文/謝廣寬

《中國醫(yī)學人文》2017年第9期曾刊發(fā)了筆者在北京某三甲醫(yī)院急診就診的經(jīng)歷，刊發(fā)后引起了不少朋友的共鳴。編輯老師希望我能再寫篇相關的文章，這讓我回想起了在美國加州大學伯克利分校學習期間遭遇的另一次急診事件，正好可以拿來參照，進一步反思中國現(xiàn)在的急診制度。

2012年4月14日下午，我陪同一對初到美國的華人夫婦參觀加州大學伯克利校園，他們是我的同門好友，結(jié)束后一起共進晚餐。朋友的夫人突然感到胃部不適、頭暈目眩、嘔吐不止，嘔吐物中還有血塊，感覺必須去醫(yī)院就診。我就帶他們?nèi)ゲ宛^附近的加州大學伯克利分校校醫(yī)院，步行幾分鐘就到了。到達后，發(fā)現(xiàn)校醫(yī)院竟然沒有24小時急診，周末不到下午5點就關門了！

當時我也不知道伯克利還有什么地方可以看急診，黔驢技窮的時候試著撥打了“911”求助。對方在電話中首先問我的姓名、事由和現(xiàn)在所處的位置，然后讓我們走到路邊稍等，他們馬上派人過去。不到十分鐘，一輛警車呼嘯而至，下來兩位警察詢問病人的情況，問是否需要救護車。緊接著一輛救護車和一輛消防車急速駛來，一前一后將警車夾在中間，幾位壯漢四個角一站，封鎖了街道，有一位身穿白衣、年輕英俊的醫(yī)生過來對病人進行檢查，詢問發(fā)病的過程和病史，然后說要將我們送到最近的一個醫(yī)院診治。另外兩個小伙子馬上拿來擔架將病人抬上救護車，我們向警察道謝后也跟著坐進救護車。救護車內(nèi)如同一個小小急診室，裝滿了各種急救設備和醫(yī)療器材，醫(yī)生把病人固定后就開始測心跳、血壓、體溫等體征，抽血檢查，建立病歷，然后告訴我們病人狀況已經(jīng)穩(wěn)定，不要過度擔心。我們問他這是什么引起的，他的態(tài)度很謹慎，說需要在醫(yī)院檢查之后才能確定。

救護車一路狂奔，很快到了奧克蘭所羅門醫(yī)學中心的一個教學醫(yī)院。醫(yī)院的工作人員立刻把病人從救護車轉(zhuǎn)移到急診部；救護車上的醫(yī)生向醫(yī)院的急診護士報告了病人的詳細情況，然后抱歉地告訴我們說醫(yī)院現(xiàn)在沒有空房，只能先把患者安置到觀察室等待。等了半個小時左右，有位西班牙裔的醫(yī)生出來請我們到診室檢查，帥哥醫(yī)生向他簡要介紹了一下他檢查的結(jié)果，醫(yī)院急診科的大夫從頭開始問了一通發(fā)病的狀況、過往病史和服藥的情況，建立詳細的電子病歷，然后再次讓我們繼續(xù)等待。這次帥哥醫(yī)生告訴我們他要走了，病人的老公在表示感謝的同時，按照國內(nèi)的習慣問他這一次救護車需要多少錢，醫(yī)生聳了一下肩膀說他不收錢。

一個小時過后，有個護士叫我們，我以為有空病房了，進去之后才知道她只負責登記病人信息，并讓患者和家屬簽署各種文件，登記完之后又把我們請到了候診室。這次等的時間更長，病人不時痛苦地呻吟，我們兩位陪護的人一直也沒吃飯，肚子餓得咕咕叫。到了凌晨零點，終于有空床了。進入病房后，病人可以舒服地躺下，有一個醫(yī)生過來做身體檢查和做尿檢，請患者穿上病號服。等拿到檢查結(jié)果后，醫(yī)生推著設備進來用超聲波檢查胃和膽囊，告訴我們沒有發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等異常。在得知病人還沒來得及辦醫(yī)保手續(xù)時，就開了一個藥方讓我們回家休息；如果第二天仍不舒服，可以來醫(yī)院預約某位專家。醫(yī)院在當天沒有收一分錢，過了一兩個月才把賬單郵寄給了患者。賬單上面所有的費用4 000多美元，患者老公在加州大學的醫(yī)療保險覆蓋了配偶，扣除保險后患者只交了50美元。

這件事過去五年了，我仍能記得這些細節(jié)，是因為它與國內(nèi)的急診形成了鮮明的對比，讓我不斷反思這些差異背后蘊含的不同理念。

首先感受到的是收費制度的差異。前文中所講的伯克利急診過程中，醫(yī)院自始至終沒有讓患者排過一次長隊來繳費，患者及其家屬在等待時可以在沙發(fā)上躺著看電視、看報紙，所有的費用都在結(jié)算后把賬單寄給了患者。在國內(nèi)看急診則不同，打電話叫救護車，救護車像出租車一樣按公里數(shù)收費，到醫(yī)院后患者或患者家屬必須馬上付現(xiàn)金——甚至用信用卡、支付寶、微信付費都不行，必須馬上付現(xiàn)金！進入了急診科，掛號建卡繳費之后才能看醫(yī)生；醫(yī)生開單子檢查，患者忍痛交完費才能進去做檢查；患者取到檢查結(jié)果后，再去找醫(yī)生開處方，拿到處方后還得去排隊繳費。這樣，一位患者搭乘救護車去看急診，通常至少要交四次費，排三次隊！這樣反復的排隊繳費，增加了患者的等待時間，降低了服務效率，使得身心備受煎熬的患者更加焦慮不安。兩種收費制度的不同體現(xiàn)了不同的理念：美國的付費方式是服務后收費，急診醫(yī)生首先考慮的是患者的健康和他們所急需的醫(yī)療照護，而不是患者的支付能力；國內(nèi)的急診是服務前收費，患者在每接受一項醫(yī)療服務之前必須繳費，不繳費就無法接受下一階段的服務，這種制度安排首先考慮的是確保醫(yī)院的利益不能受損。

有人可能會問，美國的醫(yī)院為什么會這樣做？他們不怕患者賴賬而虧損嗎？這與更大的制度背景有關。根據(jù)美國國會1986年通過的一條聯(lián)邦急診醫(yī)療法令（EMTALA）規(guī)定，無論患者是否有支付能力、是否有美國國籍、是否有合法身份，這位患者在需要急診時都有權(quán)得到合適的醫(yī)療服務，凡是接受美國衛(wèi)生部和聯(lián)邦醫(yī)保機 構(gòu)（ 如 Medcare、Medcaid等）資助的、有急診科的醫(yī)院都應提供相應的醫(yī)療處置。這一法令覆蓋了美國絕大多數(shù)的醫(yī)院。美國的信用體系也會促使患者在收到賬單后會及時繳納醫(yī)療費用，否則留下不好的信用記錄會使他們在購房、買車、求職、申請信用卡等各方面受到影響，所以醫(yī)院通常不擔心患者會賴賬；即使偶爾有患者賴賬，醫(yī)院也會不追究急診醫(yī)生的責任，因為美國急診醫(yī)師協(xié)會2011年修訂的《美國急診醫(yī)師道德規(guī)范》規(guī)定的十條急診醫(yī)師倫理原則中，第一條就是“急診醫(yī)師主要的職業(yè)責任是維護患者利益”，全文沒有一條提到急診醫(yī)師有替醫(yī)院要賬的義務！反觀國內(nèi)，由于整個社會信用體制不健全，“教科書式老賴”屢見不鮮；患者欠賬，醫(yī)生也要肩負起討債的任務。醫(yī)院年底時要求醫(yī)生催繳全年的患者欠款，完不成任務就扣獎金，這些媒體頻頻曝光的事例也彰顯了醫(yī)生的悲哀。醫(yī)院要求患者在接受服務之前先繳費，也是社會信用危機在醫(yī)療領域的折射，體現(xiàn)了對醫(yī)患之間信任低下的現(xiàn)狀。

其次，是檢驗流程的不同。2012年那次在所羅門醫(yī)學中心看急診時發(fā)現(xiàn)，患者當天所有的檢查都是在診室完成的，患者不用四處奔波，尿液等送檢標本通過自動傳送帶送到化驗室，醫(yī)師護士帶著不同的設備來檢查，來檢查時都已經(jīng)看過患者的相關資料，親切地打招呼，耐心的檢查，讓患者感到十分溫馨。國內(nèi)則不同，患者做檢查除了要去排隊繳費外，還要在檢驗科、B超室、留觀室等不同地方奔波做不同的項目。這些科室有時甚至分布在不同樓層、不同地方，醫(yī)院又缺乏清晰規(guī)范的導引系統(tǒng)，這種情況下正遭受疾病折磨的患者有時很難順利找到他們應去的地方。這種檢驗流程的不同，與收費制度的差異一樣，體現(xiàn)了國內(nèi)醫(yī)院在對“以患者為中心”理念的理解和落實中，與美國同行相比，還有不少值得提升改善的空間。