腹腔鏡與開(kāi)腹Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的療效分析*

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330006）

肝門(mén)膽管癌是常見(jiàn)的膽道惡性腫瘤之一，約占60.0%～70.0%[1]，預(yù)后較差，外科手術(shù)治療是唯一可能治愈的方式，若無(wú)遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，R0切除的患者術(shù)后5年生存率為67.1%，但三項(xiàng)有一項(xiàng)為陽(yáng)性則5年生存率明顯下降[2]，手術(shù)主要包括肝外膽道切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、膽道重建或聯(lián)合肝葉切除術(shù)[3]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及腹腔鏡設(shè)備的更新完善，腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)雖已處于探索階段[4-6]，但缺少相關(guān)對(duì)照研究，且爭(zhēng)議較大。為明確腹腔鏡技術(shù)在Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌中的治療價(jià)值，此研究回顧分析了2011年1月-2017年1月在本院行開(kāi)腹（24例）及腹腔鏡（10例）手術(shù)治療的34例Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組10例，男6例，女4例，年齡52～70歲，平均（62.00±7.42）歲，開(kāi)腹組24例，男13例，女11例，年齡46～74歲，平均（59.24±8.05）歲，34例患者均通過(guò)病史、外周血漿腫瘤標(biāo)志物、CT和MRI等相關(guān)檢查初步診斷為Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌，兩組患者一般情況及既往史的發(fā)生比例等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料存在可比性分析。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①肝功能Child-Pugh B級(jí)或A級(jí)且無(wú)乙型肝炎等病史；②術(shù)前影像學(xué)診斷、術(shù)中證實(shí)及術(shù)后病理確診為Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌；③在本院行開(kāi)腹或腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①除術(shù)中發(fā)現(xiàn)Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌以外的其他分型；②肝十二指腸韌帶以外、肝內(nèi)、周?chē)芮址讣斑h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；③非手術(shù)直接相關(guān)并發(fā)癥致住院時(shí)間延長(zhǎng)等患者；④其他無(wú)關(guān)因素影響需比較的相關(guān)數(shù)據(jù)；⑤無(wú)法隨訪(fǎng)的患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組全麻，患者取仰臥體分腿位并于術(shù)野皮膚常規(guī)消毒及鋪巾。建立氣腹后并于臍孔下緣作一長(zhǎng)約1.5 cm的豎形切口插入套管針，置入腹腔鏡。直視下按5孔法分別戳孔，插入套管針。取頭高左傾斜位，探查腹腔：腹腔無(wú)游離腹水及無(wú)明顯肝硬化改變加之無(wú)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況后，分離肝十二指腸韌帶，逐步暴露肝動(dòng)脈、膽總管、門(mén)靜脈并清掃第8、9、12、13組等淋巴結(jié)并裝入標(biāo)本袋，明確三者關(guān)系后。進(jìn)一步游離肝外膽管，見(jiàn)肝總管璧增厚。于膽總管距腫瘤2.0 cm以上用Endo-GIA、可吸收夾、Homelock夾離斷。逐步向上分離至肝門(mén)部見(jiàn)左右肝管匯合部無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。于左右肝管匯合部用電勾切斷膽管，離斷標(biāo)本，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，并適當(dāng)延長(zhǎng)臍下切口，取出標(biāo)本袋送術(shù)中冰凍病理檢查，檢查示：膽管上下切緣陰性。于橫結(jié)腸根部找到屈氏韌帶，距屈氏韌帶15.0 cm處用超聲刀離斷系膜，Endo-GIA離斷空腸并將遠(yuǎn)段空腸由結(jié)腸前或結(jié)腸后提至肝門(mén)部，距空腸盲端約3.0 cm對(duì)系膜緣切開(kāi)空腸壁適當(dāng)大?。ㄈQ于肝管端），用4-0倒刺線(xiàn)或其他類(lèi)型的可吸收線(xiàn)將膽管-空腸吻合。并將近端空腸斷端與膽腸吻合口遠(yuǎn)端約40.0 cm處空腸對(duì)系膜緣用Endo-GIA行側(cè)側(cè)吻合，共同開(kāi)口用倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉并于膽腸吻合口放置腹腔引流管于右腹引出。本次研究中腹腔鏡組2例患者行肝管整形及重建（圖1）。本院對(duì)于Ⅰ型不是常規(guī)選擇擴(kuò)大根治術(shù)，Ⅰ型肝門(mén)膽管癌的技術(shù)點(diǎn)在于肝外膽管的切除（R0）、區(qū)域淋巴結(jié)清掃（圖2）、肝管與消化道重建（圖3）。而腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)主要的難點(diǎn)在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

1.3.2 開(kāi)腹組仰臥位，取右側(cè)肋緣下斜切口，長(zhǎng)約20.0 cm，逐層進(jìn)腹，其區(qū)域淋巴結(jié)清掃及消化道重建等步驟同腹腔鏡組。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪(fǎng)

圖1 腹腔鏡下肝管整形Fig.1 Laparoscopic orthopedics of hepatic duct

圖2 腹腔鏡下肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”及周?chē)馨徒Y(jié)清掃Fig.2 Laparoscopic hepatoduodenal lym phadenectom y with portal vein and hepatic arteries skeletonized

圖3 腹腔鏡下肝管-空腸吻合Fig.3 Laparoscopic hepatojejunostom y

記錄兩組患者圍手術(shù)期肝功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、膽管上下切緣情況和術(shù)后并發(fā)癥等。采用門(mén)診復(fù)查、電話(huà)等方式隨訪(fǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

兩組患者均順利完成肝門(mén)膽管癌根治術(shù)，腹腔鏡組與開(kāi)腹組患者平均術(shù)中出血量分別為（179.50±98.05）和（261.25±97.33）m l，術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（11.80±2.49）和（16.25±3.35）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且腹腔鏡組術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)（9.79±3.05）枚、術(shù)后并發(fā)癥1例、切緣陽(yáng)性數(shù)0例，開(kāi)腹組術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)（9.30±3.06）枚、術(shù)后并發(fā)癥3例、切緣陽(yáng)性數(shù)0例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后第1、3和5天的總膽紅素（total bilirubin，TBIL）分別為（102.20±45.49）、（83.57±30.66）和（45.09±18.41）mmol/L；開(kāi)腹組術(shù)后第1、3和5天TBIL分別為（148.17±62.78）、（121.60±43.35）和（80.59±43.89）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組中術(shù)后第1天白蛋白（albumin，Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）與開(kāi)腹組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組平均術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間少于開(kāi)腹組。在淋巴結(jié)檢出數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、膽管切緣陽(yáng)性數(shù)方面兩組相似。見(jiàn)表1和2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Table 1 Comparison of the opration general data between the two groups

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

34例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～18個(gè)月，在此期間未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；開(kāi)腹組患者中3例因腹痛在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次入院，完善影像學(xué)檢查后2例患者除術(shù)后改變外未見(jiàn)明顯異常，1例患者提示膽腸吻合口狹窄，3例患者均予以護(hù)肝、補(bǔ)液等治療后癥狀緩解后出院，未予以其他特殊治療。余患者未見(jiàn)明顯與行肝門(mén)膽管癌根治術(shù)直接相關(guān)因素再入院等情況。

表2 兩組患者圍手術(shù)期肝功能比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period liver function between the two groups （±s）

TBIL/（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5 天腹腔鏡組（n=10） 107.59±41.13 102.20±45.49 83.57±30.66 45.09±18.41開(kāi)腹組（n=24） 136.69±59.03 148.17±62.78 121.60±43.35 80.59±43.89 t值 1.42 2.09 2.43 2.95 P值 0.166 0.045 0.021 0.006組別Alb/（g/L） ALT/（u/L） AST/（u/L）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)前 術(shù)后第1 天腹腔鏡組（n=10） 39.94±2.75 30.80±2.07 121.15±56.21 131.25±46.42 86.12±45.15 122.61±41.43開(kāi)腹組（n=24） 39.22±3.66 29.20±1.71 127.79±67.05 191.49±74.00 97.18±54.46 180.45±77.39 t值 0.56 2.34 0.28 2.37 0.57 2.22 P值 0.581 0.026 0.785 0.024 0.576 0.034組別

3 討論

肝門(mén)膽管癌因其位于肝門(mén)部靠近周?chē)匾?，且具有沿著膽管壁及管周組織縱向浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病理學(xué)特性[7]，增加了手術(shù)難度，影響手術(shù)效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及對(duì)肝門(mén)膽管癌病理生理等認(rèn)識(shí)的提高，開(kāi)腹行肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的技術(shù)日益成熟，此外對(duì)于不同類(lèi)型的肝門(mén)膽管癌的切除范圍一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)是聯(lián)合肝切除的擴(kuò)大根治術(shù)還是僅行肝外膽管切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃也無(wú)明確的共識(shí)，相關(guān)報(bào)道稱(chēng)擴(kuò)大根治的臨床效果與后者相似[8]。本院對(duì)于Ⅰ型不是常規(guī)選擇擴(kuò)大根治術(shù)，Ⅰ型肝門(mén)膽管癌的技術(shù)點(diǎn)在于肝外膽管的切除（R0）、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、肝管與消化道重建。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)用于多種良、惡性疾病，其中腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)[9]、腹腔鏡下肝部分切除術(shù)（包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）[10]等其臨床療效已形成共識(shí)。這使得腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)的開(kāi)展有了技術(shù)的支持，其手術(shù)主要的難點(diǎn)在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

R0切除是腫瘤根治術(shù)的重要要求，對(duì)肝門(mén)膽管癌也是如此，切緣的陽(yáng)性率直接影響患者的預(yù)后[11]。如何達(dá)到R0切除，在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)中可以采用術(shù)中觸摸膽管周?chē)闆r，聯(lián)合術(shù)前影像比較，采用術(shù)中冰凍等可增加R0切除率；在腹腔鏡手術(shù)中無(wú)法行觸摸、觀察等直接反饋，因而術(shù)中冰凍的重要性更加突出。本研究?jī)山M所有患者均無(wú)膽管上下切緣陽(yáng)性，兩組在膽管切緣的控制方面無(wú)差異。術(shù)中均采用術(shù)中冰凍且盡可能的遠(yuǎn)離腫瘤離斷膽管避免因術(shù)中的假陰性率造成的術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性結(jié)果。雖目前有相關(guān)研究報(bào)道膽管術(shù)中冰凍的準(zhǔn)確率較低等情況[12-13]，但其主要原因可能是因肝門(mén)膽管癌沿膽管壁及黏膜縱向擴(kuò)展等生物學(xué)特性[12，14]。適當(dāng)在遠(yuǎn)離術(shù)中冰凍的膽管切緣行膽腸吻合，有助于提高R0切除率。膽管斷端的處理，當(dāng)膽管上切緣離斷后肝門(mén)部出現(xiàn)多支肝膽管開(kāi)口時(shí)應(yīng)進(jìn)行整形，對(duì)于Ⅰ型肝門(mén)膽管癌患者術(shù)中需進(jìn)行膽管整形的主要原因是解剖異常，如匯合位置低、異常膽管支等情況。整形后的膽管端盡量形成1個(gè)開(kāi)口，以此避免多個(gè)膽管端分別吻合造成手術(shù)難度增大、術(shù)后并發(fā)癥增多等情況。本次研究中腹腔鏡組2例患者行膽管整形及重建。

區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍及數(shù)目對(duì)患者總體生存率的影響一直是討論的熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率在19.0%～53.0%[15]，同時(shí)，較多研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，淋巴結(jié)陽(yáng)性的肝門(mén)膽管根治術(shù)后患者5年生存率低于25.0%，淋巴結(jié)陰性患者則可達(dá)50.0%[15，17]。筆者認(rèn)為對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)膽管癌根治術(shù)應(yīng)使肝門(mén)區(qū)血管“骨骼化”，清掃8、9、12、13組所有淋巴結(jié)[18]。對(duì)于Bismuth-Ⅰ型肝門(mén)部膽管癌，腸系膜上血管區(qū)淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)不常規(guī)清掃，且相關(guān)研究報(bào)道行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)預(yù)防性清掃不能提高患者預(yù)后[19]。雖腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃困難較大然其可行性早已被證實(shí)，但本研究中兩組平均檢出淋巴結(jié)數(shù)分別為（9.79±3.05）和（9.30±3.06）枚，兩者未有明顯差異，且已報(bào)道在多種腫瘤根治術(shù)中腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在淋巴結(jié)上的檢出率相似。

腹腔鏡與開(kāi)腹的肝門(mén)部膽管癌的根治術(shù)的近期療效相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間（213.83±37.06）min，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（263.00±30.93）min，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)腹組的術(shù)中出血量（261.25±97.33）ml，腹腔鏡組術(shù)中出血量（179.50±98.05）ml，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從以上數(shù)據(jù)分析腹腔鏡組較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但能減少術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)其原因可能因腹腔鏡在肝門(mén)部膽管癌中的運(yùn)用時(shí)間較短，病例數(shù)較少，在手術(shù)熟練操作上暫時(shí)與開(kāi)腹手術(shù)存在差異。腹腔鏡組與開(kāi)腹組的術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（11.80±2.49）和（16.25±3.35）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組的術(shù)后住院時(shí)間較開(kāi)腹組明顯縮短其可認(rèn)為是腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。在圍手術(shù)期肝功能變化方面分析，腹腔鏡組術(shù)后1、3和5天的TBIL分別為（102.20±45.49）、（83.57±30.66）和（45.09±18.41）mmol/L；開(kāi)腹組術(shù)后1、3和5天TBIL（148.17±62.78）、（121.60±43.35）和（80.59±43.89）mmol/L，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后第1天Alb（30.80±2.07）g/L較之開(kāi)腹組（29.20±1.71）g/L差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后第1天的ALT為（131.25±46.42）u/L、AST為（122.61±41.43）u/L較之開(kāi)腹組的ALT（191.49±74.00）u/L、AST（180.45±77.39）u/L之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果可在一定程度上表明，腹腔鏡組較之開(kāi)腹組在圍手術(shù)期對(duì)肝功能的影響較小，且術(shù)后肝功能的恢復(fù)較快。因此，這是腹腔鏡技術(shù)在肝門(mén)部膽管癌手術(shù)中運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)之一。

目前腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)[20-21]及國(guó)外均有報(bào)道，但缺乏高質(zhì)量研究，已報(bào)告的文獻(xiàn)多單病例報(bào)道、多病例分析等形式為主，無(wú)論是肝門(mén)部膽管癌微創(chuàng)治療的技術(shù)可行性還是理論可行性均需要大量研究及實(shí)踐，肝門(mén)膽管癌的微創(chuàng)治療仍處于研究的早期階段，應(yīng)循序漸進(jìn)，不應(yīng)一味追求微創(chuàng)手術(shù)，且相關(guān)研究也暫表示對(duì)不合適的患者激進(jìn)的行腹腔鏡下肝門(mén)膽管癌根治術(shù)臨床效果存疑及爭(zhēng)議[22-24]。

綜上所述，對(duì)于Bismeth-Ⅰ肝門(mén)膽管癌，腹腔鏡手術(shù)是一種有望成為替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的另一種選擇，但目前仍缺少高質(zhì)量的前瞻性研究及長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)評(píng)估兩種手術(shù)方式患者的生存率等相關(guān)數(shù)據(jù)分析。目前對(duì)于其他類(lèi)型的肝門(mén)膽管癌的微創(chuàng)治療爭(zhēng)議較大，隨著技術(shù)的進(jìn)步其微創(chuàng)治療的可行性是否存在，這有待于后續(xù)的研究。

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