許志劍 楊帆 陳俊良 周格知

丘腦出血約占所有高血壓腦出血的15%[1]，多是由于丘腦穿動(dòng)脈或丘腦膝狀動(dòng)脈破裂引起，是一種致殘率、病死率均極高的腦出血類(lèi)型。丘腦出血的表現(xiàn)形式多樣，預(yù)后與血腫量、是否破入腦室等有關(guān)[2]，常規(guī)內(nèi)科治療效果往往欠佳。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外科治療是有必要的，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)丘腦出血類(lèi)型而有所不同。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療丘腦出血破入腦室在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，本院進(jìn)行了一次大膽的嘗試和創(chuàng)新，現(xiàn)將治療經(jīng)過(guò)報(bào)道如下，與同行分享和交流。

患者 男，64歲。2016年11月29日因“突發(fā)神志不清7h”入院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）（2-4-5），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射遲鈍，疼痛可定位，Babinski征（-），頸抗（+）。頭顱CT血管造影（CTA）示左側(cè)丘腦出血并破入腦室，未見(jiàn)其他異常（圖1）。既往有高血壓和腦卒中病史?？剖议喥罂紤]患者第四腦室積血明顯，繼發(fā)梗阻性腦積水的可能性較大，建議手術(shù)。手術(shù)方案有2種：?jiǎn)渭兡X室外引流術(shù)，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路。前者損傷較小，但無(wú)法一期手術(shù)清除丘腦血腫，存在后期腦室引流時(shí)間長(zhǎng)、腦水腫較重的弊端；后者手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，但術(shù)中可直接清除第三腦室血腫，引流更徹底，同時(shí)終板造瘺可降低術(shù)后腦積水發(fā)生率。家屬充分了解情況后，選擇后一種手術(shù)方案。遂于急診全麻下行手術(shù)治療。術(shù)中患者取平臥位，頭架固定，先行腦室外引流術(shù)，穿刺成功后予以?shī)A閉。再取右側(cè)眶上鎖孔入路，切口位于眉上中外側(cè)，約4cm，用皮膚撐開(kāi)器撐開(kāi)，磨鉆和銑刀做成骨窗約2cm×2cm，磨鉆磨平四周骨緣，硬膜懸吊后弧形切開(kāi)，以腦牽開(kāi)器稍加牽引額底，暴露足夠的手術(shù)操作空間。術(shù)中小心避開(kāi)前交通復(fù)合體后，切開(kāi)終板打開(kāi)第三腦室，可見(jiàn)血性腦脊液，用直徑2mm顯微吸引器輕柔吸除部分腦室內(nèi)血腫，在顯微鏡直視下置入丘腦血腫引流管1根，用注射器緩慢抽吸血腫，間斷推注0.9%氯化鈉溶液粉碎血凝塊。固定引流管，硬腦膜原位縫合，骨瓣用連接片復(fù)位，逐層縫合皮膚。術(shù)后予以保護(hù)胃黏膜、止血、預(yù)防感染、控制血壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT可見(jiàn)第三腦室和丘腦血腫部分清除，未見(jiàn)新出血灶，血腫腔內(nèi)注射尿激酶2萬(wàn)U（注入后腦室?jiàn)A閉2h）1次。術(shù)后第4天拔除腦室外引流管。術(shù)后第8天復(fù)查頭顱CT可見(jiàn)血腫基本清除（圖2）；拔除丘腦血腫腔引流管，期間每天保持血性腦脊液引流總量200～250ml?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，術(shù)后第2周康復(fù)出院，術(shù)后隨訪3個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）5分。

圖1 術(shù)前頭顱CTA所見(jiàn)

圖2 手術(shù)切口及術(shù)后第1、8天CT所見(jiàn)[a-c：手術(shù)切口；d-g：術(shù)后第1天復(fù)查CT，引流管位置良好（箭頭所示）,第三腦室和丘腦血腫部分清除；h-i：術(shù)后第8天復(fù)查CT,血腫幾乎完全清除]

討論 本例患者為內(nèi)側(cè)型丘腦出血破入腦室，血腫量不大，且血腫中心距皮層距離較遠(yuǎn)，穿刺路徑長(zhǎng)，定位有一定難度，因而術(shù)前不建議行經(jīng)皮層血腫穿刺引流術(shù)[3-5]。此外，丘腦供血?jiǎng)用}穿支復(fù)雜，止血困難，丘腦位置較深、功能重要；而開(kāi)顱手術(shù)破壞較重，難度大，術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)高[6]，也不適用于該患者?；谝欢ǖ呐R床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)，且在取得患者家屬理解和同意的前提下，我們決定采用非傳統(tǒng)的經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路這一術(shù)式。

基于眉弓-前顱底-終板-丘腦大致位于同一解剖平面，手術(shù)宜取對(duì)側(cè)，如本例患者采用右側(cè)入路，在顯微鏡下可獲得較好的視野，同時(shí)方便直視下置管于丘腦血腫腔內(nèi)。切口為眉弓中外側(cè)，骨窗大小以2.0cm×2.5cm橢圓形為宜，以便術(shù)中有充分的操作空間，使用顯微器械操作時(shí)也不易遮擋視野[7]。切開(kāi)終板后，可見(jiàn)第三腦室內(nèi)血腫，采用直徑2mm小口徑顯微吸引器清除部分血腫，直視下將引流管留置于丘腦血腫腔內(nèi)，可嘗試用注射器緩慢抽吸丘腦血腫，若阻力過(guò)大，切勿強(qiáng)行抽吸，術(shù)后可經(jīng)血腫腔引流管注入尿激酶，持續(xù)引流腦室內(nèi)積血。對(duì)比單純的腦室外引流或經(jīng)皮層血腫穿刺術(shù)，該術(shù)式更利于早期清除腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，終板造瘺大大降低了腦積水的發(fā)生[8-9]，同時(shí)也降低了盲目穿刺損傷血管的可能性，縮短了血腫吸收過(guò)程，減輕了術(shù)后腦水腫程度，縮短了住院時(shí)間。

對(duì)于出血量較大或術(shù)前已形成梗阻性腦積水的患者，若考慮顱內(nèi)壓較高，牽拉額葉困難，建議先放置腦室外引流管，在后續(xù)的操作中緩慢釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓，以便于充分牽拉額葉暴露術(shù)野，也可以考慮聯(lián)合使用靜脈滴注甘露醇、加深麻醉或過(guò)度通氣等降低顱內(nèi)壓的方法。經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路僅適用于出血部位靠近丘腦內(nèi)側(cè)，尤其是血腫破入第三、四腦室；對(duì)于血腫過(guò)大或靠近丘腦外側(cè)者并不合適，同時(shí)由于操作區(qū)域位于第三腦室內(nèi)，周?chē)鶠橹匾藞F(tuán)和血管，對(duì)于術(shù)者的顯微操作技術(shù)要求也較高。本例患者出血量相對(duì)不大，并非該術(shù)式的最佳典型病例，單純行腦室外引流也可作為替代治療方案；但對(duì)于丘腦內(nèi)側(cè)型出血量大的患者，眶上鎖孔入路或許更有優(yōu)勢(shì)。

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