平衡調(diào)筋解痙推拿法配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢痙攣的臨床觀察

周宏杰 張 藝 趙 波

（余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚315400）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，指腦血管病變產(chǎn)生突發(fā)的、持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)的局限性或全腦功能障礙，是一種突然起病的血液循環(huán)障礙性疾病[1]。大多數(shù)腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過程中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的痙攣與攣縮，使患者留有不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此如何改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，特別是重獲自理能力是治療的首要目標(biāo)。筆者多年臨床研究發(fā)現(xiàn)采用平衡調(diào)筋解痙拮抗肌推拿手法配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療下肢痙攣引起的肌張力的協(xié)調(diào)模式異常是改善步行功能及平衡能力的重要治療方法，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年6月余姚市人民醫(yī)院針灸推拿科、康復(fù)科門診和病房腦卒中后下肢痙攣的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組45例。治療組男24例，女21例；平均年齡（54.8±10.7）歲；腦卒中后下肢痙攣病程（36.0±8.5）個(gè)月；其中左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱21例。對(duì)照組男25例，女20例；平均年齡（55.1±10.2）歲；腦卒中后下肢痙攣病程（38.5±9.5）個(gè)月；其中左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱19例。2組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]并經(jīng)CT或MRI確診；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清晰，可接受動(dòng)作性指令；（3）改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（MAS）評(píng)級(jí)，肌張力≥Ⅰ級(jí)，偏癱肢體痙攣較嚴(yán)重階段（Brunnstrom分級(jí)Ⅱ-Ⅴ期）；（4）年齡18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他原因引起的肌張力障礙者；（2）合并嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能障礙及有精神病史者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗(yàn)因故中斷改用其他治療方法者；（2）資料不完善，無法判斷其療效者；（3）不按照設(shè)計(jì)方案治療者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）治療過程中自行退出者；（2）治療結(jié)束后失訪者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，予物理療法（physical therapy，PT）、作業(yè)療法（occupational therapy，OT）相結(jié)合。其中PT多采用紅外線照射、微波治療等熱療法及功能性電刺激。OT按照從患肢的近心端到遠(yuǎn)心段關(guān)節(jié)的順序分別對(duì)髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再對(duì)坐位、轉(zhuǎn)移、站立及行走等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。上述手法每天1次，PT和OT各30min。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合平衡調(diào)筋解痙推拿法：①患者取俯臥位，醫(yī)生采用平推法、掌揉法于功能障礙側(cè)下肢的痙攣拮抗?。聪轮。?，以總體放松患肢。繼則以拿捏、滾法施于下肢屈肌至皮膚透熱為度。②重點(diǎn)按揉、彈撥闊筋膜張肌、縫匠肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、小腿三頭肌、脛骨前肌等下肢屈肌腱的起止點(diǎn)，以及腘窩處的肌腱，以酸脹為度，配合點(diǎn)按髀關(guān)、維道、居髎、委中、委陽穴。③醫(yī)者將患肢緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關(guān)節(jié)后，快速伸髖、伸膝和趾屈踝關(guān)節(jié)。④患者仰臥，保持膝部伸展位的狀態(tài)下練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展，由醫(yī)生輔助進(jìn)行。⑤醫(yī)生一手握住患足，保持足背屈、外翻，另一手控制膝部，讓患者練習(xí)屈膝運(yùn)動(dòng)，切忌粗暴用蠻力，以其能耐受為度，每次持續(xù)5min，反復(fù)5次。⑥抗阻力訓(xùn)練，嘗試在不引起髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，盡量繃緊肌肉再放松，如此反復(fù)進(jìn)行缺血再灌注的訓(xùn)練，以患者能耐受為度。⑦結(jié)束時(shí)施以輕拍及小幅度高頻率的顫法收尾。上述手法每天1次，每次30min。

根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短操作時(shí)間，2組均連續(xù)治療6周后評(píng)估臨床療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）治療前后根據(jù)改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（MAS）評(píng)估2組患者下肢肌張力等級(jí)及下肢伸肌痙攣情況；（2）治療前后根據(jù)簡(jiǎn)式Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的變化情況，評(píng)分項(xiàng)目共17項(xiàng)，積分與下肢功能恢復(fù)呈正比；（3）治療前后根據(jù)改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）評(píng)估患者日常生活中的活動(dòng)能力，指數(shù)與活動(dòng)能力呈正比[4]459。

3.2 痙攣療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)下降2級(jí)以上；有效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)下降1級(jí)以上；無效：改良Ashworth痙攣評(píng)級(jí)無改善[4]460。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組病例完成情況比較 2組病例完成率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.645＞0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組病例完成情況 例

3.4.2 2組患者肌張力分級(jí)情況比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)2組治療前肌張力分級(jí)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后肌張力分級(jí)情況較同組治療前明顯改善（P＜0.01），且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后肌張力分級(jí)情況比較 例

3.4.3 2組患者下肢痙攣療效比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組下肢痙攣療效比較 例（%）

3.4.4 2組患者FMA評(píng)分比較 見表4。

表4 治療組與對(duì)照組治療前后FMA評(píng)分比較（±s） 分

表4 治療組與對(duì)照組治療前后FMA評(píng)分比較（±s） 分

注： △與本組治療前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 42 12.38±3.08 24.5±3.96△*對(duì)照組 43 12.44±3.05 15.9±2.83△

3.4.5 2組患者BI評(píng)分比較 見表5。

表5 治療組與對(duì)照組治療前后BI評(píng)分比較（±s） 分

表5 治療組與對(duì)照組治療前后BI評(píng)分比較（±s） 分

注： △與本組治療前比較，P＜0.05；*與對(duì)照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 42 34.45±4.77 60.69±5.08△*對(duì)照組 43 35.32±4.20 42.09±4.46△

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中發(fā)病后由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失調(diào)，脊髓中樞興奮性增加，使偏癱下肢伸肌肌群亢進(jìn)而痙攣，拮抗肌群即屈肌肌群張力相對(duì)薄弱甚至缺損，屈伸肌力失衡[5-6]。臨床表現(xiàn)為下肢以伸肌張力增高為主的“伸肌模式”、肢體內(nèi)外側(cè)的肌張力失衡，故下肢伸肌痙攣和伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式等常被認(rèn)為是導(dǎo)致腦卒中患者步行能力低下的主要原因，是阻礙患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的主要障礙，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、生存質(zhì)量和預(yù)后療效。目前下肢肌肉痙攣并沒有完全使之痊愈的治療方法，臨床多選用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為首要治療方案，而多種治療手段聯(lián)合是今后該病康復(fù)治療的趨勢(shì)。

平衡調(diào)筋解痙推拿可根據(jù)疾病不同階段對(duì)患者進(jìn)行治療重點(diǎn)的調(diào)整。在初期（約2周）錐體束休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)、肌肉痙攣等運(yùn)動(dòng)控制能力下降（或稱為運(yùn)動(dòng)技巧的缺乏）的表現(xiàn)，可采用伸肌抑制手法，能加強(qiáng)屈肌肌力、拮抗下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)主動(dòng)肌和拮抗肌間張力平衡。當(dāng)2周后協(xié)同運(yùn)動(dòng)逐步增強(qiáng)并達(dá)到高峰時(shí)，分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)同步下降，肢體運(yùn)動(dòng)功能主要存在著不平衡的狀態(tài)，表現(xiàn)為上肢以屈肌痙攣為主的“屈肌模式”、下肢以伸肌痙攣為主的“伸肌模式”，可在拮抗肌群采用相對(duì)較重手法以加大肌肉收縮力，而痙攣的伸肌群配合輕緩手法減輕牽張反射而改善肌力和活動(dòng)精確性，協(xié)調(diào)屈伸肌平衡，有效改善肌痙攣[7]。

本研究結(jié)果表明平衡調(diào)筋解痙推拿法配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后下肢痙攣能有效改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及自主能力，與單一康復(fù)手段比較更利于促進(jìn)患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)的逐漸恢復(fù)及緩解痙攣狀態(tài)。推拿手法與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合即整體與局部治療相結(jié)合，發(fā)揮彌補(bǔ)與促進(jìn)作用。該方案貫穿了中醫(yī)“陰平陽秘”和“陰陽協(xié)調(diào)”的思想，即促進(jìn)肌群間的平衡和協(xié)調(diào)，改善肌肉耐力和活動(dòng)的精確性，增加患肢的穩(wěn)定性和對(duì)稱性，讓不平衡的患肢肌群重新達(dá)到平衡狀態(tài)，并不一定是消除疾病，而是通過手法改善疾病所帶來的癥狀。臨床治療中不僅要把注意力集中于手法本身，還要加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者機(jī)體病理變化及運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)規(guī)律與推拿手法作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)，借助現(xiàn)代康復(fù)理論及采用國(guó)際公認(rèn)的可信度較高的評(píng)價(jià)量表對(duì)推拿治療腦卒中進(jìn)行深入研究。

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