賈飛飛 馮樂玲 楊愛玲 姚陸豐 賀萍萍

踝關節(jié)撞擊綜合征是指因踝關節(jié)反復慢性損傷導致的慢性疼痛，是臨床踝關節(jié)腫痛的常見病因，其在一般成人中發(fā)生率達30%，在運動員中發(fā)生率達40%[1]。若患者發(fā)生踝關節(jié)撞擊綜合征未得到正規(guī)治療，極可能造成踝關節(jié)功能迅速降低甚至喪失。目前關節(jié)鏡下踝關節(jié)清理術是治療踝關節(jié)撞擊征的主要手術方式[2]。但是，手術后因患者懼怕疼痛、康復鍛煉知識缺乏導致其康復鍛煉依從性低，足踝功能恢復緩慢。循證護理理念有助于強化臨床護理人員的科研證據(jù)意識，規(guī)范臨床護理工作，加速科研成果向臨床應用的轉化，值得關注[3]。本院循證醫(yī)學研究小組于2014年2月至2016年8月對踝關節(jié)撞擊綜合征患者實施循證護理，提高了患者的康復鍛煉依從性和足-后踝功能，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年2月至2016年8月在寧波市第六醫(yī)院行關節(jié)鏡下治療的踝關節(jié)撞擊綜合征患者86例，男51例，女35例。通過抽簽方式隨機分成實驗組和對照組各43例，避免在同一病房同時或交叉出現(xiàn)實驗組和對照組患者。實驗組男27例，女16例；年齡31～56（43.07±12.25）歲；其中骨性撞擊32例，軟組織撞擊11例；左側26例，右側17例。對照組男29例，女14例；年齡 30～54（42.78±11.6）歲；其中骨性撞擊 30 例，軟組織撞擊13例；左側25例，右側18例。兩組患者性別、年齡、撞擊綜合征分類、患側等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞0.05）。納入標準：（1）年齡 19～65 歲；（2）無視力障礙；（3）小學以上學歷；（4）自愿參與研究。排除標準：（1）因聽力、智力等導致交流障礙；（2）手術后病情突然變化；（3）上消化道潰瘍；（4）嚴重肝、腎功能不全；（5）主動要求退出研究者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 術前護理 指導患者術前1d沐浴全身，尤其是足部、肛周及會陰部應反復清洗；告知患者禁食、禁飲時間；指導患者保持手術標記清晰；教會患者床上小便以預防術后尿潴留。

1.2.1.2 術后護理 觀察患者生命體征、雙下肢感覺、足部腫脹、術區(qū)敷料等情況；教會其預防便秘的方法；疼痛評分≥4分者，遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛治療，減輕疼痛；積極預防感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.2.1.3 康復鍛煉指導 指導患者進行正確的康復鍛煉，如足趾活動、直腿抬高運動、足的內外翻運動等；囑咐患者配合醫(yī)護人員的康復計劃循序漸進進行功能鍛煉，告誡其禁止提早負重。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 提出循證問題 由責任護士4位、護士長1位、主管醫(yī)師2位、洗手護士1位成立循證醫(yī)學研究團隊，責任護士對踝關節(jié)撞擊綜合征患者實施問卷調查，分析調查結果，提出主要的循證問題：（1）如何有效降低患者的疼痛程度？（2）如何有效提高患者的康復鍛煉依從性？（3）如何前瞻性預防踝關節(jié)鏡術后并發(fā)癥？

1.2.2.2 查找文獻 研究人員查詢最近5年內核心期刊和書籍，如中華護理雜志、護士進修雜志、護理學雜志、Pubmed數(shù)據(jù)庫、《足踝外科學》等，檢索以上3個護理問題的循證護理依據(jù)，篩選出20篇相關文獻。

1.2.2.3 證據(jù)評價 邀請足踝外科專家2位和護理專家3位，將檢索到的循證護理措施依據(jù)澳大利亞JBI循證護理中心標準進行評價與分析，最終選入系統(tǒng)性評價文獻1篇、隨機實驗性研究文獻4篇、病例報告文獻2篇、觀察性研究文獻1篇、綜述文獻1篇，共9篇，訪談20例患者并征得其同意，綜合寧波市第六醫(yī)院足踝外科的醫(yī)療環(huán)境，確定本研究的最佳循證護理方案，以確保其科學性、創(chuàng)新性、實用性。

1.2.2.4 實施循證護理方案

1.2.2.4.1 疼痛護理 （1）循證依據(jù)：據(jù)報道，術前骨性或軟組織的機械撞擊與術后手術的刺激導致患者踝關節(jié)疼痛明顯[4]。研究指出，超前鎮(zhèn)痛能夠抑制或終止中樞及外周疼痛神經(jīng)敏感化，可顯著減輕患者疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的劑量[5]，脈沖加壓冷療系統(tǒng)具有減輕疼痛與腫脹的效果[6]。（2）護理措施：圍術期遵醫(yī)囑予西樂葆0.2g口服，1次/d（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2g，國藥準字：J201220063）。將脈沖加壓冷療系統(tǒng)冰囊包裹患足后置于20～30cm高的軟墊上，持續(xù)冷療30min，3次/d，5d為1個療程。采用視覺評分法評估患者疼痛程度，3次/d，評分≥4分者遵醫(yī)囑予增加曲馬多片100mg口服，1次/d[萌蒂（中國）制藥有限公司，規(guī)格：0.1g，國藥準字：H19980214]。

1.2.2.4.2 康復鍛煉指導 （1）循證依據(jù)：文獻表明健康教育可以提高患者的依從性[7]。（2）護理措施：術后1d向患者進行康復相關知識宣教，如康復鍛煉對足-后踝功能恢復的益處，拒絕康復鍛煉的不良后果等。指導患者在疼痛范圍內進行踝泵運動，足內、外翻運動，直腿抬高運動，屈膝曲髖運動，4 組/d，20 次/組，2 次/d，在護士監(jiān)督下完成康復動作，并對遺忘動作的患者給予提醒。告知患者術后2周，患足前足著地半負重行走，10min/次，3次/d，并逐漸全負重行走；術后4周，半蹲運動，4組/d，25次/組；術后6周，提踵訓練，100次/d；慢跑訓練，10min/次，2次/d。出院時發(fā)放康復計劃表，并囑咐患者嚴格按計劃表進行鍛煉。

1.2.2.4.3 前瞻性并發(fā)癥的預防 研究表明踝關節(jié)術后常見并發(fā)癥為神經(jīng)、血管、肌腱損傷，關節(jié)腔及切口感染[8]。

1.2.2.4.3.1 神經(jīng)、血管、肌腱損傷 （1）循證依據(jù)：據(jù)報道，術前為患者足踝局部動靜脈、神經(jīng)、肌腱等組織完善手術標記可有效降低術中血管、神經(jīng)、肌腱的損傷[2]，術中踝關節(jié)鏡入路時應用血管鉗以確保軟組織鈍性分離，術后應及早發(fā)現(xiàn)異常癥狀和體征以便及時處理[9]。（2）護理措施：術前1d責任護士告知患者手術標記相對應的脛骨、腓骨、足背動脈、大隱靜脈、神經(jīng)束支等皮下位置以及手術標記的意義，以增強其對維持手術標記清晰的重視程度。術中醫(yī)師進行踝關節(jié)鏡入路時，洗手護士正確傳遞血管鉗，以確保鈍性分離。術后3d內責任護士觀察患者術肢感覺、足背動脈、敷料外觀情況、腫脹程度、活動等指標，1次/4h，如有異常及時向主管醫(yī)師匯報。

1.2.2.4.3.2 關節(jié)腔及切口感染 （1）循證依據(jù)：研究報道，術后感染主要因素為：全身或局部存在感染灶，皮膚破損，未嚴格執(zhí)行無菌操作及合理應用抗生素[10]。林曉虹等[11]研究表明，紅外線激光照射能促進局部組織的血液循環(huán)，增強細胞活力，加快細胞代謝，能夠有效解痙、鎮(zhèn)痛、消炎，加速組織再生修復。（2）護理措施：入院時積極評估患者足部皮膚狀況，若發(fā)現(xiàn)足癬患者，匯報主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑予曲安奈德益康唑乳膏涂于患處，2次/d，保持足部干燥，備皮時確保皮膚完整性。保持術區(qū)敷料干燥，隔日換藥一次，并嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察切口有無紅腫、滲液。規(guī)范應用抗生素。術后24h開始采用紅外線激光照射術區(qū)20min，1次/d，光源與術區(qū)距離為40cm，5d為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復鍛煉依從性 出院時根據(jù)康復鍛煉內容評價患者康復鍛煉的依從性，分為3個等級，完全依從：患者能定時定量完成責任護士提供的康復鍛煉計劃；部分依從：患者需要責任護士指導才能全部完成康復鍛煉計劃；不依從：患者不能或拒絕進行康復鍛煉[12]。由2位足踝外科專家討論該項觀察指標的科學性，并選取踝關節(jié)撞擊征術后患者20例進行預實驗，得出Cronbach’s α系數(shù)為0.841。

1.3.2 足-后踝功能 術后6個月隨訪時主管醫(yī)師參照美國足與踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）評價標準評估足-后踝功能[13]。優(yōu)秀：90～100 分，良好：80～89 分，尚可：70～79分，差：＜70分。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)/研究對象例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復鍛煉依從性及足-后踝功能比較 實驗組康復鍛煉依從性及AOFAS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復鍛煉依從性及AOFAS評分比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組1例患者因凝血功能異常導致術區(qū)失血較多，經(jīng)過輸血、補液、促凝等對癥治療2d后好轉，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%。對照組3例患者術后6h內術肢彈力繃帶外觀滲血較多，并有皮下血腫，積極換藥加壓包扎后好轉；1例患者術后1d出現(xiàn)患肢麻木癥狀，醫(yī)囑予對癥治療后治愈；2例患者術后2d出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗生素對癥治療后好轉；并發(fā)癥發(fā)生率為14.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.888，P=0.049）。

3 討論

3.1 循證護理對患者康復鍛煉依從性及足-后踝功能的影響 殷素鳳等[14]對50例髖臼骨折術后患者實施循證護理，針對患者疼痛、認知、心理等問題進行護理干預，顯著加快了患者髖關節(jié)功能恢復速度。本循證護理于踝關節(jié)撞擊綜合征患者圍術期結合藥物、心理、物理等方法緩解了患者的疼痛程度，消除了患者因疼痛而影響康復鍛煉的焦慮，術后通過健康教育增強患者對康復鍛煉的主觀能動性，細心指導及加強監(jiān)督，提高了患者自我康復鍛煉的能力，進而提升了患者的康復鍛煉依從性，加速了患者足踝功能的康復。本研究顯示實驗組患者康復鍛煉依從性及AOFAS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。因此，循證護理對患者康復鍛煉依從性及足-后踝功能恢復是具有積極意義的。

3.2 循證護理對患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 張躍鐘等[15]報道踝關節(jié)鏡手術并發(fā)癥的平均發(fā)生率為13.3%。本研究重視患者并發(fā)癥的前瞻性預防護理。由于踝關節(jié)腔狹窄導致此類手術極易發(fā)生血管、神經(jīng)、肌腱的損傷，因此踝關節(jié)鏡手術對預防血管、神經(jīng)的關注相較于其他手術更加謹慎。術前重點宣教手術標記，術中入路時保證軟組織鈍性分離，術后定時觀察病情，無一不是為了嚴防此類并發(fā)癥的發(fā)生。同時，本研究在圍術期每個環(huán)節(jié)提防踝關節(jié)腔及切口感染的發(fā)生。本研究實驗組采用循證護理模式，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，低于對照組的14.0%。

循證護理強調以臨床護理中的問題為起點，將科研得出的最佳證據(jù)與臨床護理工作相結合，解決患者康復中的實際問題，滿足患者的護理需求，從而促進患者的康復。本研究根據(jù)關節(jié)鏡下治療踝關節(jié)撞擊綜合征患者的護理問題，文獻查找并評價證據(jù)，選取最佳循證護理措施，提高了患者康復鍛煉依從性，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，加快了患者足-后踝功能的恢復。

綜上所述，循證護理有助于提升關節(jié)鏡下治療踝關節(jié)撞擊綜合征患者的足-后踝功能恢復速度，值得推廣應用。但是，本研究1例患者因凝血功能異常導致術區(qū)失血較多，因此術前協(xié)助醫(yī)師對患者各項化驗檢查作好把關是以后護理工作中需要改進之處。

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