楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：為獲得良好的麻醉效果，盡可能減少患者術(shù)后不適，并確保麻醉安全，探討羅哌卡因添加右美托咪定在一期義眼臺置入術(shù)中的臨床麻醉效果及安全性。方法：2012年2月-2018年2月，筆者對36例（36眼）因眼球萎縮、眼球破裂、難治性青光眼的患者行一期義眼臺置入術(shù)，術(shù)中采用0.75%羅哌卡因中添加右美托咪定0.5μg/kg行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉配合手術(shù)。結(jié)果：36例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，麻醉效果良好，患者無疼痛難忍現(xiàn)象，配合度好。術(shù)后疼痛輕﹑結(jié)膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕。結(jié)論：在一期義眼臺置入術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因添加右美托咪定，能延長感覺與運動阻滯的持續(xù)時間，并且有很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因；右美托咪定；義眼臺；置入術(shù)；麻醉；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）12-0101-02

Study on Anesthetic Effect of Dexmedetomidine Added to Ropivacaine in One-stage Ocular Prosthesis Implantation

YANG Qian-qian，LIU De-cheng

（Department of Ophthalmology，the Seventh People's Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，Henan，China）

Abstract： Objective In order to obtain a good anesthesia effect， reduce the patients postoperative discomfort as much as possible， and ensure the safety of anesthesia. To explore the clinical anesthesia effect and safety of dexmedetomidine added to ropivacain in one-stage ocular prosthesis implantation. Methods From February 2012 to February 2018， 36 patients （36 eyes） with atrophy of the eyeball， rupture of the eyeball and refractory glaucoma were treated with one-stage Ocular prosthesis implantation. During the operation， dexmedetomidine of 0.5μg/kg added to 0.75% ropivacaine for retrobulbar anesthes and subtascia loacl anesthesia. Results 36 patients had stable vital signs and good cooperation during operation. No pain or intolerable phenomenon occurred. Postoperative pain， conjunctival edema and nausea and vomiting were mild in all patients. Conclusion Dexmedetomidine added to ropivacaine for the treatment retrobulbar anesthesia in one-stage prosthesis implantation canaccelerate the onset time of sensory and motor blocks， prolong the duration of sensory and motor blocks，and provide more effective postoperative analgesia.

Key words： ropivacaine； dexmedetomidine； ocular prosthesis； implantation； anesthesia； analgesia

眼球摘除或眼內(nèi)容物摘除術(shù)后，若不放置眶內(nèi)容物來填補眼球所占空間，安裝義眼后，往往會出現(xiàn)上瞼凹陷﹑義眼活動不良﹑結(jié)膜囊畸形等。如加大義眼矯正畸形，往往造成下瞼移位﹑下瞼松弛。羥基磷灰石（Hydroxyapatite，HA）義眼臺行眼眶內(nèi)置入已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)中及術(shù)后疼痛仍是臨床亟需解決的問題[1]。筆者醫(yī)院于2012年2月-2018年2月，在一期義眼臺置入術(shù)中，采用羅哌卡因添加右美托咪定行球后麻醉及眼球筋膜下麻醉，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組36例（36眼）。其中男20例，女16例；年齡14～68歲；眼球萎縮20例（20眼），眼球破裂傷13例（13眼），難治性青光眼3例（3眼）。術(shù)中所置入HA義眼臺，直徑為20～22mm，孔徑500μm，均為美國進口，用羅哌卡因地塞米松生理鹽水浸泡30min。術(shù)前全過程臨床監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓、心電圖變化，以觀察是否出現(xiàn)低氧血癥和眼心反射。

1.2 手術(shù)方法：用0.75%羅哌卡因加右美托咪定0.5μg/kg，分別行球后及結(jié)膜下阻滯麻醉。沿角膜緣剪開一周球結(jié)膜及眼球筋膜筋膜并分離，改良式眼內(nèi)容物摘除術(shù)[2]。用6-0可吸收縫線做外直肌固定縫線后剪斷外直肌。消除所有眼內(nèi)容物，用碘酊灼燒鞏膜內(nèi)側(cè)壁，預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生，將義眼臺置入肌錐腔。將外直肌斷端原位縫合。縫合鞏膜切口及眼球筋膜及球結(jié)膜切口。結(jié)膜囊內(nèi)涂四環(huán)素可的松眼膏，置透明眼模，加壓包扎72h后打開，點消炎眼藥水。

2 結(jié)果

本組36例（36眼），未發(fā)生麻醉引起的低血壓﹑心動過緩等不良反應(yīng)。術(shù)中患者配合良好，無眼痛難忍現(xiàn)象。術(shù)后無出血或惡心嘔吐等。術(shù)后72h換藥可見眼部組織不同程度水腫及結(jié)膜囊內(nèi)少許分泌物。術(shù)后切口愈合良好。40d后定做義眼片外觀均滿意，活動度良好。

3 討論

HA義眼臺置入術(shù)后的并發(fā)癥為結(jié)膜水腫﹑結(jié)膜愈合不良﹑上瞼下垂﹑結(jié)膜囊腫﹑炎性肉芽組織增生等，已引起了人們的重視。而術(shù)中及術(shù)后疼痛，廣大醫(yī)務(wù)工作者認為是一種常見的反應(yīng)，均未引起重視。嚴格來講，術(shù)后疼痛不能稱為并發(fā)癥，但作為一個常見的術(shù)后反應(yīng)，術(shù)后疼痛的主要原因是HA吸水性強，置入眼窩后使局部組織呈脫水狀態(tài)，從而引起局部組織明顯疼痛，術(shù)前浸泡義眼臺，可解決脫水而引起的疼痛。臨床中發(fā)現(xiàn)HA義眼臺置入術(shù)一期置入較二期置入術(shù)后疼痛嚴重，考慮到是眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除術(shù)剪斷視神經(jīng)、處理外直肌或色素膜時引起的出血，從而使術(shù)后眼部組織腫脹等因素致眶壓升高。二期置入術(shù)是眼球已失去很長時間，患者適應(yīng)了眶內(nèi)空虛的狀態(tài)，置入HA義眼臺后眶壓突然增加使患者難以忍受，由此可見置入術(shù)后疼痛的解決應(yīng)是綜合性的。若術(shù)中及術(shù)后疼痛不及時控制，可能導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果，對患者的生活質(zhì)量造成影響，也是術(shù)后并發(fā)癥和病死率高的重要原因[3]。

羅哌卡因的麻醉效果及作用時間是常規(guī)利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對組織上皮無毒性，維持鎮(zhèn)痛時間可高達72h[4]。右美托咪定是一種高效選擇性α2受體阻滯劑，具有半衰期短、作用時間短、鎮(zhèn)痛易調(diào)節(jié)、無呼吸抑制，靜脈或硬膜外給藥均能產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，能增加眼部局麻術(shù)后患者對疼痛的耐受性[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉或外周神經(jīng)阻滯時，將右美托咪定添加于局部麻醉藥中，可以顯著縮短局麻藥物起效時間并延長作用時間，提高鎮(zhèn)痛效果[6]。羅哌卡因添加右美托咪定進行球周麻醉能使感覺和運動阻滯起效時間明顯縮短，眼球運動阻滯更為迅速和完善，這與其在外周神經(jīng)阻滯中的作用相似。右美托咪定是繼可樂定后特異性更強的α2受體激動劑，因其α2受體亞型的獨特作用，使之產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，而在手術(shù)過程中，能適時喚醒患者，保持配合，這樣既保證了患者的安全，又能使患者更好地配合醫(yī)生手術(shù)[7-8]。球周及外周神經(jīng)阻滯中添加右美托咪定，能使感覺和運動阻滯起效時間縮短，達到麻醉效果更迅速和更完善[9]。另外將右美托咪定添加于羅哌卡因還可以降低患者術(shù)中高血壓的發(fā)生率，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風險，增加手術(shù)成功率[10]，其機理為抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生中樞性抗交感效應(yīng)，降低有害刺激引起的應(yīng)激性反應(yīng)，從而使迷走神經(jīng)興奮性增加，使心率減慢，血壓下降[11]。外周添加右美托咪定劑量20～100μg，球周添加右美托咪定0.5μg/kg的劑量均是靜脈使用的安全范圍內(nèi)，即使吸收也不會引起嚴重并發(fā)癥。從臨床觀察中無不良反應(yīng)發(fā)生，與單純使用羅哌卡因比較，添加右美托咪定的羅哌卡因能縮短感覺阻滯和運動阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，并且有更好的鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)體會：①術(shù)中嚴格止血，可酌情使用止血藥物；②HA可作為羅哌卡因和地塞米松的藥物載體，通過局部藥物的緩慢釋放達到術(shù)后止痛的效果[12]；③HA義眼臺置入術(shù)后1周內(nèi)，有嚴重的疼痛常伴有球結(jié)膜水腫，可以考慮全身應(yīng)用激素，減輕組織水腫；④對右美托咪定過敏者禁用；⑤在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下進行；⑥對血壓偏低﹑心動過緩者禁用右美托咪定；⑦術(shù)前6h禁食固食，術(shù)前4h禁水；⑧需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并填寫麻醉前告知同意書。

總之羅哌卡因添加右美托咪定用于義眼臺置入術(shù)阻滯麻醉，起效快，可延長阻滯時間，并且有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[參考文獻]

[1]李冬梅.眼整形美容外科圖譜[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：

573-597.

[2]葛堅，劉奕志.眼科手術(shù)學(xué)[M].3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：

575-576.

[3]劉鳳霞，張松，楊倩倩，等.義眼臺植入術(shù)羅哌卡因添加右美托咪定的麻醉效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（8）：628-630.

[4]劉懿，劉德成，曹汴英，等.羅哌卡因聯(lián)合地塞米松在羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用眼科雜志，2016，34（8）：862-864.

[5]徐廣，張陸希，萬文萃，等.球周麻醉應(yīng)用羅哌卡因添加右美托咪定的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016，38（8）：606-609.

[6]Abdallah FW，Brull R.Faciltatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block： a systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth，2013，110（6）：915-925.

[7]Zhang X，Bai X.New therapeutic uses for an alpha-2 adrenergic receptor agonist -Dexmedetomidine in pain management[J].Neurosci Lett，2014，561（1）：7-12.

[8]聶蘭香，秦富強，楊倩倩，等.右美托咪定與羅哌卡因在義眼臺植入術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（7）：536-538.

[9]張振坡，楊倩倩，劉德成.添加右美托咪定的羅哌卡因治療紋眼線致角膜損傷的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（5）：389-391.

[10]徐凱，朱敏敏，胡毅平.瑞芬太尼與右美托咪定用于鼻內(nèi)窺手術(shù)控制性降壓的對于研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，47（14）：2305-2308.

[11]高翔.右美托咪定圍麻醉期臨床應(yīng)用研究進展[J].福建醫(yī)學(xué)雜志，2013，35（3）：150-152.

[12]施玉英，張舒心，魏文斌，等.同仁眼科手術(shù)筆記[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004：234-237.

[收稿日期]2018-05-22 [修回日期]2018-07-26

編輯/朱婉蓉