耿 磊，孫 毅，孫志先，汪秀玲，徐 凱

(1.連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 徐州 221002)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system 1ymphoma, PCNSL)是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的3%～5%[1]，近年發(fā)病率明顯增加[2]。位于顱底區(qū)或距皮質(zhì)深度超過25 mm的病灶定義為腦深部病灶?；熓侵委熌X深部PCNSL的主要方法，可顯著提高患者生存率，甚至部分病灶可完全消失[3]。腦深部高級(jí)別膠質(zhì)瘤(high grade glioma, HGG)的治療方法以手術(shù)為主。PCNSL與HGG單發(fā)病灶的臨床表現(xiàn)無明顯差異，細(xì)針穿刺活檢確診率不足30%[4]。術(shù)前采用無創(chuàng)方式鑒別診斷PCNSL與HGG對(duì)選擇臨床治療方式，尤其減少不必要的開顱率至關(guān)重要[5]。本研究旨在探討MRI鑒別診斷PCNSL與HGG的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2017年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)臨床及病理確診的腦深部PCNSL患者28例(PCNSL組)，其中男18例，女10例，年齡15～73歲，平均(58.9±10.3)歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、視物模糊、言語不清、肢體無力及精神行為異常等?；颊呔鶡o器官移植史、免疫功能缺陷病史，并經(jīng)影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。另選擇同期經(jīng)本院確診的腦深部HGG患者(WHO分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí))30例(HGG組)，其中男18例，女12例，年齡16～72歲，平均(49.9±11.3)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Signal 3.0T MR掃描儀。患者均接受MR平掃+增強(qiáng)及DWI。掃描序列包括SE T1W(TR 200 ms，TE 15 ms)、T2W(TR 4 300 ms，TE 120 ms)、FLAIR(TR 8 000 ms，TE 150 ms)及SE-EPI DWI(TR 4 00 ms，TE 100 ms)，層厚6 mm，間隔1.5 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.20 mmol/kg體質(zhì)量，觀察腫瘤部位、形態(tài)、有無囊變壞死或出血，占位程度，瘤周水腫程度，強(qiáng)化方式，增強(qiáng)形態(tài)。腫瘤占位和瘤周水腫程度參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)分為無或輕度、中度、重度。在腫瘤強(qiáng)化明顯的實(shí)質(zhì)區(qū)勾畫30～40 mm2的ROI，并測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)值3次，取平均值；同時(shí)選取對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)相同面積ROI作為對(duì)照，測(cè)量ADC值3次，取平均值；最后獲得相對(duì)ADC(relative ADC, rADC)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以x±s表示，采用χ2檢驗(yàn)比較2組患者M(jìn)R征象的差異；采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者的ADC及rADC值的差異；采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較2組患者腫瘤與對(duì)照側(cè)腦白質(zhì)ADC值的差異。繪制ROC曲線，分析ADC、rADC值鑒別診斷PCNSL與HGG的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) PCNSL:病灶均為單發(fā)，位于幕上深部腦組織22例、腦干腦橋區(qū)1例、深部小腦半球3例、鞍區(qū)1例、3腦室1例。病灶長徑1.1～5.5 cm。MR平掃示腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，6例有囊變、壞死、出血。23例病灶鄰近或累及中線結(jié)構(gòu)或腦室。腫瘤占位程度：輕度20例、中度7例、重度1例。瘤周水腫程度：輕度18例，中度5例，重度5例。增強(qiáng)示26例病灶呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化，其中“缺口征”和/或“尖角征”樣強(qiáng)化13例(圖1A)，類圓形強(qiáng)化13例；2例呈環(huán)形強(qiáng)化。

HGG:病灶均為單發(fā)，位于幕上深部腦組織28例、橋腦小腦角2例。平掃示腫瘤實(shí)性部分呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，28例合并囊變壞死或出血。腫瘤占位程度：輕度18例、中度10例、重度2例。瘤周水腫程度：輕度11例、中度12例、重度7例。增強(qiáng)示20例呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化(圖2A)，8例呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，2例呈“尖角征”樣強(qiáng)化。

腦深部PCNSL與HGG在囊變、壞死、出血發(fā)生率(χ2=27.977，P<0.001)及增強(qiáng)形態(tài)上(χ2=27.242，P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在腫瘤占位程度(χ2=0.908，P=0.635)和瘤周水腫程度(χ2=4.842，P=0.089)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 DWI表現(xiàn) 28例PCNSL中，24例腫瘤實(shí)質(zhì)呈高或稍高信號(hào)(圖1B)，ADC偽彩圖呈低或稍低信號(hào)(圖1C)；4例腫瘤實(shí)質(zhì)呈等信號(hào)，ADC偽彩圖呈等信號(hào)。30例HGG中，13例腫瘤實(shí)性呈高或稍高信號(hào)(圖2B)，ADC偽彩圖呈高或稍高信號(hào)(圖2C)；13例呈腫瘤實(shí)質(zhì)等信號(hào)，ADC偽彩圖呈等信號(hào)；4例腫瘤實(shí)質(zhì)呈低信號(hào)，ADC圖呈等或稍高信號(hào)。PCNSL與HGG患者的DWI信號(hào)強(qiáng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.813，P=0.001)。PCNSL與HGG組病灶A(yù)DC值、rADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對(duì)側(cè)腦白質(zhì)ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。PCNSL組病灶A(yù)DC值顯著低于對(duì)側(cè)腦白質(zhì)(t=-6.108，P<0.001)、HGG組病灶實(shí)質(zhì)ADC值明顯高于對(duì)側(cè)腦白質(zhì)(t=5.747，P<0.001)。以ADC=0.86×10-3mm2/s為界值，其鑒別診斷PCNSL與HGG的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為92.9%、80.0%和86.2%，曲線下面積為0.946(P<0.001)；以rADC=1.02為界值，其鑒別診斷PCNSL與HGG的敏感度92.9%，特異度86.7%，準(zhǔn)確率89.7%，曲線下面積為0.957(P<0.001；表2，圖3)。

表1 兩組病灶A(yù)DC值、對(duì)側(cè)ADC值及rADC值比較(±s)

表1 兩組病灶A(yù)DC值、對(duì)側(cè)ADC值及rADC值比較(±s)

組別病灶A(yù)DC值(×10-3mm2/s)對(duì)側(cè)腦白質(zhì)ADC值(×10-3mm2/s)rADC值PCNSL組(n=28)0．73±0．110．84±0．020．86±0．12HGG組(n=30)1．03±0．190．83±0．031．23±0．22t值-7．6450．892-8．043P值<0．0010．376<0．001

表2 ADC、rADC值鑒別診斷PCNSL與HGG的效能

圖1 患者男，42歲，胼胝體PCNSL A.增強(qiáng)T1WI示病灶呈明顯欠均勻強(qiáng)化，侵及鄰近室管膜，見“尖角征”樣改變(箭)； B.DWI示病灶呈基本均勻高信號(hào)； C.ADC偽彩圖示病灶為低信號(hào)，ADC值為0.66×10-3 mm2/s、rADC值為0.78； D.病理圖示腫瘤細(xì)胞密集，核漿比高，呈彌漫浸潤性生長，在血管壁周圍間隙聚集，形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)(HE，×200) 圖2 患者女，47歲，右側(cè)丘腦HGG A.增強(qiáng)T1WI示病灶呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，邊界不清； B.DWI示病灶呈不均高信號(hào)； C.ADC偽彩圖示病灶呈等高信號(hào)，ADC值為1.03×10-3 mm2/s、rADC值為1.21 圖3 ADC值、rADC值鑒別診斷PCNSL與HGG的ROC曲線

2.3 病理表現(xiàn) 根據(jù)2008年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，PCNSL組中，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤27例，NK/T淋巴細(xì)胞瘤1例；鏡下示腫瘤細(xì)胞密集，呈彌漫浸潤性生長，在血管壁周圍間隙聚集，形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)(圖1D)。HGG組中，WHO分級(jí)為Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)18例。

3 討論

PCNSL可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，好發(fā)于鄰近中線結(jié)構(gòu)的深部腦實(shí)質(zhì),以血管周圍間隙為中心向外浸潤性生長，故腫瘤多靠近或累及中線結(jié)構(gòu)和/或腦室。PCNSL囊變、壞死、出血少見，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，典型者可出現(xiàn)“缺口征”、“尖角征”等征象，可能與PCNSL乏血供、腫瘤破壞血腦屏障使對(duì)比劑外溢所致的均勻強(qiáng)化方式、腫瘤生長速度不均衡及腫瘤生長過程中受血管阻擋等有關(guān)[5,7]。

本組PCNSL患者中，6例出現(xiàn)囊變壞死，2例呈環(huán)形強(qiáng)化，提示PCNSL可能存在富血供以及伴發(fā)的囊變壞死等與HGG表現(xiàn)相似，此時(shí)鑒別診斷較困難。DWI是無創(chuàng)性檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方法，可彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足。因PCNSL腫瘤細(xì)胞多而密實(shí)，其細(xì)胞外間隙相對(duì)較少，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分子黏滯度高，腫瘤組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限，故腫瘤實(shí)質(zhì)DWI多呈高信號(hào)，ADC值降低[8]。本組PCNSL在DWI上表現(xiàn)為高或稍高信號(hào)，而HGG信號(hào)變化相對(duì)繁多。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)部分HGG(13/30)患者表現(xiàn)為ADC值升高但DWI呈高信號(hào)的矛盾現(xiàn)象，Guo等[9]認(rèn)為這并非是組織真實(shí)的彌散受限，而是由T2穿透效應(yīng)導(dǎo)致；ADC值可消除T2穿透效應(yīng)、各向異性以及彌散敏感梯度等影響，反映腫瘤組織真實(shí)的彌散情況[8]。近年研究[10-14]認(rèn)為PCNSL的ADC值為(0.57±0.14)×10-3mm2/s～(1.01±0.16)×10-3mm2/s，HGG的ADC值為(0.91±0.16)×10-3mm2/s～(1.37±0.54)×10-3mm2/s，DWI表現(xiàn)及ADC值對(duì)PCNSL的診斷具有重要意義。本研究PCNSL組中病灶A(yù)DC及rADC值分別為(0.73±0.11)×10-3mm2/s和0.86±0.12，均低于HGG組[(1.03±0.19)×10-3mm2/s、1.23±0.22]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，提示PCNSL的腫瘤彌散受限程度高于HGG。以ADC值=0.86×10-3mm2/s和rADC=1.02為界值時(shí)鑒別診斷PCNSL與HGG的價(jià)值較高，與Ahn等[15]報(bào)道類似。Choi等[12]指出單獨(dú)使用ADC鑒別診斷PCNSL與HGG的效能相對(duì)較低(AUC=0.744)，而ADC值聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可顯著提高診斷效能(AUC=0.886)。本研究引入rADC值，消除微循環(huán)灌注、脈搏搏動(dòng)、白質(zhì)纖維彌散各項(xiàng)異性等因素對(duì)ADC值的影響，可改善系統(tǒng)誤差，增加個(gè)體間的可比性，更有利于測(cè)量指標(biāo)的量化。

此外，本研究PCNSL和HGG的ADC值、rADC值與既往研究[10-14]存在一定差異，筆者分析原因?yàn)椋孩傺芯恐黧w不一致，本研究僅局限于腦深部單發(fā)PCNSL與HGG；②腫瘤異質(zhì)性產(chǎn)生測(cè)量結(jié)果的不一致；③ROI的面積和數(shù)量不同。本研究的局限性為研究樣本量有限，存在抽樣誤差。

總之，MRI可為PCNSL與HGG的診斷與鑒別提供豐富的參考信息，為臨床制定治療方案及評(píng)估預(yù)后提供可靠的依據(jù)。

[1] Gallop-Evans E. Primary central nervous system lymphoma. Clin Oncol, 2012,24(5):329-338.

[2] Novakovic BJ. Treatment outcomes and survival in patients with primary central nervous system lymphomas treated between 1995 and 2010—a single centre report. Radiol Oncol, 2012,46(4):346-353.

[3] Hoang-Xuan K, Bessell E, Bromberg J, et al. Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients: Guidelines from the European Association for Neuro-Oncology. Lancet Oncol, 2015,16(7):e322-e332.

[4] 李秀梅，曹代榮，李銀官，等．顱腦原發(fā)性惡性淋巴瘤的CT和MRI征象分析．中國CT和MRI雜志，2008，6(1)：59-63．

[5] 陳其鉆,王守森,劉崢，等．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的影像學(xué)研究．中華神經(jīng)外科雜志，2017，33(2)：173-177．

[6] 王瑩,張波,駱繼業(yè),等.原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常規(guī)及功能磁共振成像特點(diǎn).中國介入影像與治療學(xué),2017,14(10):618-622.

[7] Malikova H, Koubska E, Weichet J, et al. Can morphological MRI differentiate between primary central nervous system lymphoma and glioblastoma. Cancer Imaging, 2016,16(1):40.

[8] Koubska E, Weichet J, Malikova H, et al. Central nervous system lymphoma: A morphological MRI study. Neuro Endocrinol Lett, 2016,37(4):318-324.

[9] Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, et al. Lymphomas and high-grade astrocytomas: Comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology, 2002,224(1):177-183.

[10] 馬新星，陳銦銦，王中領(lǐng)，等．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與膠質(zhì)瘤的DWI對(duì)比研究．放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(5)：493-497．

[11] 耿磊，汪秀玲，徐凱．原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI表現(xiàn)及ADC值、rADC值與Ki-67、bcl-2表達(dá)的相關(guān)性研究．臨床放射學(xué)雜志，2016，35(12)：1790-1795．

[12] Choi YS, Lee HJ, Ahn SS, et al. Primary central nervous system lymphoma and atypical glioblastoma:Differentiation using the initial area under the curve derived from dynamic contrast-enhanced MR and the apparent diffusion coefficient. Eur Radiol, 2017,27(4):1344-1351.

[13] Gadda D, Mazzoni LN, Pasquini L, et al. Relationship between apparent diffusion coefficients and MR spectroscopy findings in high-grade gliomas. J Neuroimaging, 2017,27(1):128-134.

[14] 王玉亮，趙靜，李欣蓓，等．?dāng)U散峰度成像在膠質(zhì)瘤分級(jí)和預(yù)測(cè)細(xì)胞增殖中的診斷效能．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33(2)：177-182．

[15] Ahn SJ, Shin HJ, Chang JH, et al. Differentiation between primary cerebral lymphoma and glioblastoma using the apparent diffusion coefficient: Comparison of three different ROI methods. PLoS One, 2014,9(11):e112948.