺，減少手術時間[20]；術前應根據(jù)椎體的大小及后壁骨塊位置選擇合適的網(wǎng)袋；骨填充網(wǎng)袋置入應盡量靠近椎體前方1/4，利于骨水泥向后方彌散且滲出；骨水泥應在“拔絲期”注入，這個時期水泥可控性較強，不易滲出；術中應在透視下密切監(jiān)視骨水泥彌散情況，當水泥彌散至后壁時停止注入。

治療后壁破損性OVCF有一定的難度，特別是骨水泥滲漏所帶來嚴重的并發(fā)癥。骨填充網(wǎng)袋作為一項新的治療方法，在防止骨水泥滲漏、恢復椎體高度、緩解患者疼痛方面療效顯著。但此報道缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持，有一定局限性，有待臨床進一步研究觀察。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：李瑩瑩）