范則楊，樊 帆，關(guān)海濤，楊 敏，宋 莉，佟小強(qiáng)，鄒英華*

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，2.心血管內(nèi)科，北京 100034)

Fleischner學(xué)會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)處理指南是Fleischner學(xué)會(huì)國(guó)際多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于研究進(jìn)展，針對(duì)CT偶然發(fā)現(xiàn)的肺部實(shí)性、非實(shí)性結(jié)節(jié)處理建議的白皮書(shū)。自2005年發(fā)布、2013年更新后，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1-3]。2017年Fleischner學(xué)會(huì)再次發(fā)布了基于最新研究的指南(簡(jiǎn)稱新版指南)，并單獨(dú)發(fā)布了肺結(jié)節(jié)測(cè)量建議指南(簡(jiǎn)稱測(cè)量建議)，為肺結(jié)節(jié)測(cè)量建議提供了指導(dǎo)[4]。國(guó)內(nèi)影像及胸外科專家曾對(duì)該指南舊版本進(jìn)行解讀[5]，但目前仍缺乏該指南在國(guó)內(nèi)應(yīng)用、普及情況的調(diào)查研究。本文旨在對(duì)新版指南和結(jié)節(jié)測(cè)量建議做簡(jiǎn)要解讀，并調(diào)查肺結(jié)節(jié)相關(guān)多學(xué)科醫(yī)師對(duì)Fleischner學(xué)會(huì)新版指南的熟悉度及醫(yī)師測(cè)量、處理肺結(jié)節(jié)與新版指南的一致性。

1 新版指南簡(jiǎn)介

1.1 對(duì)使用人群的聲明 Fleischner學(xué)會(huì)將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule, SN)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)(subsolid nodule, SSN)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)一步分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)(partial-solid nodule, PSN)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)。新版指南再次強(qiáng)調(diào)適用于35歲及以上的CT偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人群，不適用于已知腫瘤有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)或免疫抑制有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.2 修改危險(xiǎn)因素分類 新版指南的建議與患者危險(xiǎn)類型密切相關(guān)。新版指南更新了危險(xiǎn)因素分類，在考慮患者基礎(chǔ)特征及病史(年齡、吸煙史、性別、種族、家族史及致癌物暴露史)的基礎(chǔ)上，新納入結(jié)節(jié)特征及肺部疾病背景(肺氣腫及肺纖維化)作為危險(xiǎn)要素。

1.3 規(guī)范胸部CT掃描及讀片質(zhì)量 新版指南強(qiáng)調(diào)成人胸部CT應(yīng)重建為連續(xù)薄層(≤1.5 mm、1.0 mm更佳)以精確描述和測(cè)量病灶，推薦常規(guī)進(jìn)行多平面(軸位、冠狀位及矢狀位)重建(推薦1A)。新版指南推薦隨訪過(guò)程中應(yīng)使用低劑量掃描和后處理技術(shù)；并應(yīng)對(duì)最早的胸部檢查及最近一次胸部CT進(jìn)行對(duì)照，明確掃描方案，盡量使用薄層進(jìn)行觀察和對(duì)比。

1.4 新版指南的核心內(nèi)容 新版指南核心內(nèi)容及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians， ACCP)建議證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1。

2 Fleischner學(xué)會(huì)肺結(jié)節(jié)測(cè)量建議簡(jiǎn)介

Fleischner學(xué)會(huì)于2017年單獨(dú)發(fā)布了肺結(jié)節(jié)大小測(cè)量的建議，測(cè)量建議明確了結(jié)節(jié)測(cè)量基本原則：對(duì)于SN和GGN，在軸位、冠狀位及矢狀位選擇結(jié)節(jié)最大層面，根據(jù)結(jié)節(jié)大小，取長(zhǎng)軸和短軸平均值(<10 mm)或分別記錄長(zhǎng)軸和短軸(≥10 mm)；對(duì)于PSN，分別測(cè)量實(shí)性成分和非實(shí)性成分的徑線[4]。Fleischner學(xué)會(huì)SN/GGN及PSN測(cè)量方法簡(jiǎn)介見(jiàn)表2、圖1。

表1 2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)處理建議

注：上述建議不適用于肺癌篩查、免疫抑制患者及已存在原發(fā)腫瘤患者；結(jié)節(jié)應(yīng)測(cè)量長(zhǎng)軸和短軸，取整毫米；危險(xiǎn)因素應(yīng)綜合考慮(見(jiàn)1.2危險(xiǎn)因素分類)

表2 Fleischner學(xué)會(huì)肺結(jié)節(jié)CT測(cè)量方法

圖1 Fleischner學(xué)會(huì)肺結(jié)節(jié)CT測(cè)量方法示意圖 A.SN、GGN； B.PSN

3 新版指南和測(cè)量建議在國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況

3.1 調(diào)查方法 在“醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入”微信公眾頻道發(fā)送肺結(jié)節(jié)電子問(wèn)卷。問(wèn)卷包含5個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)場(chǎng)景CT圖像，調(diào)查醫(yī)師針對(duì)5個(gè)場(chǎng)景的處理建議(選項(xiàng)包括無(wú)需隨訪、短期隨訪、中期隨訪、長(zhǎng)期隨訪、穿刺活檢或手術(shù))、醫(yī)師對(duì)新版指南的熟悉程度、5個(gè)案例的處理建議與新版指南一致性、不同身份醫(yī)師肺結(jié)節(jié)處理的異同及實(shí)性結(jié)節(jié)的測(cè)量方法。

3.2 調(diào)查結(jié)果 2017年9月12日—2017年9月20日共回收問(wèn)卷78份，有效問(wèn)卷73份，調(diào)查對(duì)象來(lái)自影像專業(yè)(41名)、呼吸專業(yè)(13名)及其他專業(yè)(19名，包括腫瘤、介入、胸外科等)。其中30.14%(22/73)醫(yī)師接受過(guò)肺結(jié)節(jié)診斷培訓(xùn)，另有47.95%(35/73)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中有肺結(jié)節(jié)診斷專業(yè)醫(yī)師。45.21%(33/73)醫(yī)師處理肺結(jié)節(jié)時(shí)以新版指南推薦為主，54.79%(40/73)醫(yī)師以臨床經(jīng)驗(yàn)為主。17.81%(13/73)醫(yī)師從業(yè)年資小于3年，9.59%(7/73)醫(yī)師從業(yè)年資3～5年，72.60%(53/73)醫(yī)師從業(yè)年資大于5年。

接受過(guò)肺結(jié)節(jié)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)新版指南熟悉程度較未接受培訓(xùn)的醫(yī)師高(90.41% vs 68.49%，P=0.02)，但不同年資醫(yī)師對(duì)新版指南的熟悉程度無(wú)差異(P=0.41)。5個(gè)案例處理與新版指南的相符程度分別為42.47%、13.70%、45.21%、36.99%及53.42%，且給出的處理建議較指南保守(建議隨訪間隔長(zhǎng)于指南)或激進(jìn)(建議隨訪間隔短于指南)。不同專業(yè)醫(yī)師針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理建議無(wú)明顯差異(P=0.36)，影像專業(yè)與非影像專業(yè)醫(yī)師、較低年資(從業(yè)<3年)與較高年資醫(yī)師(從業(yè)>5年)、對(duì)指南熟悉程度不同的醫(yī)師肺結(jié)節(jié)處理建議與新版指南的一致程度無(wú)明顯差異。受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師與新版指南一致程度高于未受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師(P=0.03)。

75.34%(55/73)的醫(yī)師知曉新版指南，且45.21%(33/73)的醫(yī)師認(rèn)為臨床實(shí)踐應(yīng)遵循指南。90.41%(66/73)的調(diào)查對(duì)象表示愿意進(jìn)一步學(xué)習(xí)新版指南，但部分醫(yī)師表示臨床實(shí)踐中隨時(shí)查閱新版指南較為困難，且該指南較為復(fù)雜、難以記憶，阻礙了在臨床工作中使用，希望通過(guò)輔助工具、指南解讀、專家講座、教科書(shū)等途徑進(jìn)一步學(xué)習(xí)以快速獲得新版指南內(nèi)容。

4 調(diào)查結(jié)果的分析

新版指南的初衷是減少患者不必要檢查，為醫(yī)師提供更靈活的決策方案。新版指南提高了需要隨訪結(jié)節(jié)的最小徑線，將實(shí)性、非實(shí)性結(jié)節(jié)處理建議整合為一體，將隨訪間隔定為時(shí)間范圍，有利于影像及臨床醫(yī)師快速掌握，并更加符合臨床實(shí)際。Fleischner學(xué)會(huì)首次發(fā)布的肺結(jié)節(jié)測(cè)量建議針對(duì)肺結(jié)節(jié)測(cè)量作出規(guī)范，可增加結(jié)節(jié)測(cè)量的一致性，減少測(cè)量誤差。該指南自首次發(fā)布以來(lái)已超過(guò)10年，Eisenberg等[6]對(duì)美國(guó)放射學(xué)會(huì)834名成員進(jìn)行Fleischner指南應(yīng)用情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然80%的醫(yī)師知曉指南，且50%的醫(yī)師認(rèn)為臨床實(shí)踐應(yīng)按照指南標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐中遵循指南情況不理想；這可能與舊版指南處理建議較為嚴(yán)格，與實(shí)踐差距較大有關(guān)[7]。本次調(diào)查中75.34%的醫(yī)師知曉新版指南，且45.21%的醫(yī)師認(rèn)為臨床實(shí)踐應(yīng)遵循新版指南，但僅13.70%～53.42%的處理建議與新版指南一致，與國(guó)外情況相似；差異的原因可能與醫(yī)師對(duì)新版指南記憶不準(zhǔn)確或臨床讀片情況差距較大有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)師(95.89%)傾向提出較新版指南更短的復(fù)查建議，可能原因是醫(yī)師擔(dān)心病變快速進(jìn)展、希望短期獲得更多病變信息、擔(dān)心漏診及相關(guān)法律顧慮等[8]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)影像專業(yè)與非影像專業(yè)醫(yī)師肺結(jié)節(jié)處理建議無(wú)差異，提示非影像專業(yè)醫(yī)師也可勝任肺結(jié)節(jié)評(píng)估工作。雖然國(guó)外研究[6]發(fā)現(xiàn)低年資醫(yī)師傾向于以新版指南作為決策依據(jù)，但本調(diào)查顯示不同年資醫(yī)師肺結(jié)節(jié)處理依據(jù)未出現(xiàn)明顯不同；且接受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)新版指南熟悉程度更高，處理建議與新版指南更加一致。醫(yī)師表示希望通過(guò)多種途徑獲得新版指南以輔助臨床實(shí)踐，提示培訓(xùn)對(duì)于提高醫(yī)療水平較為重要，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)教學(xué)和交流及新版指南推廣工作。

本次調(diào)查的局限性：①調(diào)查對(duì)象為關(guān)注“醫(yī)學(xué)界”微信公眾賬號(hào)的醫(yī)師，樣本量較小，可能存在選擇偏倚，未來(lái)需擴(kuò)大樣本及調(diào)查渠道以獲得更全面數(shù)據(jù)；②調(diào)查的5個(gè)案例均來(lái)自指南，且為單幅軸位圖像，醫(yī)師無(wú)法獲得全面病變信息，與臨床實(shí)踐可能有較大差別，從而影響醫(yī)師判斷，未來(lái)需擴(kuò)大案例來(lái)源及模擬臨床閱片場(chǎng)景。

總之，新版指南不僅整合最新科學(xué)研究進(jìn)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)際權(quán)威多學(xué)科團(tuán)隊(duì)觀點(diǎn)，同時(shí)優(yōu)化指南思路，使得影像醫(yī)師更容易理解掌握，有利于臨床實(shí)踐。該指南不僅更新了處理建議，補(bǔ)充了附加注意事項(xiàng)，還對(duì)危險(xiǎn)因素、質(zhì)量控制有較深入探討。隨后該學(xué)會(huì)發(fā)布的結(jié)節(jié)測(cè)量建議緊密結(jié)合實(shí)際，為臨床肺結(jié)節(jié)測(cè)量提供了良好指導(dǎo)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)師對(duì)該指南較為熟悉，并愿意學(xué)習(xí)該指南，但臨床實(shí)踐中與指南建議可能仍有差別。未來(lái)應(yīng)更大范圍調(diào)查Fleischner指南及測(cè)量建議在國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況，并進(jìn)一步培訓(xùn)推廣，幫助醫(yī)師快速獲取指南內(nèi)容。

(致謝：感謝“醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道”提供問(wèn)卷調(diào)查支持。)

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《CT/MR/DSA/乳腺技師業(yè)務(wù)能力考評(píng)核心考點(diǎn)與精選習(xí)題》出版發(fā)行

由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院王駿主編的《CT/MR/DSA/乳腺技師業(yè)務(wù)能力考評(píng)核心考點(diǎn)與精選習(xí)題》一書(shū)出版發(fā)行。本書(shū)針對(duì)全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員(CT/MR/DSA/乳腺技師)業(yè)務(wù)能力考評(píng)專門(mén)編寫(xiě)了核心考點(diǎn)，旨在通過(guò)關(guān)鍵性的理論和知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，在極短的時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)用設(shè)備的重點(diǎn)內(nèi)容。再通過(guò)精選的習(xí)題，鞏固和查找使用人員對(duì)本專業(yè)知識(shí)的掌握程度和薄弱環(huán)節(jié)。該書(shū)不僅僅是全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員(CT/MR/DSA/乳腺技師)業(yè)務(wù)能力考評(píng)的專用書(shū)，同時(shí)也是職稱考試、入院前準(zhǔn)入制考試、三基考試及在校學(xué)生考試的必備考試類用書(shū)。

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