奚齊紅　孫麗艷　陶海琦　夏峰　費(fèi)志芳　陳華　毛培萍

摘要 建立分級(jí)診療制度有利于形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，因此被視作新醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲和有效緩解“看病難、看病貴”的治本之策?；鶎邮自\是分級(jí)診療制度的重要支撐，改革6年來(lái)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立足社區(qū)，積極落實(shí)分級(jí)診療工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)改政策，取得了一定成效。

關(guān)鍵詞 分級(jí)診療；基層首診；“1+1+1”簽約

分級(jí)診療制度是新醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲和緩解“看病難、看病貴”的治本之策。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診是大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的普遍做法。但各國(guó)分級(jí)診療做法各異，國(guó)內(nèi)的分級(jí)診療處于起步階段。建立并完善分級(jí)診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)診療秩序勢(shì)在必行?；鶎邮自\是分級(jí)診療制度的重要支撐，改革6年來(lái)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心立足社區(qū)，積極落實(shí)分級(jí)診療工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)改政策，取得了一定成效，現(xiàn)狀總結(jié)如下。

提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

環(huán)境科室建設(shè)：優(yōu)質(zhì)的環(huán)境和設(shè)施是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的環(huán)境和設(shè)施簡(jiǎn)潔、人性化、大廳設(shè)有一個(gè)導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，配有護(hù)士導(dǎo)醫(yī)，門(mén)診大廳的四周是掛號(hào)、收費(fèi)、取藥服務(wù)窗口，周?chē)欠?wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)家介紹、服務(wù)人員介紹及布局圖、服務(wù)流程圖、中心的有關(guān)法律證件或許可證等，設(shè)計(jì)服務(wù)流程順暢、舒適、安全，保證居民就診流程清晰。全科診室1人1診室。設(shè)健康管理部，進(jìn)行慢病管理、健康教育、健康體檢、健康管理等工作。

重視學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)：分級(jí)診168中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2017年第33卷第29期療應(yīng)堅(jiān)持首診自愿原則。保證參保人員自由擇醫(yī)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的成果之一，也是被廣大參保人員高度認(rèn)可的權(quán)利。所以要讓群眾選擇在基層首診，必須提高基層醫(yī)療服務(wù)水平?；鶎有l(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等全科醫(yī)療。為此，要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)、培訓(xùn)力度。本中心重視學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，2011-2017年中心承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)科研課題16項(xiàng)，其中，市級(jí)課題4項(xiàng)，區(qū)級(jí)課題12項(xiàng)；引進(jìn)全科副主任1人，培養(yǎng)全科副主任3人，中級(jí)職稱(chēng)57人。大力發(fā)展全科，入選靜安區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)新一輪學(xué)科后備人才1人；應(yīng)注重與上級(jí)醫(yī)療單位溝通和聯(lián)系，運(yùn)用二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)支撐；通過(guò)為社區(qū)醫(yī)生提供進(jìn)修、培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)青年骨干；邀請(qǐng)二、三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家前來(lái)會(huì)診、坐診專(zhuān)家門(mén)診，派骨干醫(yī)生每周至第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌病房參加主任、主治醫(yī)師查房等，提升醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能。扶持中醫(yī)特色科室，創(chuàng)立嚴(yán)正勞模創(chuàng)新工作室，并被確立為第一批“上海市家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”，上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項(xiàng)目學(xué)術(shù)共同體成員1人，上海市中醫(yī)專(zhuān)家社區(qū)師帶徒項(xiàng)目對(duì)象1人，靜安區(qū)現(xiàn)代中醫(yī)師承培養(yǎng)計(jì)劃對(duì)象1人，（第3批）上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃對(duì)象1人。

全科醫(yī)生其他技能培訓(xùn)：培訓(xùn)健康管理師11人，老年照護(hù)評(píng)估員A類(lèi)5人、B類(lèi)10人，營(yíng)養(yǎng)師2人，心理咨詢(xún)師1人，以滿(mǎn)足不同人群的需求。

完善分級(jí)診療相關(guān)財(cái)政支持、人事薪酬等約束激勵(lì)配套政策，系統(tǒng)推進(jìn)分級(jí)診療

分級(jí)診療通過(guò)改善醫(yī)療服務(wù)形態(tài)，不同層級(jí)、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)分工合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，以及醫(yī)療資源使用率的最大化，解決患者看病難的問(wèn)題。分級(jí)診療制度需要完善相關(guān)財(cái)政、醫(yī)保、行業(yè)約束、激勵(lì)和人事薪酬等配套政策，是一個(gè)系統(tǒng)工程。

標(biāo)化工作量：根據(jù)區(qū)衛(wèi)計(jì)委的基本目錄標(biāo)化工作量，目前實(shí)施基本項(xiàng)目279項(xiàng)。2015年底完成了2016年標(biāo)化工作量的預(yù)算，至2016年11月底實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算偏離度1.45%。

全面預(yù)算：根據(jù)以家庭醫(yī)生作為全面預(yù)算最小責(zé)任主體進(jìn)行編制，建立基于全面預(yù)算管理的內(nèi)部綜合評(píng)價(jià)考核體系。家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任契約書(shū)中各項(xiàng)內(nèi)容按期執(zhí)行。2016年底啟動(dòng)編制2017年全面預(yù)算。

薪酬分配：根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的標(biāo)化工作量全面實(shí)行目標(biāo)薪酬年薪制，設(shè)法提高全科醫(yī)師待遇水平，使其愿意在基層工作。2016年全科醫(yī)生薪酬水平高于2015年。

“1+1+1”簽約

2015年6月上海出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)及配套文件，落實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)制度，推行“1+1+1”簽約。2017年中心與上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院及上海市第十人民醫(yī)院全面進(jìn)行對(duì)接，形成了“1+1+1”簽約組合模式，中心重新細(xì)化網(wǎng)格化管理區(qū)域，20名家庭醫(yī)生下沉40個(gè)居委會(huì)，形成20個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

至2016年12月彭浦鎮(zhèn)的常住人口數(shù)145414人（>60歲29704人），簽約11138人，其中>60歲簽約9714人，>60歲簽約率32.7%；簽約居民社區(qū)就診率67.77%（其中簽約社區(qū)47.91%），簽約居民區(qū)屬醫(yī)院就診率12.19%（其中簽約區(qū)屬1.18%），簽約居民市屬醫(yī)院就診率20.04%（其中簽約市屬8.31%）。簽約居民規(guī)范化電子健康檔案建立率100%。中心在簽約的同時(shí)配套開(kāi)展延伸處方和慢病長(zhǎng)處方的服務(wù)，至11月底延伸處方共137張。通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診次數(shù)達(dá)到433次。以糖尿病為例，探索分級(jí)診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

制定完善分級(jí)診療的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、管理程序、信息共享等，提高分級(jí)診療規(guī)范。分級(jí)診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療，明確分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。目前各地分級(jí)診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)尚未形成公開(kāi)的章程，向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診都缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和明確的轉(zhuǎn)診程序，中心積極探索符合國(guó)家整體原則和本地實(shí)際的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立上海十院內(nèi)分泌專(zhuān)家每周半天門(mén)診，規(guī)范社區(qū)糖尿病三級(jí)預(yù)防及糖尿病教育工作，探索轉(zhuǎn)診及住院標(biāo)準(zhǔn)。

整合二、三級(jí)醫(yī)院資源

2016年與上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院及上海市第十人民醫(yī)院完全進(jìn)行對(duì)接，形成“全科一專(zhuān)科”雙向轉(zhuǎn)診的模式，中心骨干醫(yī)生每周四至第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行查房工作，同時(shí)，聘請(qǐng)了第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、普外科、骨科專(zhuān)家在中心設(shè)立咨詢(xún)門(mén)診，并在9月底邀請(qǐng)了第十人民醫(yī)院15名專(zhuān)家舉辦了一次大型義診，宣傳分級(jí)診療制度，推進(jìn)1+1+1家庭醫(yī)生簽約工作。探討在預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診的同時(shí)，能對(duì)于兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助檢查，如CT、磁共振、胃鏡、腸鏡等進(jìn)行預(yù)約。

信息化建設(shè)

中心信息化按照科信統(tǒng)一部署，完成并使用社區(qū)綜管平臺(tái)，對(duì)于34項(xiàng)指標(biāo)能自動(dòng)采集，并完成基于標(biāo)化工作量的質(zhì)量考核。家庭醫(yī)生工作站完成了“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約、預(yù)約轉(zhuǎn)診及處方延伸的模塊功能。各生產(chǎn)系統(tǒng)也已完善，基本完成24個(gè)業(yè)務(wù)模塊功能。

試點(diǎn)使用全科醫(yī)生手機(jī)APP，整合“區(qū)域健康門(mén)戶(hù)”信息資源，家庭醫(yī)生進(jìn)行任務(wù)管理、移動(dòng)簽約擴(kuò)大簽約范圍，為更廣泛的人群提供家庭醫(yī)生服務(wù)，并可查看修改健康檔案。醫(yī)生可以利用碎片時(shí)間完成健康管理服務(wù)，在保證覆蓋率的基礎(chǔ)上，逐步提高簽約率、簽約依從性及簽約居民服務(wù)利用率。

宣傳

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)營(yíng)造合理有序就醫(yī)環(huán)境、社區(qū)宣傳、健康教育講座、構(gòu)建與居民良好的信任關(guān)系，提高全社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度，結(jié)合醫(yī)保的杠桿作用及分級(jí)診療制度的各項(xiàng)促進(jìn)作用，逐步轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)習(xí)慣。中心以嚴(yán)正模范事跡為典型，大力宣傳，樹(shù)立了全科醫(yī)生良好形象，為社區(qū)居民首診進(jìn)社區(qū)起到積極推動(dòng)作用。

建立分級(jí)診療模式就是要建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度和城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，形成合理的就醫(yī)流程，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。目的是讓全科醫(yī)生守門(mén)人對(duì)患者進(jìn)行首診，并且管理和協(xié)調(diào)患者的轉(zhuǎn)診，有效緩解目前看病難、看病貴、大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的局面。endprint