封偉 王楠 耿進(jìn)友 孫園園

[摘要]目的：美學(xué)區(qū)種植同期行引導(dǎo)骨再生（Guided Bone Regeneration，GBR）技術(shù)，探討埋入式與穿齦式兩種愈合方式對(duì)種植體周圍組織的影響。方法：選擇2011年6月-2015年6月上頜前牙種植體周骨缺損行GBR技術(shù)的種植修復(fù)患者42例，其中埋入式25例，穿齦式17例，測量兩組種植義齒鄰牙探診出血（BOP）、牙周探診深度（ PPD） 、附著水平（CAL）與種植體邊緣骨吸收量。結(jié)果：種植術(shù)后24個(gè)月，埋入式與穿齦式BOP陽性百分比為5.0% 與8.8%，PPD為（2.6±0.6）mm與 （2.4±0.6）mm，CAL為（2.6±0.9）mm與（2.6±1.0）mm，種植體邊緣骨吸收量（0.51±0.65）mm與（0.58±0.67）mm，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：在熟練掌握骨增量技術(shù)的前提下，埋入式與穿齦式兩種愈合方式對(duì)種植體周圍組織的影響無差異，幾乎可以獲得相同的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]埋入式；穿齦式；引導(dǎo)骨再生；美學(xué)區(qū)；種植體

[中圖分類號(hào)]R782.12 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）12-0071-04

Effect of Different Healing Ways on Tissue around the Implants in Aesthetic Zone with Guided Bone Regeneration

FENG Wei，WANG Nan，GENG Jin-you，SUN Yuan-yuan

（Department of Stomatology，Affiliated Hospital of Jining Medical University， Jining 272000，Shandong，China）

Abstract： Objective To explore the influence of submerged and transmucosal healing on tissue around the implants in aesthetic zone with guided bone regeneration（GBR）. Methods From June 2011 to June 2015，42 patients with bone defect in maxilla anterior region were followed up，25 patients received implans with submerged surgical technique and 17 with transmucosal surgical technique. The clinical parameters including bleeding on probing（BOP），pocket probing depth（PPD），clinical attachment level（CAL） at teech adjacent to implant and peri-implant marginal bone resorption after restoration were recorded. Results There was no statistically difference between the submerged and transmucosal group for BOP （BOP + sites： 5.0% vs. 8.8%），PPD [（2.6±0.6）mm vs. （2.4±0.6）mm] and CAL [（2.6±0.9）mm vs （2.6±1.0）mm] at the 24 months follow-up visit. The differences of peri-implant marginal bone resorption were not significant，which was（0.51±0.65）mm in the submerged and （0.58±0.67）mm in the transmucosal. Conclusion The submerged and transmucosal healing can achieve similar outcome，when the implant is placed in aesthetic zone with GBR bone augmentation operation.

Key words： submerged healing； transmucosal healing； guided bone regeneration； aesthetic zone； implant

伴隨著種植技術(shù)的不斷成熟，無論骨質(zhì)量良好的種植位點(diǎn)，還是同期或分階段進(jìn)行組織增量的種植位點(diǎn)，獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)。因此，目前種植體成功的概念不僅包括成功的獲得長期穩(wěn)定的骨結(jié)合，還必須包括穩(wěn)定的美學(xué)效果。美學(xué)區(qū)臨床上定義為微笑時(shí)暴露的牙及周圍組織結(jié)構(gòu)區(qū)域，基于這一定義，美學(xué)區(qū)包括所有暴露的位點(diǎn)，包括切牙和尖牙，甚至前磨牙。但是，在討論美學(xué)種植時(shí)，通常以上頜前牙為例[1]。上頜前牙美學(xué)區(qū)由于自身生理解剖特點(diǎn)，臨床中往往出現(xiàn)局限性骨缺損，因此是應(yīng)用引導(dǎo)骨再生技術(shù)最頻繁的位置。隨著人們對(duì)于美學(xué)修復(fù)要求的提高，前牙區(qū)種植是目前關(guān)注的熱點(diǎn)，然而國內(nèi)外關(guān)于愈合方式對(duì)美學(xué)區(qū)的影響報(bào)道較少。本文就GBR技術(shù)中，埋入式與穿齦式兩種愈合方式對(duì)種植體周圍組織的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例來源：選擇2011年6月-2015年6月來濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔種植科在上頜前牙骨缺損行GBR技術(shù)的42例種植修復(fù)患者，其中埋入式25例，穿齦式17例，均完成氧化鋯全瓷單冠修復(fù)。GBR技術(shù)中植骨材料的應(yīng)用情況見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔衛(wèi)生良好，牙周組織健康，無牙齦出血和牙槽骨吸收；②患者能按時(shí)復(fù)診；③病例均為功能負(fù)載2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①種植區(qū)有炎癥病變；②患者有糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等系統(tǒng)性疾病；③有嚴(yán)重夜磨牙癥狀者。

1.2 種植設(shè)備和材料：口腔種植機(jī)（W&H;，奧地利），Straumann（Straumann，瑞士）、Bio-oss骨充填材料（Geistlich，瑞士），Bio-gide生物膜（Geistlich，瑞士），氧化鋯（Ivoclar Vivadent，列支敦士登），瓷粉（VITA，德國），硅橡膠印模材料（3M公司，德國）。SIDEXIS圖像分析軟件（Sirona，德國）。

1.3 方法

1.3.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究的患者軟組織測量以種植術(shù)前（種植即刻）的測量結(jié)果作為基準(zhǔn)值，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)在種植牙復(fù)查時(shí)進(jìn)行復(fù)測，測量缺牙區(qū)兩側(cè)鄰牙頰舌側(cè)位點(diǎn)，分別為近舌、近頰、遠(yuǎn)舌、遠(yuǎn)頰共四個(gè)位點(diǎn)。所有患者手術(shù)均由手術(shù)操作較強(qiáng)的同一醫(yī)生完成，相關(guān)數(shù)據(jù)采集由指定醫(yī)生接診并記錄。

1.3.2 探診出血：根據(jù)探診后有無出血，記為探查出血陽性或陰性。

1.3.3 探診深度：是指齦緣至袋底的距離，用壓力控制塑料探針，以 0.2N（約20g）的力量探測。

1.3.4 附著水平：是指齦溝底或牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離，是牙周探診最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。用壓力控制塑料探針沿著牙齒長軸進(jìn)行測量。

1.3.5 測量種植體邊緣骨吸收量：利用SIDEXIS圖像分析測量軟件對(duì)每一張X線牙片進(jìn)行評(píng)估測量，以種植體植入時(shí)相對(duì)于牙槽嵴頂?shù)奈恢米鳛榛鶞?zhǔn)值，測量術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月與24個(gè)月的骨量變化情況。通過種植體長度排除X線片的放大率，分別測量X線片近中和遠(yuǎn)中骨吸收量，取其均值[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以 x?±s表示，對(duì)兩組各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 探診出血：兩組探診出血BOP+位點(diǎn)比較見表2，可以發(fā)現(xiàn)在檢測時(shí)間點(diǎn)，埋入式與穿齦式探診出血百分比均較低，且在24個(gè)月的研究期間，沒有發(fā)生顯著變化。

2.2 探診深度：見圖1，顯示種植即刻，埋入式與穿齦式PPD分別為（2.3±0.5）mm和（2.2±0.5）mm，24個(gè)月時(shí)分別為（2.6±0.6）mm和（2.4±0.6）mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性差異。

2.3 附著水平：見圖2，顯示種植即刻，埋入式與穿齦式CAL分別為（2.5±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，24個(gè)月時(shí)分別為（2.6±0.9）mm和（2.6±1.0）mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，無顯著性差異。

2.4 邊緣骨吸收量：所有病例邊緣骨吸收量平均值6個(gè)月與12個(gè)月分別是0.30mm與0.49mm，從12個(gè)月到24個(gè)月骨吸收量變化較小，說明骨質(zhì)非常穩(wěn)定。對(duì)比兩組牙槽嵴變化情況發(fā)現(xiàn)，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)比較，未見顯著性差異，其中在24個(gè)月時(shí)，埋入式與穿齦式的骨吸收量分別為（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm。見圖4，13牙GBR技術(shù)同期穿齦式愈合，24個(gè)月后復(fù)查可見種植體周圍及鄰牙軟組織健康穩(wěn)定，骨組織未見明顯骨吸收。

3 討論

引導(dǎo)骨再生技術(shù)是在骨缺損處，利用生物屏障膜維持手術(shù)建立的空間，保障骨組織的良好形成，該技術(shù)得到大量文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用研究的證實(shí)，為解決種植區(qū)骨量不足提供了一個(gè)可靠的技術(shù)保障，成為牙種植中最基本的骨增量技術(shù)[3]。前牙區(qū)對(duì)美學(xué)種植要求較高，同時(shí)是GBR技術(shù)應(yīng)用最多的區(qū)域[4]。隨著骨增量技術(shù)的廣泛應(yīng)用，本研究旨在證實(shí)在GBR技術(shù)中，穿齦式種植能否獲得與埋入式相同的臨床效果。因此，該區(qū)域兩組愈合方式應(yīng)用的評(píng)價(jià)研究有更直接的意義。

傳統(tǒng)的種植學(xué)理論要求，種植體植入牙槽骨需要3～6個(gè)月骨整合愈合期，然后才能行種植體二期手術(shù)，接入愈合基臺(tái)，誘導(dǎo)軟組織袖口形成[5]。提倡傳統(tǒng)的封閉愈合期，主要目的是防止種植體在骨愈合期承受負(fù)荷而產(chǎn)生微動(dòng)，對(duì)骨整合的形成造成不良影響，防止感染發(fā)生[6]。然而，Brunski等[7]指出，在骨愈合期，如果種植體的微動(dòng)不超過100μm，骨整合界面仍可形成。Schroeder等[8]提出了穿齦式種植治療的理念，即一次完成種植體植入手術(shù)以及基臺(tái)連接，簡化了外科操作，縮短了治療時(shí)間。目前，已有不少研究報(bào)道證明種植體穿齦式愈合的可行性[9-10]。Torkzaban等[10]研究認(rèn)為，埋入式與穿齦式愈合都可獲得良好的骨整合，種植體負(fù)重后1年，種植體周骨吸收量并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但對(duì)于在種植骨增量技術(shù)中能否應(yīng)用穿齦式愈合尚有爭論。Kohal等[11]首先通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在應(yīng)用骨增量技術(shù)的同時(shí)采用穿齦式愈合的可行性。

最近，國外專家有相關(guān)臨床研究報(bào)道，本文就前牙區(qū)局限性骨缺損病例，比較行GBR技術(shù)中兩種愈合方式對(duì)臨床效果的影響，包括鄰牙軟組織情況與種植體邊緣骨吸收量。鄰牙軟組織在GBR技術(shù)中會(huì)受到不同程度的組織損傷與再愈合過程，因此鄰牙軟組織相關(guān)參數(shù)的分析對(duì)于評(píng)估美學(xué)區(qū)種植臨床效果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防具有重要臨床指導(dǎo)意義。研究發(fā)現(xiàn)，埋入式與穿齦式探診出血百分比均較低，并且在觀察期內(nèi)沒有發(fā)生顯著變化。這與H?mmerle等[12]的臨床研究結(jié)果相似。兩組的PPD與CAL在24個(gè)月的觀察期內(nèi)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著差異，且數(shù)據(jù)顯示軟組織比較穩(wěn)定，表明采用埋入式與穿齦式對(duì)美學(xué)區(qū)軟組織影響沒有區(qū)別，可以獲得相同的臨床效果。Cordaro等[13]通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)穿齦式與埋入式種植2年跟蹤未見任何軟組織參數(shù)情況顯著變化，并且獲得患者的極高滿意度。

種植體邊緣骨吸收是影響種植體長期穩(wěn)定性和成功率的主要因素。Albrektsson等[14]通過研究提出種植治療成功的標(biāo)準(zhǔn)，包含種植體負(fù)重第1年骨吸收值<1.5mm，隨后年均吸收值<0.2mm。Weber 等[15]對(duì)穿齦式種植體5年臨床研究發(fā)現(xiàn)，種植體周圍骨吸收在修復(fù)后第1年為 0.59mm，隨后年均骨吸收量為0.05mm，種植成功率高達(dá)99.1%。本研究中，24個(gè)月時(shí)埋入式與穿齦式的骨吸收量分別為（0.51±0.65）mm和（0.58±0.67）mm，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Sanz等[16]的研究結(jié)果一致。Sanz等臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，埋入式和穿齦式愈合3年負(fù)重后種植體周圍骨吸收量無顯著性變化。

綜上，在應(yīng)用GBR技術(shù)的同時(shí)，穿齦式與埋入式可以獲得相同的種植成功與臨床效果，但需要對(duì)患者謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作的熟練把控。由于該研究目前觀察期較短，樣本量有限，尚須進(jìn)一步隨訪觀察及更大樣本量的納入研究。

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[收稿日期]2018-08-07 [修回日期]2018-09-29

編輯/李陽利