李文堅(jiān) 朱喜山 孫柳靜 周玉蘭

膀胱白斑是一種黏膜增生性病變。近年來隨著尿道膀胱鏡檢查的普及以及臨床醫(yī)生認(rèn)識水平的提高，檢出率越來越高。目前對膀胱白斑的病因尚不明確，可能與感染、梗阻、結(jié)石等慢性刺激，以及肺結(jié)核、梅毒、長期吸煙、維生素A缺乏等因素有關(guān)[1]。膀胱白斑的臨床表現(xiàn)多以下尿路癥狀為主，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻，伴有尿痛、血尿、排尿不暢等癥狀。為探討女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)特征，筆者對48例女性膀胱白斑患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2014年1月至2016年4月確診的48例女性膀胱白斑患者為觀察組，年齡34～71（50.6±15.3）歲；病程 6個(gè)月～7年。只要同時(shí)符合（2）、（3）或（2）、（4）即可確診為膀胱白斑[2]：（1）臨床表現(xiàn)為間斷性尿頻、尿急，或伴尿痛、血尿、下腹部不適；（2）膀胱鏡檢查示膀胱黏膜充血，凹凸不平，可見白色斑點(diǎn)或邊界清晰的白色斑塊，血管紋理明顯減少或消失；（3）病理學(xué)檢查示膀胱黏膜鱗狀上皮化生，表層上皮無角化、不全角化或明顯角化；（4）電鏡檢查示膀胱黏膜鱗狀上皮化生，胞核幼稚，胞質(zhì)內(nèi)張力原纖維較豐富，連接部位可見豐富的橋粒結(jié)構(gòu)。選擇20例因下尿路癥狀就診且行尿常規(guī)、泌尿系B超、膀胱鏡檢查及尿動(dòng)力學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的女性患者為對照組，年齡33～65（46.8±12.8）歲。兩組對象的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有對象簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查 使用Ellipse型尿動(dòng)力檢測儀（德國ANDROMEDA公司），按照國際尿控協(xié)會推薦方法[3]進(jìn)行尿流率、充盈期膀胱壓力、壓力－流率和靜態(tài)尿道壓力的測定。觀察指標(biāo)包括最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）、最大膀胱容量（MCC）、膀胱順應(yīng)性（BC）、最大逼尿肌壓力（Pmax）、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（PQmax）、最大尿道閉合壓力（MUCP）和功能性尿道長度（FUL）。

1.2.2 尿動(dòng)力學(xué)檢查異常標(biāo)準(zhǔn) 尿動(dòng)力學(xué)檢查異常包括膀胱感覺增強(qiáng)（IBS）、逼尿肌過度活動(dòng)（DO）、逼尿肌活動(dòng)低下（DU）、膀胱出口梗阻（BOO）。（1）IBS：在膀胱充盈測壓過程中，在膀胱容量很小時(shí)就出現(xiàn)的首次膀胱充盈感（或很早出現(xiàn)排尿感），和（或）很早出現(xiàn)強(qiáng)烈排尿感且持續(xù)存在。（2）DO：在充盈期自發(fā)或誘發(fā)產(chǎn)生的逼尿肌不自主性收縮。（3）DU：逼尿肌收縮時(shí)力度和（或）持續(xù)時(shí)間減少，并導(dǎo)致膀胱排空時(shí)間延長和（或）在正常時(shí)間范圍內(nèi)不能完全排空膀胱。（4）BOO：排尿期逼尿肌壓力增加而尿流率減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組48例均有尿頻、尿急癥狀，其中伴尿痛11例，夜尿增多14例，排尿不暢7例，肉眼血尿5例，鏡下血尿25例，伴焦慮、緊張、失眠等精神癥狀 22 例。觀察組 Qmax、Qave、MCC、BC均低于對照組，MUCP高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；兩組 Pmax、PQmax、FUL 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組對象尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查異常表現(xiàn) 女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查異常主要表現(xiàn)為DO、IBS、BOO和DU，發(fā)生率分別為 33.3%（16/48）、22.9%（11/48）、14.6%（7/48）和 12.5%（6/48），其余 16.7%（8/48）患者尿動(dòng)力學(xué)檢查正常。40例尿動(dòng)力學(xué)檢查異?；颊吣騽?dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果，見表2。

表2 40例尿動(dòng)力學(xué)檢查異常的膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果

3 討論

膀胱白斑發(fā)病率女性高于男性，發(fā)病年齡集中在50～70歲，病因主要是長期慢性刺激或感染。Nem ark等[4]報(bào)道膀胱白斑患者中有70%存在性傳播感染，最常見的病原體為人型支原體（57.2%）、白色念珠菌（51.4%）、解脲支原體（37.1%）和滴蟲（22.9%）。膀胱白斑通常被認(rèn)為是一種癌前病變，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)其癌變率為18%～28%，其中多數(shù)為鱗狀上皮癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞及移行細(xì)胞混合癌。但Staack等[5]隨訪77例膀胱白斑患者8.3年，通過對抑癌基因TP53的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)并無充足證據(jù)表明膀胱白斑與癌變相關(guān)。

膀胱白斑病變主要位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部，偶發(fā)于膀胱側(cè)壁，可能與這些區(qū)域易受到慢性感染、反復(fù)刺激及其解剖特異性有關(guān)[1]。膀胱白斑的臨床癥狀以尿頻、尿急為主，伴有夜尿增多、血尿、排尿不盡感、排尿不暢等癥狀。尿動(dòng)力學(xué)檢查是診斷下尿路排尿障礙性疾病的重要檢查方法。2012年美國泌尿外科協(xié)會尿動(dòng)力學(xué)指南指出，在下尿路排尿障礙性疾病的診治中，尿動(dòng)力學(xué)檢查作為推薦和可選項(xiàng)目[6]。但目前尚未見有關(guān)膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查的研究報(bào)道，因此筆者對48例女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以探討其尿動(dòng)力學(xué)特征。本研究結(jié)果顯示，女性膀胱白斑組Qmax、Qave、MCC、BC均低于對照組，提示膀胱白斑病變明顯影響患者膀胱感覺容量和排尿功能；而MUCP高于對照組，可能與膀胱頸后尿道病變導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮及括約肌緊張度增高有關(guān)。雖然兩組對象Pmax、PQmax、FUL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在個(gè)體患者中上述指標(biāo)均有異常表現(xiàn)，因此認(rèn)為女性膀胱白斑患者存在下尿路排尿功能障礙。Sirls等[7]報(bào)道57%的女性壓力性尿失禁患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查后修正了診斷，增加了排尿功能障礙的診斷（2.2%～11.9%），降低了膀胱過度活動(dòng)的診斷（41.6%～25.2%）。

本研究結(jié)果顯示48例女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查有異常表現(xiàn)39例，主要表現(xiàn)為DO、IBS、BOO及DU，提示其尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)呈多樣化。其中DO16例，其MCC、BC均較低。DO的常見原因有神經(jīng)源性因素、膀胱炎、膀胱腫瘤、結(jié)石、異物及老化等[8]。Giarenis等[9]對556例女性患者的研究中發(fā)現(xiàn)DO發(fā)生率為43%，且有DO的女性患者膀胱容量、排尿功能及生活質(zhì)量均明顯下降。Jeong等[10]對513例老年女性患者的研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大則更易出現(xiàn)DO，有DO者發(fā)生急迫性尿失禁的概率更高，MCC偏小。此外，膀胱白斑病變引起膀胱收縮功能異常也可能是發(fā)生DO的原因。與正常人相比，DO患者在儲尿期其逼尿肌要承受更高的壓力和更長的持續(xù)收縮時(shí)間，因此易導(dǎo)致逼尿肌肥厚，細(xì)胞間膠原和彈性纖維成分增加[11]。IBS11例，其MCC、BC均較低。BC隨著膀胱壁彈性和逼尿肌張力變化而變化，膀胱白斑病變可引起膀胱黏膜及黏膜下肌層彈性以及膀胱舒縮功能下降，從而影響B(tài)C。IBS常見于膀胱炎、特發(fā)性感覺過敏。膀胱靈敏度增強(qiáng)，在儲尿期會自發(fā)或誘發(fā)產(chǎn)生逼尿肌收縮。此外，TRPVl受體、P2X3受體、上皮細(xì)胞鈉離子通道等與膀胱感覺相關(guān)受體和離子通道的變化，使得逼尿肌興奮性增高、細(xì)胞間信號傳導(dǎo)功能增強(qiáng)，這也可能是發(fā)生IBS的原因。BOO7例，其Qmax、Qave均較低，Pmax、PQmax、MUCP 均較高。鄧曉俊等[12]研究發(fā)現(xiàn)Qmax、自由尿流率與膀胱頸抬高程度呈負(fù)相關(guān)，Pmax、PQmax、MUPP與膀胱頸抬高程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果與上述報(bào)道均相符。DU6 例，其 Qmax、Qave、Pmax、PQmax均較低。DU的原因包括神經(jīng)源性和非神經(jīng)源性因素。大部分研究認(rèn)為非神經(jīng)源性DU是交感神經(jīng)功能紊亂所致。本研究中DU可能與膀胱白斑病變引起交感神經(jīng)興奮性增加，從而抑制副交感神經(jīng)并使膀胱收縮功能受損有關(guān)。

綜上所述，女性膀胱白斑患者尿動(dòng)力學(xué)檢查異常表現(xiàn)多樣化，多數(shù)患者同時(shí)存在下尿路排尿功能障礙。目前治療膀胱白斑的主要方法是經(jīng)尿道膀胱病變部位電切術(shù)。術(shù)前進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，有助于評估患者下尿路功能狀態(tài)，對術(shù)式選擇、手術(shù)效果以及癥狀改善均有指導(dǎo)意義。

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