胸腺非典型類癌合并庫欣綜合征1例

馬藝 許順

患者男，33歲。因無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、周身乏力1個半月余為主訴，于2016年3月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。體檢示患者存在向心型肥胖、滿月臉、水牛背，軀干可見散在紅色斑丘疹，同時患者有高血壓史。實驗室檢查示患者有低鉀血癥、糖耐量減低、高泌乳素血癥、血脂異常癥。進(jìn)一步檢查示患者皮質(zhì)醇節(jié)律異常：8點：1750nmol/L，15點：1750nmol/L，24點：1 750 nmol/L。促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）晝夜節(jié)律異常：8點：210 pg/mL，15點：241 pg/mL，24點：272.2 pg/mL，小劑量地塞米松抑制試驗結(jié)果為不能抑制。上述結(jié)果提示患者存在ACTH依賴性庫欣綜合征，其最常見病因為垂體異常。垂體MRI示：垂體內(nèi)異常信號，Rathke囊腫。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮ACTH垂體腺瘤可能性較大。為明確診斷，患者行大劑量地塞米松抑制試驗，結(jié)果為不可抑制，提示患者的庫欣綜合征病因并非為垂體源性，而為腎上腺源性或異位ACTH分泌綜合征。腹部超聲及肺部CT提示患者存在腎囊腫、前縱隔占位性病變，肝膽脾胰及胃腸道未見異常，故考慮患者為異位ACTH分泌綜合征且極有可能由前縱隔病變引起?？v隔增強CT（圖1）示：前上縱隔見不規(guī)則致密影，向一側(cè)肺野突出，邊緣銳利，大小約為2.1 cm×2.9 cm，CT值為41.27 Hu，增強掃描病灶較均勻強化，CT值約為63.21 Hu。2016年3月在全麻下對患者行經(jīng)右胸胸腔鏡下縱隔腫物切除、周圍脂肪組織廓清、右肺上葉前段局部切除術(shù)。腫瘤源自胸腺右葉，直徑為2.5 cm×1.5 cm，似向右肺上葉前段侵襲，形狀不規(guī)則，表面血管豐富，剖面呈魚肉樣。術(shù)后病理示：非典型類癌伴肺組織纖維增生，鏡下見異形細(xì)胞呈索狀片狀浸潤性生長，核深染，胞質(zhì)少，異型性可見。免疫組織化學(xué)示（圖2）：ACTH弱（+），Ki-67 10%（+），Cga、Syn、TTF-1、CD5、CD56及CD117為陽性。上述結(jié)果證實腫瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤并異位分泌ACTH。術(shù)后患者的K+、皮質(zhì)醇、ACTH、血壓及血糖等逐漸恢復(fù)正常?；颊咝g(shù)后接受放療，隨訪無腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的征象。

圖1 縱隔增強CT

圖2 免疫組織化學(xué)（IHC×200）

小結(jié) 類癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，最常見于胃腸道（約占病例總數(shù)的90%），其次常見于呼吸道，但很少發(fā)生于胸腺、膽道及卵巢。僅約2%的類癌起源于胸腺［1］，胸腺非典型類癌（thymus atypical carcinoid，TAC）通常表現(xiàn)為前縱隔腫物，可伴庫欣綜合征。病理學(xué)診斷為確診TAC的金標(biāo)準(zhǔn)。TAC具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)，如實性細(xì)胞巢、點彩狀、玫瑰樣腺體及中心壞死的球形細(xì)胞，有時還可見鈣化灶。世界衛(wèi)生組織（WHO）胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類（第4版）將TAC定義為：＜2個分裂象/2 mm2，伴有壞死；或2～10個分裂象/2 mm2，伴有或不伴有壞死［2］。免疫組織化學(xué)示TAC中神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如Cga、Syn、NSE為陽性。此外，ACTH、CD56、Ki-67和TTF-1也為陽性。

腫瘤分期、復(fù)發(fā)和分裂象計數(shù)是獨立的預(yù)后影響因素［1］。有研究報道，伴有異位ACTH分泌綜合征的TAC患者5年生存率約為20%。TAC基本的治療方案為手術(shù)R0切除，術(shù)后放療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，化療的臨床療效亟需進(jìn)一步研究［1-2］。同時，應(yīng)開展更多研究來明確TAC的生物學(xué)特點，從而加強對TAC患者的綜合治療。

[1]Filosso PL,Yao X,Ahmad U,et al.Outcome of primary neuroendocrine tumors of the thymus:a joint analysis of the International Thymic Malignancy Interest Group and the European Society of Thoracic Surgeonsdatabases[J].JThoracCardiovascSurg,2015,149(1):103-109.

[2]Alexander M,Chan JK,Coindre JK,et al.The 2015 world health organization classification of tumors of the thymus continuity and changes[J].J Thorac Oncol,2015,10(10):1390-1391.