張金平，周大海，冷雪峰

睪丸扭轉是陰囊常見急癥，各個年齡段患者均可發(fā)病，但以青春期最為多見。初診時極易誤診，一旦延誤治療，常造成睪丸缺血、壞死、萎縮，是青少年丟失睪丸的主要原因。青年軍人作為一個特殊群體，亦處于該病高發(fā)年齡。為提高對該病的認識，了解該病延誤治療的原因與對策，做到早診斷早治療?，F對筆者所在醫(yī)院2000-02～2011-10收治的12例青年軍人睪丸扭轉患者的臨床資料進行分析報告如下。

1 資料與方法

本組12例睪丸扭轉患者，年齡18～30歲，平均21.5歲。左側睪丸扭轉8例，右側睪丸扭轉4例。病程2 h至6 d，首診確診9例，3例曾在外院首診或多次就診按炎性反應治療無效后于發(fā)病后2～6 d轉入筆者所在醫(yī)院。7例患者在睡眠或剛起床時發(fā)病，5例患者在劇烈活動后發(fā)病?；颊呔嘘幠姨弁?，伴惡心、嘔吐者3例，伴同側腰腹部不適或大腿內側明顯放射性疼痛者2例。體檢有明顯睪丸觸痛和睪丸托起后疼痛加?。≒rehn征陽性）9例；提睪反射消失3例；睪丸明顯上移10例。陰囊彩色多普勒超聲（CDF-I）顯示睪丸血流消失5例，睪丸血流減少4例。所有患者均行手術探查。

2 結 果

陰囊探查術中發(fā)現均為鞘膜內型睪丸扭轉，睪丸扭轉180°者7例，360°者2例，480°者2例，720°者1例。 順時針扭轉5例，逆時針扭轉7例。4例睪丸扭轉時間短（<6 h），經手術復位后睪丸血供好，行固定。余8例復位后，睪丸為紫黑色，行患側精索1%利多卡因封閉，并用溫鹽水紗布熱敷，30 min，其中5例無好轉，已壞死，行睪丸切除；其余3例予以保留并固定。保留睪丸的患者，術后雙側睪丸質地、大小均正常，無萎縮，切除睪丸的患者，有2例生精功能低下，1例正常。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因及誘發(fā)因素 睪丸扭轉又稱精索扭轉，是由于精索及其縱軸旋轉導致睪丸的血液供應突然受阻而造成的睪丸急性缺血、壞死的病變。睪丸扭轉的發(fā)病年齡有2個高峰，一個是新生兒期，即產后28 d內，另一個是青春期[1]。依據扭轉部位的不同可分為鞘膜內型和鞘膜外型2類。鞘膜外型睪丸扭轉多見于新生兒。睪丸扭轉的病因除與睪丸鞘膜和精索發(fā)育異常、睪丸系膜過長、隱睪、附睪與睪丸分離等有關外，亦與后天性誘因如劇烈運動、外傷、溫度驟變等導致的精索過度活動與提睪肌不規(guī)律收縮關系密切。睪丸扭轉于寒冷季節(jié)高發(fā)[2]。睪丸扭轉以左側多見，本組左側扭轉者占67%（8/12），這可能與左側精索過長有關。睪丸扭轉多發(fā)生在睡眠中或者睡眠后剛起床時，約占睪丸扭轉的70%。這是由于在睡眠中迷走神經興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮增加使其發(fā)生扭轉。另外可能由于睡眠中姿勢不斷的變更，兩腿經常擠壓睪丸，使睪丸位置被迫改變。

3.2 診斷及鑒別診斷 睪丸扭轉的臨床表現主要為睪丸明顯腫脹，突發(fā)性患側睪丸疼痛，可放射至腹股溝及下腹部，可伴有惡心、嘔吐，后期出現腫脹、陰囊內結構不清。國內臨床資料表明，睪丸扭轉發(fā)病5 h內手術復位者，睪丸挽救率為83%，10 h以內睪丸挽救率降為70%，超過10 h只有20%的睪丸挽救率[1]。凡以陰囊腫脹和睪丸疼痛為主訴的陰囊急癥中，如出現以下幾點，應高度懷疑睪丸扭轉可能：①青少年陰囊急癥：雖然睪丸扭轉可發(fā)生于任何年齡，但以青少年多見；據文獻統(tǒng)計，青春期發(fā)育期的發(fā)病率在所有睪丸扭轉中占65%；②睡眠中或劇烈活動后發(fā)病：睡眠或睡眠后剛起床時突然發(fā)生睪丸劇痛是睪丸扭轉的重要診斷依據之一；本組睡眠狀態(tài)下發(fā)病8例，占67%（8/12），尤以午夜多見；③既往有短暫類似發(fā)作史：特點是持續(xù)時間短，一旦睪丸扭轉復位，疼痛立即消失；④睪丸向上移位或橫位：因提睪肌痙攣上提睪丸及精索扭轉睪丸所致，托起陰囊，疼痛不減輕反而加重；⑤提睪反射消失：有文獻報道認為患側提睪反射消失是睪丸扭轉的最敏感體征；⑥彩色多普勒超聲檢查提示睪丸增大，回聲不均，血流減少或消失。典型睪丸扭轉發(fā)病急，其臨床表現與急性睪丸炎及急性附睪炎類似，均表現為陰囊疼痛和陰囊腫大，臨床很難與睪丸扭轉鑒別。熊軍輝等[3]報道36例睪丸扭轉中有33例曾誤診為急性睪丸炎、附睪炎。彩超既能顯示陰囊內各器官，又可顯示睪丸的血流情況，是目前睪丸扭轉的首選檢查方法，對于急性睪丸扭轉具有較高的診斷價值，它具有無創(chuàng)性，特異性高和短時間內重復檢查等優(yōu)點，是診斷急性睪丸扭轉的可靠方法[4]。但是睪丸扭轉的診斷不應完全依賴彩超檢查，因其也有假陰性和假陽性，對于高度懷疑睪丸扭轉者，應及早手術探查；在青春期及青春期前的患者，由于急性附睪炎的發(fā)病率較低[5]，對于CDF I提示睪丸血流增強者，24 h內應密切隨訪，短期內多次復查CDF I監(jiān)測睪丸血流變化排除假陰性診斷。

3.3 治療 急性睪丸扭轉的治療目的是挽救睪丸、保護生育功能，治療原則是及時診斷[6]，及時復位，切除壞死睪丸及預防性固定。懷疑睪丸扭轉后應按外科急診盡快手術探查、睪丸復位。即使是急性睪丸附睪炎，已非手術禁忌證，可給予減壓引流也有利于炎性反應的治療。手術探查雖有誤診可能，但手術探查中若發(fā)現睪丸扭轉即可及時復位，為保留睪丸贏得寶貴時間。對懷疑或已診斷為睪丸扭轉的患者，可在術前對患側陰囊進行冷敷，一方面可以減輕疼痛癥狀，另一方面低溫可提高睪丸耐缺血能力，減少生殖細胞凋亡[7]。雖然采用手法復位有不少成功的報道，但手法復位有一定的盲目性及不確定性，即使成功，也有再次扭轉的可能。對術中不能確定睪丸有無壞死者，依據發(fā)病時間及病史時間、扭轉角度、睪丸白膜顏色及Arda等級決定是否保留睪丸，如有條件可行術中組織冰凍切片確定睪丸組織有無壞死[8]。多數學者主張需同時進行對側睪丸固定，因為一側睪丸發(fā)生扭轉者其對側往往也存在鞘膜囊高位附著或精索過長等睪丸扭轉的好發(fā)因素；扭轉側睪丸因缺血，生精能力和產生雄激素的能力受損，所以有必要采取措施保證對側睪丸[9]。

3.4 隨訪 所有患者均應長期隨訪了解睪丸大小、性功能及生精功能等。有隨訪資料表明，術后有17%～23%發(fā)生睪丸萎縮；單側睪丸扭轉一般不會有性功能下降，約有50%術后患者會出現精液異常。青年軍人，由于身份、職業(yè)和生活工作環(huán)境特殊，對于陰囊急癥患者要高度警惕，及時診斷、盡早手術探查，盡量挽救患者睪丸；切除壞死睪丸、預防性固定并長期隨訪。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2006.1955-1958.

[2]楊 超，劉 星，余 星，等.103例兒童睪丸扭轉的臨床表現及診治[J].第三軍醫(yī)大學學報，2010,7（14）1570.

[3]熊軍輝，王共先，傅 斌.睪丸扭轉36例誤診分析[J].實用臨床醫(yī)學，2009,10（3）：58-59.

[4]Kalfa N,Veyrac C,Baud C,et al.Ultrasonography of the spermatic cord in children with testiculor torsion impact on the surgical strategy[J].J Urol,2004,172(4Pt2):1692.

[5]Melekos MD,A sbach HW,Markou SA.Etiology of acute scrotum in 100 boys with regard to age distribution[J].J Urol,1988,139(5):1023.

[6]Arda IS,Zyay la li.Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvage ability in testicular torsion surgery[J].B JU Int,2001,87(1):89.

[7]陳海濤，鄭新民，楊志偉，等.低溫對大鼠睪丸扭轉后睪丸抗氧化能力影響的研究[J].中華男科學雜志，2005,11（6）：426.

[8]梅 驊.泌尿外科手術學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.681-684.

[9]郭應祿，胡禮泉.男科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.1591-1592.