兩種治療惡性梗阻性黃疸微創(chuàng)方式的術(shù)后并發(fā)癥比較分析

立全晰，沈宇，萬偉

（連云港市第二人民醫(yī)院普通外科，江蘇 連云港 222023）

惡性梗阻性黃疸是由于原發(fā)性肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等惡性腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻引起。如不能及時(shí)解除梗阻，將會(huì)引起一系列的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。許多梗阻性黃疸患者確診時(shí)因已處于腫瘤晚期而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。然而通過微創(chuàng)方式解除膽道梗阻可以改善黃疸及肝損害，是減輕痛苦、延長生存期的有效方法[1]。本文通過回顧性分析我院51例惡性梗阻性黃疸患者，通過分析不同微創(chuàng)方式解除梗阻的臨床資料，比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月-2018年6月收治的晚期或局部晚期惡性梗阻性黃疸患者51例為研究對(duì)象，其中男性33例，女性18例，年齡52歲-78歲，平均年齡（65±1.3）歲。51例患者中肝門部膽管癌9例，胰頭癌12例，膽總管癌19例，膽囊癌1例，壺腹癌及十二指腸乳頭癌10例，所有納入研究患者術(shù)前均經(jīng)CT、MRCP等影像學(xué)方法及病理診斷為晚期或局部晚期不能行根治性切除的惡性腫瘤。

1.2 方法 51例患者29例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流治療，其中12例為膽囊穿刺置管引流，均在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行；另22例為膽管支架置入，均在DSA下進(jìn)行。

29例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流均采用一次性穿刺引流管（邦特），患者平臥于病床，彩超定位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，彩超明確穿刺路徑，一次性穿刺引流管沿路徑穿刺入膽囊，拔出穿刺管內(nèi)芯，抽出墨綠色膽汁，穿刺成功，固定引流管，接無菌引流袋，膽汁留存送細(xì)菌培養(yǎng)。

其余22例采用經(jīng)皮穿刺膽道支架置入術(shù)，通過上腹部核磁或腹部增強(qiáng)CT明確所有患者術(shù)前腫瘤部位、膽管擴(kuò)張程度，確定穿刺路徑、進(jìn)針的角度和深度。DSA下經(jīng)皮肝膽管顯影后再次明確病變部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度。DSA監(jiān)控下PTC造影細(xì)針穿刺穿入肝門部膽管，PTCD成功后沿針套引入超滑導(dǎo)絲，并調(diào)整方向，使其通過膽管狹窄部位進(jìn)入十二指腸，退出穿刺針套；經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管通過狹窄段后注入造影劑顯示病變范圍。沿導(dǎo)管引入超硬導(dǎo)絲至十二指腸后退出導(dǎo)管，通過顯影確定支架輸送器及兩端，釋放支架后退出輸送器。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察患者是否有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多；是否腹痛、腹腔積液，穿刺口是否出血、松脫；檢測(cè)患者血培養(yǎng)或膽汁培養(yǎng)、肝功能及血、尿淀粉酶結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29例經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流患者中7例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例患者穿刺口出血，1例膽漏，1例引流管堵塞，1例引流管脫落，1例腹膜炎，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%，通過抗感染、止血、二次穿刺等治療后有效緩解上述并發(fā)癥；22例膽道支架置入的患者，2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為術(shù)后輕型胰腺炎，1例術(shù)后發(fā)熱，白細(xì)胞升高，通過抗感染、補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流與膽道支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由惡性腫瘤致膽道梗阻，膽汁排除受阻引起，而大多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者已無手術(shù)時(shí)機(jī)，而梗阻的解除是改善肝損害、延長預(yù)后的關(guān)鍵[2]。目前介入微創(chuàng)治療已成為解除惡性膽道梗阻的有效方法之一[3,4]，對(duì)不能手術(shù)或不愿手術(shù)患者，微創(chuàng)解除梗阻具有手術(shù)簡捷，痛苦小、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)[5]。無論是通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流與膽道支架置入均有術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥可由多種因素引起，這類患者多為年齡較高的惡性腫瘤患者，身體基礎(chǔ)較差，存在低蛋白血癥、貧血、感染等；長期的膽汁淤積進(jìn)一步損傷肝功能，致肝臟正常功能減退；無論經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管引流或膽道支架置入均為有創(chuàng)操作，可導(dǎo)致穿刺相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)外界細(xì)菌可通過穿刺部位進(jìn)入膽道，因而出現(xiàn)術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥。長時(shí)間穿刺管留置或護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致術(shù)后引流管引流不暢、支架移位、再次梗阻可能。由于兩種介入方法雖然采用相同入路，但因其深度及膽管內(nèi)留置物不同，其術(shù)后并發(fā)癥的類型及發(fā)生率亦有不同。

本文結(jié)果證實(shí)兩種手術(shù)方式存在術(shù)后并發(fā)癥的差異，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例穿刺口部位出血，1例膽漏，1例引流管堵塞，1例出現(xiàn)引流管脫落，1例出現(xiàn)腹膜炎，分析原因如下：因惡性腫瘤致長期淤膽、肝功損害，患者凝血功能異常，穿刺因有創(chuàng)操作且引流管長期存在，牽拉活動(dòng)等阻礙自行止血；穿刺過程中存在肝臟及膽管損傷，故存在膽漏可能，在竇道未完全形成或者穿刺突破膽管時(shí)，膽汁可經(jīng)穿刺道漏入腹腔，從而導(dǎo)致膽汁性腹膜炎[6,7]。膽管支架置入組患者出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎，考慮為手術(shù)操作過程時(shí)間較長，膽道造影劑用量及壓力控制不當(dāng)，腸道逆行感染有關(guān)；術(shù)后發(fā)熱不排除膽道感染可能，這與膽汁淤積多且較陳舊粘稠可能存在關(guān)系。

綜上所述，兩種解除梗阻的微創(chuàng)治療都是可有效解除梗阻性黃疸的方法，但都有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的可能，主要包括膽系感染、出血、引流不暢、急性胰腺炎等。經(jīng)皮經(jīng)肝具有手術(shù)相對(duì)簡便、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但患者需長期帶管，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大，存在脫落情況缺點(diǎn)。支架置入術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少，術(shù)后無管等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)痛苦相對(duì)大。本文中兩種手術(shù)方式的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生情況，還要依據(jù)患者自身?xiàng)l件、病變部位以及操作者的嫻熟程度等情況綜合決定[8,9]。此外還需注意術(shù)后觀察外置引流管引流及固定或支架通暢情況，同時(shí)宣教引流管的護(hù)理措施，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。