周榮榮　陳玲瓏　李鈺　葉如

[摘要] 目的 通過回顧一定數(shù)量的口服中毒需要洗胃病例，總結(jié)出不同途徑置胃管洗胃的適應(yīng)群。 方法 回顧性調(diào)查2012年1月～2016年1月急診科就診的336例口服藥物中毒成功置管洗胃病例，根據(jù)不同途徑置管分為兩組：經(jīng)口組、經(jīng)鼻組。回顧病例書寫內(nèi)容：病史、患者病情、選擇洗胃管插管途徑、并發(fā)癥等。 結(jié)果 存在口腔疾病的患者經(jīng)鼻置管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口置管成功例數(shù)較多，而經(jīng)口或鼻置管的患者黏膜均存在不同程度的黏膜破損。根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異，經(jīng)口組組內(nèi)比較，越近就餐時間堵塞率越高，經(jīng)鼻組的堵塞率較經(jīng)口組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 置胃管前，護士及時評估病史、病情至關(guān)重要，根據(jù)具體情況不同快速選擇不同插管途徑，減少插管時間及提高一次插管成功率。

[關(guān)鍵詞] 藥物中毒;洗胃;置管途經(jīng);適應(yīng)群

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0072-04

洗胃法是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收毒物的胃灌方法[1]，是急診科搶救非腐蝕性服毒患者必不可少的治療手段。常規(guī)洗胃插胃管途徑有經(jīng)口與經(jīng)鼻兩種，許多學(xué)者在插管時間、插管成功率、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行比較，各存利弊[2-21]，兩者有各自的適應(yīng)群。為了讓臨床護士能夠更快速、準(zhǔn)確的選擇合適的置管途徑進(jìn)行洗胃，減少插管時間及提高一次插管成功率。本研究旨在通過回顧336例的口服中毒需要洗胃病例，總結(jié)出不同插洗胃管途徑的適應(yīng)群，為護士提供詳細(xì)的評估依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年1月在我院急診科就診的口服藥物中毒成功置管洗胃患者336例，其中男196例，女140例;中毒原因有誤服、服毒自盡等，服藥種類有敵敵畏、乙酰甲胺磷、阿普唑侖、樂果、氯丙嗪片、毒死睥、碳酸鋰片等，服藥量大小不等。根據(jù)不同插管途徑洗胃患者分為經(jīng)口組、經(jīng)鼻組兩組，兩組患者一般資料見表1。兩組年齡、性別、文化程度、病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

采用回顧性調(diào)查研究方法，根據(jù)不同插管途徑洗胃患者分為兩組：經(jīng)口腔置入胃管280例，經(jīng)鼻腔置入胃管56例。兩組均為成功插管。一次插管成功是指一次性插入胃內(nèi)或中途患者惡心暫停片刻后插入，兩次插管成功指誤入氣管或盤于口腔拔出胃管后重新插入。兩組使用的插洗胃管用物均相同，如自動洗胃機、吸引器。胃管均根據(jù)患者年齡、體型等情況選用不同型號軟硬適度如皋市貝康醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的一次性透明硅膠洗胃管，經(jīng)鼻管管徑為22號，經(jīng)口管管徑為24號。

操作方法均采用標(biāo)準(zhǔn)操作流程：清醒者取仰臥位，昏迷者取左側(cè)臥位，選擇適宜管徑的胃管，測量胃管插入長度（即前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離45～55 cm）并標(biāo)記。石蠟油潤滑胃管前端30 cm后從口腔或者一側(cè)鼻腔插入，插入長度約6 cm時囑患者做吞咽動作（昏迷患者則托舉頭部，使下頜靠近胸骨柄），繼續(xù)推入胃管至標(biāo)記處后再向胃內(nèi)推進(jìn)10～15 cm，用50 mL注射器抽取到胃液后，固定胃管，使用連續(xù)電動洗胃機將胃內(nèi)容物抽吸出，再灌入洗胃液（根據(jù)服毒物種選擇相應(yīng)洗胃液，如清水、溫鹽水、碳酸氫鈉等），反復(fù)沖洗至洗出液澄清無味為止。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 意識狀況? 記錄清醒、昏迷患者例數(shù)及百分比。清醒患者精神心理狀況：配合、不配合患者例數(shù)及百分比。配合程度評價指標(biāo)：配合指插管時表現(xiàn)安靜，自覺配合或解釋規(guī)勸后勉強合作，不配合指表現(xiàn)為狂躁不配合，需強制執(zhí)行。

1.3.2 藥物中毒后就診時間? 患者或家屬自述餐前、餐后藥物中毒來院就診，篩選餐后藥物中毒就診置管，1 h內(nèi)、1～2 h、2～6 h內(nèi)洗胃過程中管道堵塞例數(shù)及堵塞率。

1.3.3 病史及并發(fā)癥? 記錄具有鼻腔相關(guān)病史或口腔相關(guān)病史的患者插管成功率及相關(guān)并發(fā)癥：鼻腔病史指鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、急慢性鼻炎等引起鼻腔狹小，外傷出血破損等;口腔病史指口腔嚴(yán)重糜爛、破損等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS statistics 30軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比表示，使用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較使用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意識狀態(tài)、病史及相應(yīng)并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示：患者意識狀態(tài)無論清醒還是昏迷經(jīng)口組的插管成功例數(shù)均較經(jīng)鼻組多，存在口腔病史的患者經(jīng)鼻組的插管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口組的插管成功例數(shù)較多，而經(jīng)口插管的患者口腔黏膜均存在不同程度的黏膜破損，經(jīng)鼻組的也同樣均存在不同程度的鼻出血并發(fā)癥。其中有2例患者是先經(jīng)口置管，但需反復(fù)洗胃而長期置管改為經(jīng)鼻置管。見表2。

2.2 兩組患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞例數(shù)比較

根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異，經(jīng)口組組內(nèi)對比，越接近就餐時間堵塞率越高，兩組比較，經(jīng)鼻組的堵塞率較經(jīng)口組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

由表2可見，臨床上經(jīng)口置胃管洗胃的患者占多數(shù)，其在患者意識狀態(tài)無論清醒或是昏迷插管成功例數(shù)均較經(jīng)鼻置管患者多。諸多研究也表明無論意識狀態(tài)如何，經(jīng)口置管洗胃成功率較高，針對清醒患者，徐云霞[2]、李懷英等[3]認(rèn)為經(jīng)口置胃管，似一種吞咽食物的感覺，患者容易接受，插管成功率高。但急診洗胃患者中，78%是由于家庭、情感糾紛等原因致不良情緒而服藥中毒[6]，部分清醒患者插管存在不配合想象。表2中4例不配合患者是護士首先嘗試強行置牙墊或張口器經(jīng)口置管，結(jié)果置管失敗而改為經(jīng)鼻置管的案例。相關(guān)文獻(xiàn)[6-10]研究結(jié)果認(rèn)為，對于清醒不配合患者適宜經(jīng)鼻置管法，經(jīng)鼻插管比較直接，不需要強行置牙墊或張口器，鼻腔至咽的弧度>90°，胃管易沿咽后壁下滑至食管，采取強行洗胃經(jīng)鼻置管可優(yōu)于經(jīng)口置胃管洗胃。并且克服了經(jīng)口置胃管洗胃患者洗胃過程中不能講話的最大弊端，醫(yī)護人員可以與患者進(jìn)行語言交流，了解患者的服藥劑量、心理及各方面的情況，經(jīng)過交流緩解患者緊張情緒。對于昏迷患者，沒有吞咽配合能力，莫明紅[4]采用抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管法，陳文軍[5]利用導(dǎo)絲引導(dǎo)輔助置管法，可以增加胃管的硬度順利通過食管的3個狹窄，從而提高插管成功率。昏迷患者呼吸情況不穩(wěn)定需氣管插管者，急診搶救多采用經(jīng)口氣管插管，在氣管插管前使用喉鏡明視下先經(jīng)口置胃管[21]，可大大提高置胃管成功率。

洗胃是一項侵入性護理操作技術(shù)，不可避免存在一定不良反應(yīng)。在置胃管前，護士及時評估病史、病情尤為重要，可根據(jù)具體情況不同快速選擇不同插管途徑，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。由表2可見，存在口腔病史的患者經(jīng)鼻組的插管成功例數(shù)較多，存在鼻腔病史的經(jīng)口組的插管成功例數(shù)較多，而口腔嚴(yán)重糜爛、外傷性出血破損患者則適宜選用經(jīng)鼻置管洗胃。但經(jīng)鼻置管會存在不同程度的鼻出血并發(fā)癥，李懷英等[3]認(rèn)為洗胃管管徑大，對鼻腔偏小人群，若從鼻腔插入易造成鼻黏膜損傷出血，因此，鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、急慢性鼻炎等引起鼻腔狹小，外傷性出血破損者適宜選用經(jīng)口置管洗胃，雖然經(jīng)口插管的患者口腔黏膜亦會存在不同程度的黏膜破損。因此在臨床中，可根據(jù)病程變化可以適當(dāng)調(diào)整置管途徑，通過某個途徑長期置管后均容易引起相關(guān)的并發(fā)癥，如黏膜破損、潰爛出血等，可以適時更換途徑置管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。至于多長時間更換比較適宜，有待進(jìn)一步研究。

由表3可見，根據(jù)患者藥物中毒后不同就診時間置管洗胃堵塞率有所差異。因為經(jīng)鼻管管徑較小，洗胃中容易發(fā)生胃管腔或側(cè)孔被食物碎渣堵塞現(xiàn)象[23-26]，影響洗胃進(jìn)度，反復(fù)重新插管，勢必延誤洗胃時機。本研究表明，進(jìn)食后2 h內(nèi)中毒的患者，食物殘渣多，容易堵塞，選擇較大口徑的經(jīng)口組插入法，不易造成胃管堵塞，使洗胃徹底而迅速，利于后續(xù)治療及提高搶救率。如為更準(zhǔn)確的選擇置管途徑可進(jìn)一步評估患者進(jìn)餐食物量的多少，數(shù)據(jù)中未被堵塞的病例均為進(jìn)餐量少，而至于多少的進(jìn)食量更容易引起堵塞，有待進(jìn)一步研究。故可總結(jié)為飽餐后2 h內(nèi)中毒患者比較適宜經(jīng)口置胃管洗胃。

插管成功后，管道固定尤為重要，如固定不妥，需重復(fù)插管，不但再次給患者帶來痛苦，而且延緩治療的進(jìn)行。本研究有2例患者是先經(jīng)口置管，但需反復(fù)洗胃而長期置管更換經(jīng)鼻置管。相關(guān)研究[9，26-27]認(rèn)為經(jīng)鼻置胃管在固定等方面有較大的優(yōu)勢，特別特殊藥物中毒患者洗胃完畢需保留胃管24 h以上多次反復(fù)洗胃[28]，或昏迷已由經(jīng)口氣管插管患者，經(jīng)鼻置胃管易固定，可方便長時間留管，并且口腔護理方便。

綜上所述，具有鼻腔疾病引起鼻腔狹小、外傷性破損等患者以及飽餐后2 h內(nèi)中毒患者需要洗胃者適宜經(jīng)口置管，而具有口腔破損等疾病、需長期留置胃管患者適宜經(jīng)鼻置管洗胃。

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（收稿日期：2018-05-22）