鐘時嘉

摘 要：目的 探討亞急性甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)，降低臨床誤診率。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月亞急性甲狀腺炎患者54例的臨床資料。結(jié)果 54例亞急性甲狀腺炎患者中，發(fā)病年齡以中、青年為主，女性多于男性；46.30%的患者在發(fā)病前有上呼吸道感染史。多數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、甲狀腺毒癥癥狀、甲狀腺區(qū)疼痛和甲狀腺觸痛；甲狀腺腫大見于全部病例；甲狀腺激素水平增高、甲狀腺攝碘率減低是最顯著的臨床特征；門診首診誤診率25.90%，其中非內(nèi)分泌科首診誤診率高于內(nèi)分泌專科。所有患者經(jīng)非甾體藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。結(jié)論 絕大多數(shù)亞急性甲狀腺炎患者有典型的臨床表現(xiàn)，但易誤診。詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查并正確解讀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有利于減少誤診率。非甾體類藥物和糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎有效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺炎，亞急性；糖皮質(zhì)激素

中圖分類號：R581.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.073

文章編號：1006-1959（2018）01-0181-03

Clinical Analysis of Subacute Thyroiditis

ZHONG Shi-jia

（Department of Emergency，the Sichuan Provincial Police General Hospital，Chengdu 610225，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical features of subacute thyroiditis，reduce the misdiagnosis rate.Methods Retrospective analysis of clinical data from January 2010 to December 2015，54 cases of subacute thyroiditis patients.Results 54 cases of subacute thyroiditis patients，age of onset in young people，more women than men； 46.30% of the patients had history of upper respiratory tract infection before the onset.Most of the patients had fever，symptoms of thyrotoxicosis，thyroid pain and tenderness of thyroid goiter in all cases；increased the level of thyroid hormone，thyroid iodine uptake decreased is the most notable clinical characteristics；The outpatient misdiagnosis rate was 25.90%，the misdiagnosis rate is higher than the non department of endocrinology.The endocrine specialist non steroidal drugs and glucocorticoid treatment was effective in all patients. Conclusion The majority of patients with subacute thyroiditis with typical clinical manifestations，but easily misdiagnosed.Detailed history，careful physical examination，laboratory examination and examination results of reasonable choice the correct interpretation of the laboratory to reduce the misdiagnosis rate.Non steroid drugs and glucocorticoids are effective in the treatment of subacute thyroiditis.

Key words：Thyroiditis；Subacute；Glucocorticoid

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis， SAT）是一種自限性甲狀腺疾病。該病在臨床上較為常見，但易發(fā)生誤診。本文采用回顧性分析的方法，分析了在四川省司法警官總醫(yī)院就診的54例亞急性甲狀腺炎患者的臨床資料，以提高對該病的認(rèn)識，減少誤診，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2015年12月在我院診治的亞急性甲狀腺炎患者54例。其中男12例，女42例，男女之比1∶3.5，年齡20～62歲，平均年齡（42.8±8.9）歲。本組病例從發(fā)病到確診時間5 d～52 d，平均時間（10.2±6.4）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2008年中國甲狀腺疾病診治指南[1]，要點(diǎn)如下：①急性起病、發(fā)熱等全身癥狀；②甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬；③紅細(xì)胞沉降率顯著增快；④血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象；⑤甲狀腺核素掃描：早期甲狀腺無攝取或攝取低下；⑥甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查：早期典型細(xì)胞學(xué)涂片可見多核巨細(xì)胞、片狀上皮樣細(xì)胞、不同程度炎性細(xì)胞。符合上述4點(diǎn)及以上可診斷為亞急性甲狀腺炎。endprint

1.3方法 采用回顧性分析方法，對所收集的54例患者的臨床資料進(jìn)行分析。①臨床表現(xiàn)：上呼吸道感染史、發(fā)熱、甲狀腺毒癥癥狀、甲狀腺區(qū)疼痛、甲狀腺觸痛、甲狀腺大小；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、甲狀腺激素，包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）、超敏促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺攝碘率（RAIU）、甲狀腺核素掃描、甲狀腺彩色超聲檢查、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（fine-needle aspiration cytology， FNAC）檢查；③治療方法與轉(zhuǎn)歸。首診誤診率分析按照內(nèi)分泌?？崎T診和非內(nèi)分泌門診進(jìn)行分組，分別計(jì)算兩組的誤診率和總的首診誤診率。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血常規(guī)：采用Sysmec KX-21N全自動血液分析儀測定，正常參考值：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（4～10）×109個/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：（1.8～6.4）×109個/L；②hs-CRP：采用高敏感干化學(xué)微粒增強(qiáng)型壓積校正免疫速率法測定，正常參考值：0～10 mg/L；③ESR：采用魏氏法測定，正常參考值：男性：0～15 mm/h；女性：0～20 mm/h；④甲狀腺功能：采用電化學(xué)發(fā)光法測定，正常參考值：FT3：3.10～6.80 pmol/L；FT4：12.00～22.00 pmol/L；TSH：0.27～4.2 μIU/ml；⑤甲狀腺攝碘率：2 h：10%～15%；24 h：20%～50%；⑥甲狀腺彩超：采用ALOKA Prosound α5超聲診斷儀，探頭頻率8～10 MHz。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病前1～3 w有上呼吸道感染病史25例；發(fā)熱29例；甲狀腺毒癥癥狀（體重減輕、怕熱、心動過速等）38例；甲狀腺區(qū)疼痛43例；甲狀腺觸痛50例；單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大54例。

2.2輔助檢查 血白細(xì)胞增高18例；紅細(xì)胞沉降率增快50例；血清超敏C反應(yīng)蛋白增高54例；FT3、FT4增高、TSH降低52例，F(xiàn)T3、FT4降低、TSH增高2例；甲狀腺攝碘率降低54例；10例進(jìn)行甲狀腺核素掃描，均顯示攝碘功能降低；甲狀腺彩超檢查示甲狀腺一側(cè)或雙側(cè)腫大54例；FNAC檢查3例，報告甲狀腺組織有多核巨細(xì)胞、片狀上皮樣細(xì)胞或肉芽腫改變。

2.3診斷 本組病例從發(fā)病到確診時間5～52 d，平均時間（10.2±6.4）d。首診于內(nèi)分泌?？崎T診29例，首診于非內(nèi)分泌科門診25例，其中內(nèi)科門診12例，急診科8例，耳鼻咽喉科門診5例。首診誤診14例，其中非內(nèi)分泌專科12例，內(nèi)分泌?？?例。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.28，P<0.005）。14例誤診病例中，誤診為急性上呼吸道感染9例，誤診為頸部淋巴結(jié)炎2例，誤診為甲狀腺功能減退癥2例，誤診為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?例。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 5例輕癥者，給予吲哚美辛治療，癥狀逐日緩解。49例因發(fā)熱、甲狀腺疼痛劇烈或吲哚美辛治療無效，給予潑尼松20～40 mg/d口服，2 w后逐漸減量，總療程8 w?；颊甙Y狀消失，腫大甲狀腺顯著減小，紅細(xì)胞沉降率正常，甲狀腺激素水平逐漸恢復(fù)。隨訪6 y～5 a，54例均治愈，無復(fù)發(fā)，無永久性甲狀腺功能減退者。

3 討論

亞急性甲狀腺炎是一種甲狀腺的自限性炎癥性疾病，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多種病毒感染與本病有關(guān)[1]。人類組織相容性抗原（HLA）研究顯示亞急性甲狀腺炎與HLA-B35有關(guān)[2]，提示遺傳因素可能參與發(fā)病。目前，國內(nèi)尚無針對SAT的大規(guī)模的臨床流行病學(xué)調(diào)查。余曉軍等報告，浙江省蘭溪市的SAT的年均發(fā)病率為4.88/10萬，且發(fā)病率呈逐年遞增趨勢[3]。亞急性甲狀腺炎在臨床較易發(fā)生誤診。丁濱等分析了2004～2013年發(fā)表在中文醫(yī)學(xué)期刊上有關(guān)SAT的誤診文獻(xiàn)100篇，發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院的誤診率為31.66%，二級醫(yī)院的誤診率為31.04%[4]。多位作者報告，部分SAT患者由于誤診而接受了不必要的手術(shù)[5-6]。因此，如何避免誤診與漏診，就成為臨床醫(yī)生直接面對的課題。本文的目的旨在分析SAT的臨床特點(diǎn)，分析臨床誤診的原因，以降低臨床誤診率。

3.1亞急性甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)與輔助檢查的選擇 在本組病例中，25例（46.30%）的患者在發(fā)病前有上呼吸道感染史。甲狀腺疼痛和腫大是最顯著的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為43例（79.63%）的患者出現(xiàn)甲狀腺區(qū)疼痛，50例（92.59%）的患者有甲狀腺觸痛；甲狀腺腫大見于全部病例，表現(xiàn)為觸診及超聲檢查顯示一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫大。發(fā)熱見于28例（53.70%）的病例，甲狀腺毒癥癥狀見于38例（70.37%）的病例，因此，發(fā)熱和甲狀腺毒癥也是本病的重要臨床表現(xiàn)。

在亞急性甲狀腺炎的發(fā)病早期，由于甲狀腺組織被破壞，導(dǎo)致破壞性甲狀腺毒癥，同時甲狀腺攝碘能力下降，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為甲狀腺激素水平增高、甲狀腺攝碘率減低、甲狀腺核素掃描攝碘功能降低。這一現(xiàn)象有助于SAT與Graves病鑒別。本組病例中，52例（96.29%）的患者出現(xiàn)FT3及FT4增高、TSH降低，54例RAIU檢查均顯示甲狀腺攝碘率降低，10例（18.52%）進(jìn)行甲狀腺核素掃描，均表現(xiàn)為攝碘功能降低。因此，同時測定甲狀腺激素水平、TSH和甲狀腺攝碘率是診斷SAT的重要手段。

近年來，CRP在亞急性甲狀腺炎診斷中的價值日益受到關(guān)注。莊瑋等報告hs-CRP水平在亞急性甲狀腺炎患者中較健康體檢者顯著升高（P<0.01）[7]。劉星花報告亞急性甲狀腺炎組CRP的含量和血沉（ESR）的下降速度明顯高于上呼吸道感染組（P<0.05），血清CRP和ESR的聯(lián)合檢測有助于亞急性甲狀腺炎和癥狀相似的上呼吸道感染的鑒別[8]。崔煥煥等報告亞急性甲狀腺炎組的血清CRP水平較Graves病組更高（P<0.01），且血清CRP與ESR水平顯著相關(guān)（r=0.630，P<0.01）[9]。本組資料也顯示CRP與ESR有較好的相關(guān)性。同時，CRP檢測具有快速、費(fèi)用低廉的特點(diǎn)，適宜于基層醫(yī)院開展，因此，CRP在亞急性甲狀腺炎的診斷和鑒別診斷中有重要價值。endprint

FNAC是一種簡便、微創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，已成為診斷甲狀腺疾病的重要手段。趙志勇等報告，在亞急性甲狀腺炎的診斷中，與FNAC檢查相比較，超聲診斷的符合率為其76.92%[10]。因此，在臨床診斷較為困難時，應(yīng)積極進(jìn)行FNAC檢查，以利明確診斷。本組中完成FNAC檢查3例，均是臨床表現(xiàn)不典型，輔助檢查診斷依據(jù)不足，經(jīng)FNAC檢查得以確診。

3.2 亞急性甲狀腺炎的誤診情況及誤診原因 本組首診共誤診14例，誤診率25.92%。誤診診斷分別為急性上呼吸道感染、頸部淋巴結(jié)炎、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）。其中，最易發(fā)生的誤診診斷是急性上呼吸道感染，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道類似[4，11]。發(fā)生誤診主要有以下原因：①發(fā)生亞急性甲狀腺炎時，甲狀腺區(qū)疼痛可向頜下、耳后等部位放射，吞咽時疼痛加重。部分病員對甲狀腺區(qū)疼痛不能作出準(zhǔn)確的描述，常敘述為“咽痛”或“喉嚨痛”。在發(fā)病早期也可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等臨床表現(xiàn)。如果對甲狀腺區(qū)疼痛缺少警惕性，或不仔細(xì)鑒別疼痛癥狀的部位和性質(zhì)，或被發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等表現(xiàn)誤導(dǎo)，即可造成誤診。本組誤診為急性上呼吸道感染9例，即是對甲狀腺區(qū)疼痛的特點(diǎn)理解不足，或片面理解發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等臨床表現(xiàn)，造成誤診。②根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，亞急性甲狀腺炎可以分為三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期[12]。不同臨床階段其臨床表現(xiàn)不相同，患者在不同時期就診時其臨床表現(xiàn)也不同。如果醫(yī)生對SAT不同臨床階段的特點(diǎn)不熟悉，則易致誤診。本組中2例分別在發(fā)病后42 d和47 d就診，查甲狀腺功能顯示FT3、FT4降低、TSH增高，加之詢問病史及查體不仔細(xì)，導(dǎo)致誤診為甲狀腺功能減退癥。③亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)多樣，常就診于內(nèi)科、耳鼻咽喉科、急診科等多個門診科室，而非專科醫(yī)師對本病的臨床特點(diǎn)較為陌生，易致誤診。本組中非內(nèi)分泌專科首診誤診12例，誤診率48.00%；內(nèi)分泌?？剖自\誤診2例，誤診率6.90%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，為了減少本病的誤診、漏診，應(yīng)當(dāng)充分掌握本病的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，合理選擇輔助檢查；加強(qiáng)與非內(nèi)分泌科醫(yī)生的交流，提高對本病的認(rèn)識，也是減少誤診的重要方面。

綜上所述，絕大多數(shù)亞急性甲狀腺炎患者具有典型的臨床表現(xiàn)，但本病的臨床誤診率較高。提高對本病的認(rèn)識，充分掌握本病的臨床特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查并正確解讀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有利于減少誤診、漏診。非甾體類藥物和糖皮質(zhì)激素治療對本病有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：784-787.

[2]Nyulassy S，Hnilica P，Buc M，et al.Subacute（de Quervain's） thyroiditis：association with HLA-Bw35 antigen and abnormalities of the complement system，immunoglibilins and other serum proteins [J].J clin Endocrinol Metab，1977（45）：270-274.

[3]余曉軍，霍曉靜.蘭溪市亞急性甲狀腺炎流行病學(xué)調(diào)查研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：615-617.

[4]丁濱，郭啟煜.2004～2013年亞急性甲狀腺炎誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2016，44（8）：17-19.

[5]王勇軍，王偉，王明娟.亞急性甲狀腺炎24例誤診手術(shù)臨床分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（2）： 56-57.

[6]謝文祥，許衛(wèi)東，孔憲哲.亞急性甲狀腺炎誤診手術(shù)19例分析[J].中國地方病防治雜志，2014，29（6）：I0005

[7]莊瑋，劉璇，李偉.亞急性甲狀腺炎患者超敏C反應(yīng)蛋白的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（18）：211-212.

[8]劉星花.CRP和血沉在亞急性甲狀腺炎與上呼吸道感染鑒別診斷中的價值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，06（14）：107.

[9]崔煥煥，李艷玲，盧斌，等.血清C反應(yīng)蛋白在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（5）：414-416.

[10]趙志勇，韋玉和，馮小芬，等.經(jīng)病理確診的亞急性甲狀腺炎182例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（20）：83-86.

[11]趙亞君，楊銀偉，衛(wèi)青國.亞急性甲狀腺炎30例誤診分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（24）：201-202.

[12]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：696.

收稿日期：2017-7-21；修回日期：2017-8-28

編輯/李樺endprint