單腔氣管插管全身麻醉應(yīng)用于二氧化碳?xì)庑叵滦厍荤R食管癌根治術(shù)的麻醉效果研究

牛偉，孔雙

（1.河南省安陽(yáng)腫瘤醫(yī)院 麻醉科，河南 安陽(yáng) 455000；2.河南省安陽(yáng)市婦幼保健院，河南 安陽(yáng) 455000）

胸腔鏡手術(shù)是具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕、能有效保護(hù)胸部生理完整性及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)的新型胸腔微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。二氧化碳CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術(shù)報(bào)道相對(duì)較多，通常需要在雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵管全麻、單肺通氣（one lung ventilation，OLV）的條件下完成[2]。但對(duì)于低體重和身高矮小的患者，雙腔氣管導(dǎo)管的大小、型號(hào)與患者不匹配，可能出現(xiàn)對(duì)位不良、氧合不佳和氣道損傷等[3]，常使這類(lèi)患者不能享有胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。因此，現(xiàn)將2012年3月-2014年3月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院采用單腔氣管插管全麻應(yīng)用于CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者60例，觀察其麻醉的臨床效果和血流動(dòng)力學(xué)的變化，來(lái)評(píng)估這種麻醉方法的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和家屬簽署知情同意書(shū)，選擇期要求胸腔鏡食管癌根治術(shù)及低體重和身高矮小的患者60例。其中，男22例，女38例，年齡（63.38±9.61）歲，多是老年人，體重低，平均（40.52±3.97）kg，身高矮，平均（148.57±10.95）cm。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)、紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)（New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前均做肺功能檢查和血?dú)夥治?，提示能耐受OLV和較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者、手術(shù)時(shí)間大于7 h、出血量大于1 000 ml、術(shù)前接受過(guò)放、化療；有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙等除外。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌注異戊喹醚0.5 mg。入室后監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、脈博血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。在局麻下行動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（arterial blood pressure，ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg緩慢靜脈注射后插入6.5 mm的氣管導(dǎo)管于氣管內(nèi)。采用壓力正壓通氣模式控制呼吸，壓力為8～10 cmH2O、呼吸頻率12次/min、呼吸比（I∶E）1∶2、氧流量2.0～3.0 L/min；術(shù)中用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注竟安50～100μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.5μg/（kg·h）維持麻醉，順阿曲庫(kù)銨間斷靜注維持肌松，使腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）值在40～60之間。術(shù)中依據(jù)生命體征泵入血管活性藥物來(lái)維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.2 呼吸管理插入單腔氣管導(dǎo)管后行雙肺通氣，胸腔緩注CO2壓力到6～8 mmHg，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率16次/min，吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）100%，保持分鐘通氣量不變。密切觀察通氣狀況及各通氣指標(biāo)，特別是PETCO2值、持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓（airway pressure，PaW）和血?dú)夥治鰜?lái)及時(shí)調(diào)控機(jī)械通氣參數(shù)，并減輕氣壓傷。如通氣中PETCO2＞ 80 mmHg，SpO2＜90%，PaW＞ 36 cmH2O，應(yīng)減少CO2充氣壓力，待PETCO2、SpO2恢復(fù)正常，再繼續(xù)通氣。

1.2.3 手術(shù)方式取左側(cè)臥位向前傾斜約15°～20°，右側(cè)胸壁做3或4個(gè)1.5 cm的切口，右腋中線第7肋間切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間和腋后線第8肋間切口作為操作孔。初步探查無(wú)廣泛粘連后，接CO2氣腹機(jī)（STORZ）胸腔緩慢充氣（6～8 L/min），維持胸內(nèi)壓6～8 mmHg，使右肺萎陷。游離食管上至胸廓入口，下至食管裂孔，清掃食管周?chē)馨徒Y(jié)、隆突下淋巴結(jié)，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。徹底止血沖洗胸腔，鼓肺確認(rèn)無(wú)漏氣后拔出胸腔鏡，放置胸腔閉式引流管后改為平臥位。游離胃后用切割縫合器制作管狀胃。選擇左胸鎖乳突肌前緣切口將胸段食管從頸部切口引出，將管狀胃經(jīng)后縱隔食管床提至頸部，用吻合器將管狀胃與頸段食管端側(cè)吻合，放置引流管，最后關(guān)閉頸部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)側(cè)胸腔中緩慢充CO2氣體（6～8 L/min），維持胸內(nèi)壓6～8 mmHg，分別采集人工氣胸前5 min（T1）、人工氣胸后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、100 min（T6）和胸腔手術(shù)結(jié)束后15 min（T7）的心率（heart rate，HR）、BP、CVP、SpO2、PaW及PETCO2等指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，并記錄嚴(yán)重低氧需減少CO2壓力來(lái)維持氧分壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

60例患者均在單腔氣管插管全麻輔以CO2氣胸下完成胸腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，手術(shù)時(shí)間（330.28±37.10）min，CO2氣胸時(shí)間（127.83±29.18）min?；颊逧CG顯示在CO2氣胸過(guò)程中均未出現(xiàn)心律失?；蛐募∪毖?。2例因顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化而需停止CO2充氣，經(jīng)擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物的好轉(zhuǎn)。

2.2 臨床指標(biāo)

CO2氣胸后，T2～T6的HR、CVP、PaW、PETCO2和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）較T1時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2～T6時(shí)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、血?dú)鈖H值、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen of arterial blood，PaO2）較T1時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中PaO2雖然降低，但卻能維持患者機(jī)體的氧供；而SpO2在T3、T4時(shí)比T1時(shí)明顯降低（P＜0.05），T5、T6降低但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T7后除CVP仍高外，其余大多數(shù)指標(biāo)恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平。見(jiàn)表1～3。

表1 患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龊蜌獾缐旱谋容^ （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

表1 患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龊蜌獾缐旱谋容^ （n=60，±s）Table 1 Comparison of hemodynam ic indices,blood gas analysis and airway pressure at different time points （n=60，±s）

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP/mmHg 143.43±11.07 85.40±11.27 85.10±10.07 86.70±12.12 100.65±6.01 105.05±7.18 155.05±5.98 DBP/mmHg 77.51±10.89 50.10±10.32 43.40±9.89 42.95±7.01 50.05±7.13 55.15±6.41 84.15±7.31 HR/（次/min） 60.54±12.53 95.25±15.54 100.25±16.54 122.05±17.27 127.25±9.51 121.60±6.89 72.60±6.89 CVP/cmH2O 3.50±0.68 8.89±1.35 9.98±2.00 11.90±1.49 12.30±1.32 12.50±2.21 6.21±2.26 SpO2/% 98.26±0.78 99.25±0.78 93.25±0.86 93.55±1.03 94.80±3.46 94.89±3.11 98.40±1.81 PETCO2 /mmHg 31.65±2.01 38.15±5.71 48.15±5.71 49.45±5.08 57.90±6.59 59.05±5.49 35.05±5.38 PaCO2 /mmHg 35.25±2.41 42.15±4.90 53.15±4.35 55.45±3.12 60.60±5.39 61.45±4.32 39.05±4.20 PaW /cmH2O 10.05±3.39 36.95±6.39 39.60±3.66 39.92±6.17 40.03±3.70 39.03±2.16 9.84±1.43 pH 7.36±1.01 7.30±0.56 7.28±0.38 7.21±0.65 7.22±0.40 7.21±0.30 7.40±0.98 PaO2 /mmHg 350.35±43.50 300.32±51.23 235.78±65.23 200.29±36.54 189.65±29.87 180.21±23.51 355.12±35.12

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)值Table 2 Statistical values of hemodynam ic index

表3 血?dú)夥治龊拖嚓P(guān)氣道壓指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)值Table 3 Statistical values of blood gas analysis and correlative airway pressure indices

3 討論

3.1 胸腔鏡食管癌手術(shù)不同麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)

與開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后刀口痛輕等特點(diǎn)，胸腔鏡手術(shù)需精確的雙腔支氣管定位和具有OLV時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)操作連續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，手術(shù)成功的關(guān)鍵在OLV的管理[4]。現(xiàn)在雙腔支氣管插管是目前實(shí)施肺隔離的主要方法。而這種方法存在操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)用高、對(duì)位不良、氧合不佳和氣道損傷等缺點(diǎn)，尤其對(duì)于體重低和身高矮的患者，雙腔氣管導(dǎo)管大小和型號(hào)與患者不匹配致以上等缺點(diǎn)尤為明顯，更增加了其難度，使這類(lèi)患者不能享有到胸腔鏡技術(shù)。采用單腔氣管插管簡(jiǎn)便易行，但存在雙肺隔離的問(wèn)題。正壓通氣會(huì)限制術(shù)側(cè)肺萎陷而不能提供良好的手術(shù)野，需要肺良好地萎陷以提供最佳的手術(shù)視野。CO2人工氣胸法的原理是向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，控制其流速，形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)持續(xù)正壓，使肺萎陷，以達(dá)到術(shù)野的顯露。但CO2人工氣胸可以導(dǎo)致PaW升高、縱隔移位，人為造成肺機(jī)械性損傷，當(dāng)胸腔壓力達(dá)5 mmHg時(shí)可能引起嚴(yán)重的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)改變，類(lèi)似于張力性氣胸[5]，由于雙腔支氣管插管后行OLV時(shí)，患側(cè)肺萎陷，易發(fā)生縱隔擺動(dòng)和缺氧等，如果用CO2緩慢充氣6～8 L/min行人工氣胸，胸腔壓力增高快，極易發(fā)生縱隔擺動(dòng)和張力氣胸等不良情況，而限制在2 L/min時(shí)可減輕這種并發(fā)癥。因此，人為胸腔內(nèi)注入適量CO2后，可使肺萎陷，增加術(shù)者視野，提高手術(shù)的成功率[6]。

3.2 CO2氣胸對(duì)人體的影響

3.2.1 CO2本身對(duì)人體的影響①急性高碳酸血癥：由于外源性CO2經(jīng)胸膜吸收，內(nèi)源性CO2的不斷生成；外傷和手術(shù)操作造成的胸腔內(nèi)大小血管損傷，加速CO2吸收量；人工氣胸使胸內(nèi)壓增加，肺血管受壓，肺無(wú)效通氣量增加，使CO2的排出減少等造成CO2蓄積發(fā)生；②循環(huán)改變：CO2升高使兒茶酚胺、血管加壓素、腎素血管緊張素增加，血壓升高，外周血管阻力增加，血壓升高，外周血管阻力增加，使后負(fù)荷增加；③CO2氣栓：由于CO2在血中溶解性強(qiáng)，當(dāng)氣胸壓力過(guò)高、CO2吸收過(guò)多或同時(shí)伴有靜脈系統(tǒng)的損傷時(shí)，氣體直接進(jìn)入靜脈內(nèi)。

3.2.2 人工氣胸致胸內(nèi)壓增高對(duì)人體的影響①胸內(nèi)壓進(jìn)行性增加可促使上、下腔靜脈受壓，使前負(fù)荷阻力增加，回心血量減少；②胸內(nèi)壓進(jìn)行性增加超過(guò)一定的限度，會(huì)使氣管移位、縱隔移位，甚至縱隔氣腫，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重變化。

3.2.3 CO 2排除綜合征胸腔鏡手術(shù)結(jié)束后，術(shù)中PaCO2持續(xù)升高較長(zhǎng)時(shí)間，一旦CO2迅速排除，患者可出現(xiàn)末梢血管張力消失及擴(kuò)張，心排出量銳減，腦血管和心臟冠狀動(dòng)脈血管收縮。表現(xiàn)為血壓劇降、脈搏減弱及呼吸抑制等征象，稱(chēng)為CO2排除綜合征[7]。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心律失常、心跳及呼吸停止。因此，敏感患者應(yīng)緩慢排氣，注意監(jiān)測(cè)和處理。

3.3 本研究中CO2氣胸后的相關(guān)改變

3.3.1 呼吸發(fā)生較明顯改變PaO2在T2～T6時(shí)較T1時(shí)明顯降低（P＜0.05），但能維持患者機(jī)體的氧供，而SpO2在T3、T4時(shí)比T1時(shí)明顯降低（P＜0.05），T5、T6降低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，可能是由于純氧供應(yīng)，同時(shí)右肺并非完全萎陷，仍存在部分通氣及術(shù)中呼吸參數(shù)的調(diào)整。CO2氣胸后由于內(nèi)源和外源的原因，血?dú)夥治鲲@示pH降低而PETCO2、PaCO2升高，提示發(fā)生酸中毒和急性高碳酸血癥；PaW明顯升高，但均在可接受的允許性高碳酸血癥范圍，符合保護(hù)性肺通氣策略[8]。TRAN等[9]所報(bào)道的結(jié)果是PaCO2＞50 mmHg的比例為57%，這與本研究的結(jié)果比較接近。一般健康成人PaCO2比PETCO2高2～6 mmHg，麻醉期間機(jī)械通氣時(shí)PETCO2有可能相差10 mmHg以上。本研究監(jiān)測(cè)結(jié)果說(shuō)明在CO2人工氣胸期間，無(wú)創(chuàng)的PETCO2監(jiān)測(cè)基本能準(zhǔn)確反映PaCO2的變化，但仍要定期行動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)以及時(shí)糾正酸中毒和急性高碳酸血癥，保證患者安全。

3.3.2 循環(huán)發(fā)生明顯改變胸腔靜脈系統(tǒng)受壓，CVP高，而實(shí)際回心血量減少，故可能每博量減少，BP顯著降低，HR代償性增快，需在氣胸后用多巴胺維持，間斷給予間羥胺等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。據(jù)WOLFER等[10]報(bào)道，胸腔注入氣體，OLV時(shí)CVP增加，而動(dòng)脈壓和HR保持穩(wěn)定，CVP升高很可能是由于胸腔的人工正壓以及肺實(shí)質(zhì)萎陷后缺氧性肺血管收縮所致，本研究中HR升高與此報(bào)道結(jié)果不相同，可能由于急性高碳酸血癥所致。CO2氣胸后沒(méi)有發(fā)生明顯的心律失常，不僅依據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整微環(huán)境恰當(dāng)，同時(shí)由于心臟周?chē)褂秒娮破饔锌赡馨l(fā)生嚴(yán)重的心律紊亂，得益于術(shù)者輕柔和細(xì)心的操作。由于緩慢放CO2后，沒(méi)發(fā)生CO2排除綜合征，這也與單腔氣管插管肺通氣使機(jī)體呼吸指標(biāo)能維持良好狀態(tài)有密切聯(lián)系，致使大多數(shù)指標(biāo)較快恢復(fù)至基礎(chǔ)值水平。

綜上所述，低體重和身高矮小患者應(yīng)用單腔氣管插管全麻應(yīng)用于CO2氣胸下胸腔鏡食管癌根治術(shù)時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)基本穩(wěn)定，呼吸指標(biāo)和各生理指標(biāo)在可接受的范圍內(nèi)，為這類(lèi)患者享有胸腔鏡技術(shù)提供了一種可行的、相對(duì)安全的麻醉方法，但對(duì)麻醉中呼吸、循環(huán)管理要求高。

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